張 藝，張 強，張凡鮮（指導(dǎo)）

（湖南省郴州市中醫(yī)院針灸科，湖南 郴州 423000）

針?biāo)幗Y(jié)合治療子宮腔粘連臨床觀察

張 藝，張 強，張凡鮮（指導(dǎo)）

（湖南省郴州市中醫(yī)院針灸科，湖南 郴州 423000）

目的：觀察針灸加中藥治療子宮腔粘連的臨床療效。方法：80例隨機分為兩組各40例。治療組用針灸及中藥治療，對照組用宮腔鏡IUA分解術(shù)后加西藥治療。結(jié)果：月經(jīng)恢復(fù)率治療組92.50%，對照組62.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；妊娠率治療組65.0%，對照組25.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；宮腔再粘連率治療組12.50%，對照組42.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后IUA評分均有下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組IUA評分下降幅度大于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：針灸及中藥治療子宮腔粘連綜合征效果較好。

子宮腔粘連；隔餅灸；針刺；右歸丸；桂枝茯苓丸

子宮頸和子宮腔粘連（intrauterin＆adhesion，IUA）由Asherman1948年首次報道，發(fā)生機制與子宮的解剖生理特點密切相關(guān)。正常子宮宮腔前后壁緊貼，子宮的肌層表面被覆一層完整內(nèi)膜，內(nèi)膜根據(jù)其生理特點而分為兩層，即功能層和基底層，隨著卵巢的周期變化，子宮內(nèi)膜也呈周期性變化，在月經(jīng)期出現(xiàn)功能層剝脫，基底層會重新生長、修復(fù)，不會發(fā)生宮頸粘連。但是，如果子宮內(nèi)膜的基底層被破壞，不能重新生長，使宮腔內(nèi)肌層裸露，便會發(fā)生宮腔粘連。IUA多發(fā)生在妊娠期期子宮內(nèi)膜損傷后，特別是分娩或流產(chǎn)后1～4周內(nèi)刮宮，常造成內(nèi)膜基底層損傷，纖維瘢痕形成使子宮腔縮窄、扭曲變形，因纖維蛋白原滲出、 沉淀再繼發(fā)感染，則可形成宮頸粘連［1］。筆者用針?biāo)幗Y(jié)合方法治療宮腔粘連效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2011年至2015年我院門診及住院患者，有刮宮史62例、宮腔感染18例，隨機分為兩組各40例。治療組年齡23.5～39.5歲，2次以上刮宮史22例，宮腔感染9例,輕度粘連17例、中度粘連15例、重度粘連8例，平均積分（7.28±1.98）分。對照組年齡24.1～39.7歲，2次以上刮宮史21例，宮腔感染9例，輕度粘連18例、中度粘連15例、重度粘連7例，平均積分（7.13±1.67）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則試行》［2〕，《中醫(yī)婦科學(xué)》〔3〕閉經(jīng)、痛經(jīng)、月經(jīng)過少診斷標(biāo)準(zhǔn)。辨證分為腎虛，血虛，氣滯血瘀，寒凝血瘀型。常見癥狀為月經(jīng)量少，經(jīng)期短至1～2天即凈，甚至點滴即凈，經(jīng)血淡紅、經(jīng)質(zhì)稀薄或黯紅或有瘀塊，甚至月經(jīng)數(shù)月不行，不孕，常伴有頭暈、耳鳴、腰骶酸痛，或伴有小腹脹痛拒按、精神抑郁、煩躁易怒、胸脅脹滿，舌紫黯或有瘀點，脈沉細(xì)或沉弦或澀而有力。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》〔4〕、《中華婦產(chǎn)科學(xué)》〔1〕及《現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學(xué)》〔5〕。①有流產(chǎn)、診刮術(shù)、子宮肌瘤摘除術(shù)等宮腔操作史或?qū)m頸感染史；②宮腔操作術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)過少，毛發(fā)稀疏。繼發(fā)性閉經(jīng)，或有流產(chǎn)、不孕，或伴有周期性下腹痛，肛門墜脹；③常伴有下腹壓痛、反跳痛；④宮頸舉痛或搖擺痛，宮體大小正常或飽滿、有壓痛，宮旁組織輕度增厚或正常；⑤閉經(jīng)者尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測（-）；⑥性激素測定正常；⑦超聲宮腔內(nèi)膜線不規(guī)則，或內(nèi)膜菲薄，回聲紊亂或有液性暗區(qū)；⑧宮腔鏡檢見宮腔粘連影像。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔粘連合并生殖器結(jié)核；②嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)疾??；③嚴(yán)重乳腺增生。

