阿不來提·阿不拉，依力哈木江·吾斯曼，艾爾肯·熱合木吐拉，買買提明·賽依提，艾合買提江·玉素甫*

(1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院顯微修復外科，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院關節(jié)外一科，新疆 烏魯木齊 830002)

肘管綜合征尺神經(jīng)前置術后再手術的原因分析

阿不來提·阿不拉1，依力哈木江·吾斯曼2，艾爾肯·熱合木吐拉1，買買提明·賽依提1，艾合買提江·玉素甫1*

(1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院顯微修復外科，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院關節(jié)外一科，新疆 烏魯木齊 830002)

目的 初步分析肘管綜合征再手術的相關因素，為臨床改進和提高肘管綜合征手術療效提供參考。方法 總結我科2006年5月至2016年10月，因肘管綜合征尺神經(jīng)前置術后需再手術治療患者21例，其中男18例，女3例；年齡45～61歲，平均51歲。均為單側尺神經(jīng)受累，右側7例，左側14例。21例患者在手術顯微鏡下對尺神經(jīng)徹底松解，對進行再手術的肘管綜合征病例進行總結，分析其再次手術的臨床因素。結果 導致首次尺神經(jīng)前置手術療效不佳的原因有：a)術中尺神經(jīng)及其通道未能徹底松解減壓，松解范圍含各個卡壓點及周圍瘢痕。b)對尺神經(jīng)的解剖及血供特點不熟悉。c)首次手術中對顯微外科操作技術的運用不重視，甚至術中不使用手術顯微鏡。d)肘管內側形成關節(jié)囊腫，關節(jié)液滲入尺神經(jīng)外模內。e)尺神經(jīng)前置術后固定欠妥當致尺神經(jīng)脫位回移再次卡壓形成。f)大部分基層醫(yī)院無術中肌電圖輔助，不能客觀判斷神經(jīng)松解程度。本組21例患者在顯微鏡下進行再次手術松解，療效滿意。結論 肘管綜合征手術治療最重要的是術中使用顯微鏡，并對尺神經(jīng)及其通路的徹底松解減壓及尺神經(jīng)干支分離后進行尺神經(jīng)前置。術中肌電圖輔助可提高手術療效。術中重視顯微外科操作技術，保護尺神經(jīng)的血供和組織床是提高療效的重要因素。

肘管綜合征；尺神經(jīng)；再次手術；顯微外科技術

肘管綜合征是指尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝內的一種慢性損傷，目前屬于手外科常見的周圍神經(jīng)損傷。主要臨床癥狀為手背尺側、小魚際、小指及環(huán)指尺側半感覺異常，病情繼續(xù)發(fā)展可能會出現(xiàn)環(huán)、小指正爪狀畸形，夾紙試驗陽性及尺神經(jīng)溝處Tinel征陽性等。后期由Feimdel等學者在1958年首次定義為“肘管綜合征”[1]。治療肘管綜合征時以手術治療為主，當前被學者們認同的主要術式為尺神經(jīng)松解前置術[2]，尺神經(jīng)在顯微鏡下完全松解前置后可達到較滿意的效果，但也有部分患者由于手術效果差而行二次手術治療。我們對2006年5月至2016年10月收治的21例因肘管綜合征行尺神經(jīng)前置術后需二次手術的患者進行隨訪，主要分析術中的處理措施導致二次手術治療的臨床因素，結果表明，首次處理尺神經(jīng)與術后患者癥狀的緩解和手功能好轉有密切的聯(lián)系，準確合理的處理對提高手術療效及降低再次手術率有很大的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為21例肘部尺神經(jīng)手術史的患者。所有患者均在我院首次住院行肘部尺神經(jīng)手術，其中男性18例，女性3例；年齡45～61歲，平均51歲。均為單側尺神經(jīng)受累，右側7例，左側14例。第一次手術后距本次住院病程7～22個月，平均14.1個月。第一次手術后恢復情況：肢體癥狀較術前有所好轉，但漸漸地再次出現(xiàn)新的尺神經(jīng)損傷癥狀者13例，癥狀未見明顯好轉的2例，6例術后癥狀加重。臨床癥狀：21例患者為無名指、小指及手部尺側麻木；19例為小指展肌無力、活動不靈活；肘部疼痛感11例。體征：所有患者均有前臂尺側及環(huán)、小指感覺障礙；小魚際及骨間肌萎縮輕度10例，中度8例，重度3例，伴程度不等爪形手畸形。所有患者夾紙試驗、Wartebergs征以及肘部尺神經(jīng)Tinnel征均陽性，肌電圖檢查示肘部尺神經(jīng)部分損害。

