文/本刊記者 徐書賢

家庭醫(yī)生簽約制之“上海模式”

文/本刊記者 徐書賢

家庭醫(yī)生簽約的關鍵詞不是“限制”，而是“便捷”，推行簽約的方式不是“強制”，而是“自愿”，吸引老百姓的不是“空口號”，而是“獲得感”。

4月13日，全國家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)場推進會在上海召開，國務院醫(yī)改領導小組副組長、國家衛(wèi)生計生委主任李斌在會上充分肯定了上海等地開展家庭醫(yī)生簽約服務工作的經(jīng)驗。

上海家庭醫(yī)生簽約服務的推進工作，除了得到了官方的肯定，也經(jīng)受了民意的檢驗。今年4月份發(fā)布的上海市行業(yè)服務質(zhì)量測評結(jié)果顯示，2016年社區(qū)衛(wèi)生行業(yè)的公眾滿意度達到近年來最高水平，為86.24分，位居上海十大服務行業(yè)首位。

另據(jù)第三方調(diào)查顯示，上海居民對家庭醫(yī)生知曉率近九成，92.1%的居民表示找家庭醫(yī)生就診很方便，對家庭醫(yī)生服務態(tài)度、服務效果的滿意度分別達到95.5%和89.1%。社區(qū)衛(wèi)生中心連續(xù)五年保持上海服務窗口單位首位。上海公立醫(yī)療機構(gòu)患者滿意度測評，社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診連續(xù)四年高于三、二級醫(yī)院。

綜合以上多個數(shù)據(jù)，可以看出上海家庭醫(yī)生簽約服務能夠讓大多數(shù)居民滿意，其背后是一系列周密的配套制度的支持和執(zhí)行落實。

“羅馬不是一天建成的”，究竟讓大家驚嘆不已的家庭醫(yī)生簽約制之“上海模式”是如何一步步建立起來的呢？對此，《中國醫(yī)院院長》雜志記者采訪了上海市衛(wèi)生計生委副主任吳乾渝。

試點效應初顯

《中國醫(yī)院院長》：吳主任您好，能否請您介紹一下目前上海家庭醫(yī)生簽約服務的最新進展情況？

吳乾渝：2011年上海啟動家庭醫(yī)生制度試點，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生擔任家庭醫(yī)生，在自愿的原則下，通過服務過程引導與社區(qū)發(fā)動，逐步與居民建立簽約服務關系，引導居民認識、接觸與逐步接受家庭醫(yī)生服務，初步建立家庭醫(yī)生與簽約居民之間的聯(lián)系，我們稱之為“上海家庭醫(yī)生制度1.0版”。截至2016年底，全市家庭醫(yī)生共簽約常住居民超過1000萬人，簽約率超過45%，家庭醫(yī)生與居民的簽約服務關系正在逐步建立。

2015年11月，在家庭醫(yī)生簽約基礎上，上海啟動了“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約試點（即居民可自愿選擇一名社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生簽約，并可再在全市范圍內(nèi)選擇一家區(qū)級醫(yī)院、一家市級醫(yī)院進行簽約），優(yōu)先滿足本市60歲以上老年人、慢性病居民、婦女、兒童等重點人群簽約需求，著力打造家庭醫(yī)生制度2.0版，力求通過進一步緊密簽約服務關系，提升家庭醫(yī)生初級診療能力與健康管理能力，逐步建立起分級診療制度，全面實現(xiàn)家庭醫(yī)生守門人職能。

2017年6月19日，全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心均已啟動“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約試點，實現(xiàn)100%社區(qū)覆蓋。截至6月23日，共簽約“1+1+1”居民201.63萬人，常住居民簽約率達到9.17%，其中60歲以上常住居民簽約率達到44.81%，簽約覆蓋穩(wěn)中有升。2017年以來，簽約居民門診77.09%在簽約醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)，57.77%在簽約社區(qū)內(nèi)，比去年同期提升0.29個百分點，同時人均就診頻次同期下降0.46次，就診下沉效應初步顯現(xiàn)。

2016年8月3日，上海市“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務為居民提供“延伸處方”。

《中國醫(yī)院院長》：上海推行家庭醫(yī)生簽約服務能夠取得實效，您認為有哪幾方面的主要原因？

驅(qū)動形式 ....................................................中置后驅(qū)