2 治療方法

治療組：①針灸：取關(guān)元、足三里、八髎、子宮、三陰交。月經(jīng)不調(diào)加水道、曲池、支溝，痛經(jīng)重加用次髎，肛門墜脹痛加百合、承山、委中。用隔藥餅灸，隔藥餅用天雄、細(xì)辛、鹿角粉、干姜、生姜汁、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、水蛭各等份（生姜汁除外），除生姜汁外，其余藥烘干后粉碎過120目篩，加生姜汁、適量20%酒精、蜂蜜調(diào)制后用模具壓成直徑3cm、厚0.5cm的藥餅涼干，將藥餅置于選定的穴位上，然后將艾絨做成椎形置于藥餅上，艾炷與藥餅體積比例為2∶3，點燃。每次根據(jù)溫度用5～10炷，藥餅溫度40℃～45℃，灸15～20min。選用華佗牌（0.4mm×75mm）無菌針灸針進行針刺，以局部達(dá)到酸、麻、脹針感為度。每隔5min行針1次，以捻轉(zhuǎn)瀉法為主，捻轉(zhuǎn)角度為90°，頻率為20r/mim，留針30mim。每日1次，針與灸交替進行。②中藥：用右歸丸合桂枝茯苓丸加味。 桂枝20g，茯苓20g，白芍20g（醋炒），丹皮10g，桃仁15g，紅花10g，三棱10g，莪術(shù)10g，制附片10g（先煎0.5h），肉桂10g，山藥20g，山茱萸10g（酒炙），熟地20g，當(dāng)歸20g，炙黃芪30g，杜仲20g（鹽炒），菟絲子15g，枸杞子20g，鹿角膠10g（烊化）。痛經(jīng)加血竭、川楝子、延胡索（醋炒），慢性附件炎加蘆根、冬瓜仁，腹部附件有包塊加紅藤、劉寄奴、敗醬草，輸卵管阻塞加貫眾、丹參、路路通、連翹、土茯苓，閉經(jīng)加郁金、建菖蒲、橘絡(luò)。水煎，連續(xù)熬2次共取汁400mL，分2次飯后服，每天1劑。另用水蛭2g、紫河車4g碾末，1日內(nèi)分2次兌服。25天為一療程，每療程停藥7天再繼續(xù)治療，連用4個療程。治療期間采取避孕措施，以免出現(xiàn)宮外孕。

對照組：月經(jīng)干凈后3～7天子宮內(nèi)膜增生早期，用靜脈全麻，在B超監(jiān)視下用宮腔鏡作子宮腔粘連分解術(shù)，術(shù)后在宮腔內(nèi)置入合符型號的宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）。術(shù)后用頭孢哌酮鈉舒巴坦2g、奧硝挫1g，分別靜脈滴注，各用7天；術(shù)后第1～25天口服雌二醇10mg，每日2次；術(shù)后第11～25天后加服地屈孕孕酮10mg，每日2次。此后有月經(jīng)者，來月經(jīng)后第7天依前法服下一周期療程的西藥，無月經(jīng)者停藥7天后再依前法服下一周期西藥。共治療4個周期。治療期間應(yīng)采取避孕措施，以免出現(xiàn)宮外孕等。

3 觀察方法

IUA評分：子宮粘連范圍小于1/4記1分，粘連范圍1/4～2/4記2分，粘連范圍大于1/2記4分。粘連類型為菲薄記1分，菲薄及致密相間記2分，致密記4分。月經(jīng)正常記0分，經(jīng)量減少記2分，閉經(jīng)記4分。輕度1～4分，中度記5～8分，重度9～12分。