1.2 再次手術方法 臂叢麻醉，患肢缺血后將氣囊止血帶固定于患肢近端止血。以肱骨內上髁為中心，原手術切口上取肘內弧形切口12～15 cm，再次手術切口要長于首次手術切口，直至切口兩端顯露正常的皮下軟組織和神經(jīng)為宜。切開皮膚及皮下軟組織后，首先在切口近端正常組織內顯露尺神經(jīng)，然后用顯微鏡由近向遠松解黏連尺神經(jīng)，術中見尺神經(jīng)首次手術中前置后，在第一次操作中在尺側屈腕肌與指淺屈肌腱的聯(lián)合腱入肌點，沒有完全松解神經(jīng)及神經(jīng)干支分離，尺神經(jīng)在此處卡壓的基礎上形成牽拉，在顯微鏡下給予徹底松解，保護神經(jīng)及細微血管分支，在保護尺神經(jīng)前提下拆除所有可見縫線。在盡量保護尺神經(jīng)供血血管前提下將尺神經(jīng)自尺神經(jīng)床仔細游離，完整切除其周圍黏連瘢痕組織。術中見黏連明顯、增粗及質地變硬的尺神經(jīng)時，行外膜松解、同時切除部分增厚的神經(jīng)外膜，盡可能的保留有血管的神經(jīng)外膜，直至神經(jīng)質地變正常為止。若束間有瘢痕形成壓迫，則行束間松解。松解徹底后去除再次卡壓的形成因素，如有Struthers弓腱組織將其切除。沿尺神經(jīng)周圍噴涂復方倍他米松。將尺神經(jīng)置于切口前緣脂肪床中。觀察當肘關節(jié)活動時新置尺神經(jīng)走行有無明顯牽拉及扭曲。新建尺神經(jīng)渠道內徑及內、外口徑均大于1.5 cm以避免再次卡壓。之后切口充分止血、切口引流，患肘適度彈性繃帶包扎，厚棉墊包裹后于屈肘功能位石膏固定3周。

2 結 果

2.1 術后療效 所有患者再次手術后，從第2天起感覺功能較前明顯好轉。3～18個月后門診隨訪，21例患者的尺神經(jīng)功能達到不同程度恢復，運動漸漸恢復。

2.2 手術原因 根據(jù)術中所見將導致再次手術的因素歸納總結見表1，一般多種發(fā)病因素合并出現(xiàn)。

2.3 典型病例 a)52歲男性患者，左側肘管綜合征，首次肘部尺神經(jīng)皮下前置術后5個月，因病情加重二次手術治療。術中發(fā)現(xiàn)尺側屈腕肌與指淺屈肌腱的聯(lián)合腱入肌點未進行神經(jīng)的徹底松解及神經(jīng)干支分離，予以內側肌間隔切除5 cm，顯微鏡下再次行神經(jīng)干徹底松解。術后第2天感覺功能明顯恢復，爪形手減輕，運動功能逐漸恢復。術中大體照見圖1～2。b)38歲男性患者，左側肘管綜合征，經(jīng)過15個月觀察，肘部痛覺過敏。術中見前置的尺神經(jīng)瘢痕黏連嚴重，尺神經(jīng)肘上內側Struthers弓肌間隔處卡壓。在手術顯微鏡下行束間分離松解，切除束間瘢痕組織，保護束間交通支。術后第2天感覺功能開始恢復，運動功能逐漸恢復。術中大體照見圖3～6。

表1 21例肘管綜合征二次手術原因統(tǒng)計(%)

3 討 論

通過針肌電圖證實為肘管綜合征后，必須給予手術探查。目前被學者們認可的、常用的手術方法為尺神經(jīng)松解術和尺神經(jīng)松解前置術(包括皮下、肌下、肌內前置術)[3]。

圖1 術中見尺神經(jīng)周圍瘢痕黏連，神經(jīng)卡壓嚴重 圖2 術中顯微鏡下徹底松解尺神經(jīng)周圍瘢痕，神經(jīng)血運明顯好轉

圖3 術中見尺神經(jīng)周圍瘢痕黏連，神經(jīng)卡壓嚴重 圖4 尺神經(jīng)溝內有肘關節(jié)囊腫形成，繼發(fā)壓迫神經(jīng)