吳乾渝：第一，大數(shù)據(jù)分析，精準政策設計。在推行上海家庭醫(yī)生制度2.0版本之前，我們就一直在思考，什么樣的制度設計，既能夠引導醫(yī)療資源更有效率地利用，同時又容易被大多數(shù)居民所接受，這個時候我們首先進行了大數(shù)據(jù)的科學分析。我們依托“上海健康網(wǎng)”，對2013-2014年期間12個月度全市所有醫(yī)療機構(gòu)1.92億次條的門診就診記錄（剔除外地來滬就診的記錄）進行分析，我們發(fā)現(xiàn)，本市居民就診人次中，60歲以上老年人占比最高（57%），其門診在社區(qū)衛(wèi)生服務就診占比最高（58%）。60歲以上老人門診就診，雖然目前的醫(yī)保報銷制度允許自由就診，但在市級醫(yī)院就診時,12個月內(nèi)固定選擇同一家醫(yī)院的比例接近70%,在區(qū)級醫(yī)院就診時,固定選擇同一家醫(yī)院的比例超過80%,社區(qū)衛(wèi)生服務中心這一比例為75%。

因此，大數(shù)據(jù)為我們揭示，現(xiàn)階段上海就診人群中，60歲以上老年人是主體，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心有較好的利用度，且其就醫(yī)習慣有一定規(guī)律可循，一般一年內(nèi)1家市級醫(yī)院、1家區(qū)級醫(yī)院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心就能夠滿足其就醫(yī)的需求。因此，根據(jù)大數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，我們設計了“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約政策，即針對當前服務需求最大的老年人，同時也較容易讓居民接受這樣的簽約方式，我們希望用幾年的時間，通過漸進式的改革方式，使大部分人群都能夠接受家庭醫(yī)生簽約首診服務，為簽約居民提供更有針對性的衛(wèi)生服務，構(gòu)建起科學合理的就醫(yī)秩序。

第二，針對性服務，提升居民依從。無論從制度設計上，還是資源供給上，我們都給予家庭醫(yī)生充分的服務資源，讓簽約居民從服務針對性、便捷度、有效性、全面性等方面充分感受到簽約的好處，充分體會到簽約的紅利，增強簽約的黏度與依從性。

現(xiàn)階段，在上海我們統(tǒng)一推行七個方面的簽約服務：一是由家庭醫(yī)生對簽約居民的健康狀況進行評估，幫助簽約居民明確主要健康需求，并制定實施有針對性的健康管理方案；二是提供基本診療、社區(qū)康復與護理等基本診療服務，為通過預約的簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)提供優(yōu)先就診服務；三是對簽約居民優(yōu)先轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)，試點期間市級醫(yī)院門診預約號源的50%，在預約開放期的前50%時段，優(yōu)先向家庭醫(yī)生與簽約居民開放，確保通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的簽約居民可優(yōu)先獲得上級醫(yī)療機構(gòu)?？瀑Y源；四是利用多種途徑（健康咨詢熱線、網(wǎng)絡咨詢平臺等）向簽約居民提供健康咨詢服務；五是為簽約居民提供更便捷的配藥政策，一方面對簽約且納入家庭醫(yī)生慢病管理的患者，可單次滿足所需品種治療性藥物1～2個月的用量，另一方面對經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，在上級醫(yī)療機構(gòu)就診后回社區(qū)的簽約居民，家庭醫(yī)生可延續(xù)上級醫(yī)療機構(gòu)長期用藥醫(yī)囑，開具與上級醫(yī)療機構(gòu)相同的藥品；六是對確有需求并符合要求的簽約居民，優(yōu)先建立家庭病床；七是協(xié)助簽約居民開展醫(yī)療費用的管理，幫助簽約居民合理控制醫(yī)療費用。

第三，科學性考核，注重有效簽約。上海在對家庭醫(yī)生簽約服務考核指標體系的設計中，從一開始就不是單純地去看簽約服務覆蓋率，而是更關注簽約后有效服務的情況，從簽約覆蓋、就診流向、就診頻次、醫(yī)療費用、健康管理、居民反響等多方維度形成對簽約服務的科學考核，促使家庭醫(yī)生主動服務，提高服務針對性與有效性。同時，我們還依托信息化，開發(fā)了“上海市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合管理APP”，實時掌握全市每個區(qū)、社區(qū)、家庭醫(yī)生簽約服務情況，動態(tài)、客觀反映各區(qū)、各社區(qū)的工作進展，以形成試點“自我督導、透明倒逼”機制。