療程完成后3個月～12月進行隨訪，詳細(xì)記錄月經(jīng)改善、受孕情況及妊娠結(jié)局。

用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

綜合療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔2〕及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］。痊愈：月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)均恢復(fù)正常，無痛經(jīng)，無宮腔粘連。顯效：月經(jīng)周期大致恢復(fù)正常，閉經(jīng)者月經(jīng)來潮，并達(dá)到基本正常水平，少經(jīng)者經(jīng)量較前有較大幅度增加，趨于正常，經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)均基本正常，無痛經(jīng)或偶見痛經(jīng)，宮腔基本無粘連。有效：閉經(jīng)者月經(jīng)來潮，月經(jīng)過少者經(jīng)量有所增加，經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)有所改善，痛經(jīng)程度有大幅減輕，宮頸粘連狀況減少1/2以上。無效：閉經(jīng)者仍無月經(jīng)來潮，經(jīng)少者無經(jīng)量增加，或少量增加但遠(yuǎn)沒有達(dá)到正常水平，痛經(jīng)狀況無明顯改善，宮腔粘連無改善或有改善但沒有達(dá)到正常水平。

宮腔粘連療效標(biāo)準(zhǔn)：參照美國生殖協(xié)會及Nasr等［8］提出的評分系統(tǒng)。宮腔粘連療效指數(shù)＝（治療前積分一治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：宮頸無粘連，宮腔粘連療效指數(shù)大于等于95%。顯效：宮腔無明顯粘連，宮腔粘連療效指數(shù)70%～94%。有效：宮腔粘連有一定改善，宮腔粘連療效指數(shù)30%～69%。無效：宮頸粘連情況無改善甚至加重，宮頸粘連療效指數(shù)小于30%。

5 治療結(jié)果

兩組月經(jīng)恢復(fù)、宮腔再粘連、術(shù)后妊娠見表1。

表1 兩組月經(jīng)恢復(fù)、宮腔再粘連、術(shù)后妊娠比較 例（%）

兩組治療前后IUA評分見表2。

表2 兩組治療前后IUA評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后IUA評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組 40 8.96±1.97 2.84±1.36*△對照組 40 8.44±2.29 5.18±1.80*

兩組綜合療效見表3。

表3 兩組綜合療效比較 例（%）

6 討 論

本病屬中醫(yī)“閉經(jīng)”、“月經(jīng)過少”、“痛經(jīng)”的范疇。病因病機為先天稟賦不足，又受刮宮等損傷，使腎氣損傷，氣血虧虛，氣血運行不暢，病邪乘虛而入，瘀血停滯而子宮腔粘連。治療當(dāng)溫腎陽，補氣血，活血化瘀。

隔餅灸散寒除濕，補腎助陽，活血化瘀。關(guān)元穴是任脈與足三陰交會之處，系小腸之募穴，解剖位置處于子宮的上方，有培腎固本、補益元氣、固陽固脫功效。研究表明，針灸關(guān)元穴能保護子宮功能，延緩子宮退行性變，提高機體免疫、防御和適應(yīng)調(diào)節(jié)能力［7］。子宮穴位于子宮的兩側(cè)附件的位置，可通胞宮、化瘀滯、調(diào)理氣機、升提下陷［8-9］。足三里、三陰交、八髎健脾益氣，調(diào)經(jīng)補肝腎。

中藥可增強隔餅灸和針刺的療效，并補充其不足。右歸丸補先天稟賦不足，桂枝茯苓丸加活血化瘀之品可解除粘連之子宮腔。因此，針灸加中藥治療子宮腔粘連有良好效果。

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：471.

［2］ 鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：239-243.

［3］ 馬寶璋.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：83-109.

［4］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：339.

［5］ 關(guān)錚.現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：47.

［6］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994.

［7］ 呂明，劉嘵艷.針灸關(guān)元穴的實驗研究進展［J］.吉林中醫(yī)藥，2014，34（2）：194-195.

［8］ 沈雪勇.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：251.

［9］ 董國娟，柳中蘭，金恩先，等.局部針刺子宮穴治療原發(fā)性痛經(jīng)臨床療效觀察［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10（7）：76.

R271.917.4

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1004-2814（2017）07-0758-02

2017-02-17