第四，信息化助力，支撐服務運行。我們始終堅持“制度+科技”，結(jié)合“1+1+1”簽約后配套的各項優(yōu)惠服務政策，上海已經(jīng)建立了完整的家庭醫(yī)生服務的支持平臺，一是全市簽約信息平臺，實現(xiàn)在家庭醫(yī)生工作站上的電子簽約，并在部分試點社區(qū)探索利用移動客戶端更加多元場景的簽約，簽約信息在全市后臺統(tǒng)一維護，確保簽約身份的唯一識別，并通過簽約信息平臺實現(xiàn)簽約期內(nèi)解約、變更，以及簽約期滿后續(xù)約等服務；二是預約轉(zhuǎn)診平臺，按照“兩個50%”原則，即市級醫(yī)院門診預約號源的50%，在預約開放期的前50%時段優(yōu)先向家庭醫(yī)生與簽約居民開放，上海建設了全市預約號源管理平臺，已介入36家市級醫(yī)院7700余名?？漆t(yī)生，每天有1萬多個市級醫(yī)療機構(gòu)專家門診號源優(yōu)先預留給家庭醫(yī)生；三是延伸處方配送平臺，為滿足簽約居民在家庭醫(yī)生處合理的用藥需求，上海實施了延伸處方政策，所延伸的藥品如果社區(qū)本地藥庫里沒有，可通過信息化手段由第三方物流及時配送至社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站點、居民就近藥房與居民家中，大大方便了簽約居民的用藥便捷性。

推行難點解析

《中國醫(yī)院院長》：近年來，上海在家庭醫(yī)生簽約服務推行中遇到的困難主要來自于哪些方面？

吳乾渝：我想我們始終面臨的一個難點在“建立以家庭醫(yī)生首診為核心的分級診療制度”與“老百姓既有的自由就診習慣”之間的碰撞，對很多居民而言，并不是不愿意與家庭醫(yī)生簽約，而是擔心簽約后會限制其就醫(yī)的自由，在家庭醫(yī)生這里首診，會耽誤病情的診治。

因此，我們在制度設計中，始終圍繞兩個關鍵詞，一個是“自愿”，一個是“引導”?！白栽浮笔腔A，也就是簽約不是強制的，簽約后的就診選擇也不是強制的，“引導”是手段，也就是簽約后通過剛才提到的一系列優(yōu)惠政策與便捷服務，引導居民“自愿”就診下沉。同時根據(jù)患者情況，原則是應轉(zhuǎn)盡轉(zhuǎn)，并建立優(yōu)先轉(zhuǎn)診的通道。

我們始終堅持的一點是，簽約與分級診療一定不是限制老百姓的就醫(yī)，或者為老百姓的就醫(yī)人為地設置障礙，而是希望通過簽約家庭醫(yī)生對居民健康的全程管理、對疾病初診的精確甄別、對衛(wèi)生資源的合理調(diào)配，使老百姓可以更加便捷地獲得其最需要、最適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務。所以，簽約的關鍵詞不是“限制”，而是“便捷”，我們推行簽約的方式不是“強制”，而是“自愿”，我們吸引老百姓的不是“空口號”，而是“獲得感”。

《中國醫(yī)院院長》：上海2011年率先探索建立家庭醫(yī)生制度，如今回顧一下，前期做的最重要的幾項工作是什么？

吳乾渝：2011年，當上海開始探索家庭醫(yī)生制度的時候，“家庭醫(yī)生”對廣大居民而言還是相當陌生的，不僅居民不知道，很多社區(qū)醫(yī)務人員自身對于“家庭醫(yī)生”與“家庭醫(yī)生制度”的理解也是不全面的。因此，在試點伊始，我們就把當時工作的重點放在了“品牌鍛造”上，也就是在居民身邊打響“家庭醫(yī)生”這個品牌，讓越來越多的居民知道、理解、接受與信任“家庭醫(yī)生”，這個“品牌鍛造”的關鍵，事實上還是在家庭醫(yī)生自身綜合能力的提升，我們一直講，這是家庭醫(yī)生的核心價值，也是我們制度的“底氣”。

在提高家庭醫(yī)生綜合能力方面，上海做了以下努力：一是夯實源頭培養(yǎng)，開展全科規(guī)培。上海是我國率先實施全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的地區(qū)，從2006年起在全國率先招收臨床醫(yī)學專業(yè)本科生進行三年全科醫(yī)師規(guī)范化培訓，2011年起全面納入上海住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)體系，也就是說，上海全科醫(yī)生的培養(yǎng)與?？漆t(yī)生渠道是一致的，水平是同質(zhì)的，能力是專業(yè)的。上海目前共有全科醫(yī)生7000多人，達到每萬人口2.9名全科醫(yī)生，超過了國家2020年的規(guī)劃目標（城市地區(qū)每萬人配置全科醫(yī)生2人）。

二是做實崗位培訓，拓展學習空間，建立全科醫(yī)生能力評估基地。通過“評估、培訓、再評估”提高培訓的針對性與有效性；培養(yǎng)外向型人才，每年選派優(yōu)秀全科醫(yī)生、社區(qū)護士赴國外全科診所進行培訓；重點培養(yǎng)青年與骨干人員，出臺了《上海青年醫(yī)師培養(yǎng)資助計劃》，帶動整個社區(qū)醫(yī)務人員能力水平的提高。

三是建立家庭醫(yī)生目標薪酬制度，推動社區(qū)衛(wèi)生服務中心平臺與家庭醫(yī)生建立契約關系。明確家庭醫(yī)生目標責任與匹配資源，統(tǒng)一家庭醫(yī)生的“責、權(quán)、利”，充分賦予家庭醫(yī)生在資源配置、團隊組建、任務分配、考核管理上的責任主體地位，對家庭醫(yī)生實施目標責任薪酬制，建立新型的生產(chǎn)責任關系，充分激發(fā)家庭醫(yī)生服務活力。

四是開展一系列評優(yōu)激勵，提高社會認同，2013年起，聯(lián)合市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會、新聞媒體等連續(xù)幾年評選“上海市十佳家庭醫(yī)生”，我們聯(lián)合上海市慈善基金會唯愛天使基金設立了“全科醫(yī)師基層服務卓越獎”，評選出“卓越獎”獲得者和提名獎各20位。其中涌現(xiàn)出一批在全國、全市產(chǎn)生廣泛影響的先進典型。這些表彰激勵舉措，切實增強了家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生工作者的職業(yè)認同感，進一步提升了他們的社會地位。

五是優(yōu)化職稱結(jié)構(gòu)，擴充發(fā)展空間，合理設置崗位職稱結(jié)構(gòu)。重點提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心中高級崗位比例，成立上海市衛(wèi)生系列社區(qū)衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格評審委員會，強化社區(qū)特點的技能和業(yè)績考核，把握評審導向，提供良好的職業(yè)發(fā)展路徑。

2016年8月4日，上海市閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生韋莉君冒雨前往簽約患者家中。

模式可否復制

《中國醫(yī)院院長》：您認為家庭醫(yī)生簽約服務“上海模式”主要是指什么？同時，許多業(yè)內(nèi)人士也表示，家庭醫(yī)生簽約服務的“上海模式”是不可復制的，那么在各地推行家庭醫(yī)生簽約服務的過程中，您認為“上海模式”可供借鑒的經(jīng)驗和探索有哪些？

吳乾渝：“上海模式”應該說得到了各級領導和社會各界的肯定，2015年10月，WHO總干事陳馮富珍女士實地參觀了上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務中心，考察了上海推進“1+1+1”簽約與構(gòu)建分級診療制度試點情況，予以充分肯定，認為上海的這套政策設計與工作模式可以在全中國予以推廣。今年3月，國家衛(wèi)生計生委在上海召開簽約服務現(xiàn)場會，李斌主任也對上海的工作給予了充分肯定，同時也提出了更高要求與殷切期望。更重要的是，我們聽到越來越多老百姓對于這一模式的認可，有家庭醫(yī)生跟我們講，如果1.0版本的簽約還需要家庭醫(yī)生挨家挨戶去做自我介紹的話，這一次2.0版本的簽約有越來越多的居民通過口碑相傳主動跑來要求簽約，我想這是我們最樂于看到的。

“上海模式”是我們針對上海居民的實際健康需求、就醫(yī)現(xiàn)狀與上海醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的整體情況而設計推行的，沒有一種模式是可以“照搬”的，事實上，在國家衛(wèi)生計生委的統(tǒng)一領導下，全國各省區(qū)市都在推行家庭醫(yī)生簽約服務過程中形成了符合自身特點的制度模式，我們也一直在從兄弟省區(qū)市的先進做法中汲取寶貴經(jīng)驗，我想這一定是一個取長補短、共同推進的過程。

如果說“上海模式”有什么值得借鑒的話，我想強調(diào)一下的是，我們在推進這項工作中始終遵循的三點原則。

第一，家庭醫(yī)生制度不僅僅是社區(qū)衛(wèi)生服務模式的轉(zhuǎn)變，而是為居民提供基本衛(wèi)生服務制度的建立；分級診療不是單純的診療秩序的理順，而是整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的完善與重構(gòu)。

第二，分級診療不是不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的分層，而是全科與?？浦g的有序銜接，是預防與治療之間的有機融合。

第三，家庭醫(yī)生簽約首診，推動建立分級診療不是對居民就醫(yī)的限制，而是通過家庭醫(yī)生的幫助讓居民更便捷地獲得更有針對性的醫(yī)療衛(wèi)生服務。