圖5 術中顯微鏡下徹底松解尺神經(jīng)，見外膜下有“關節(jié)液”樣液體流出 圖6 顯微鏡下松解見尺神經(jīng)束間瘢痕化

一般注意用術中顯微外科技術操作，顯微鏡對神經(jīng)仔細徹底松解，不同手術方法均可獲得較好療效[4-5]。同時肘管綜合征術后仍有復發(fā)的可能性，其國內外均有肘管綜合征術后復發(fā)的報道[6-8]。我們通過21例再次手術的肘管綜合征病例的分析及隨訪發(fā)現(xiàn)，導致第一次手術療效不佳的主要因素有：a)術前術者對肘管及尺神經(jīng)的局部解剖等了解不充分，甚至過于追求微創(chuàng)操作，從而導致對尺神經(jīng)及其通道的各個卡壓點不能完全松解、減壓。對21例患者二次手術發(fā)現(xiàn)，19例(90.4%)患者在尺神經(jīng)床周圍瘢痕形成；13例(61.90%)患者肘上內側肌間隔處發(fā)生扭曲卡壓情況(尺神經(jīng)穿出肌間隔處)和伴發(fā)有Struthers弓沒有給予充分松解切除；肘下尺側腕屈肌聯(lián)合腱處扭曲卡壓者17例(80.95%)；尺神經(jīng)外膜增厚變硬者16例(76.19%)。本類共占總因素67.71%。b)手術中對顯微外科操作技術不重視，甚至不適用顯微鏡或者手術放大鏡，對尺神經(jīng)的解剖及血供特點不熟悉，最終會造成尺神經(jīng)外膜血供及尺側上副動、靜脈受到損害。c)首次手術中對止血不徹底，而且沒有充分引流，術后局部血腫形成，血腫機化，導致術后瘢痕黏連嚴重。術中發(fā)現(xiàn)瘢痕長入尺神經(jīng)外膜，形成神經(jīng)瘤者9例(42.86%)，神經(jīng)床血供不良導致尺神經(jīng)蒼白、變細薄者7例(33.33%)，占總因素16.65%。d)對不能準確處理前置尺神經(jīng)軟組織床的血供，前置角度過大形成折曲，顯微技巧不熟練造成損傷神經(jīng)束膜和內膜，導致出現(xiàn)新的尺神經(jīng)扭曲卡壓及神經(jīng)內瘢痕，新建尺神經(jīng)軟組織渠道較小，術中縫合固定尺神經(jīng)前置的軟組織床不牢固，導致尺神經(jīng)再次受壓或者肘關節(jié)活動時導致尺神經(jīng)牽拉。本組患者中有5例患者出現(xiàn)尺神經(jīng)在縫線懸吊處卡壓而形成神經(jīng)瘤占23.81%，向肘后回移牽拉8例(38.10%)，占總因素13.54%。e)肘管綜合征多繼發(fā)于肘管內腱鞘囊腫、肘外翻畸形、尺神經(jīng)受牽拉、肘關節(jié)退行性變肘管內骨質不平等，尺神經(jīng)受到磨損對尺神經(jīng)反復刺激，我們往往不重視，沒有對上述病因采取相應治療，導致肘管內形成關節(jié)囊腫，關節(jié)液滲入尺神經(jīng)外膜內。本組發(fā)現(xiàn)腱鞘囊腫處理不當，關節(jié)液滲入神經(jīng)外膜內，神經(jīng)質地變硬、局部神經(jīng)纖維化2例(9.52%)，占總因素2.08%。f)大部分醫(yī)院無術中肌電圖輔助，不能客觀判斷神經(jīng)松解程度，術后癥狀緩解不明顯，甚至癥狀加重[9-10]。g)手術中尺神經(jīng)前置后為能牢固固定軟組織床，過早活動肘關節(jié)導致前置的尺神經(jīng)向后移位，形成新的卡壓及牽拉。

肘管綜合征第一次手術后效果欠佳，二次手術可獲得一定的效果。本次研究對象為21例肘管綜合征尺神經(jīng)前置術后再手術患者，我們在二次術中主要針對手術中發(fā)現(xiàn)的問題給予處理，臨床取得較高的效果。作者認為再次手術以松解尺神經(jīng)、改善設計軟組織床血運、為尺神經(jīng)提供營養(yǎng)、促進神經(jīng)恢復為目的。通過本組研究認為：第一次手術中未重視對顯微鏡的使用，尺神經(jīng)前置角度過大形成折曲或者牽拉，沒有將尺神經(jīng)干支分離；對顯微操作技術運用不熟練導致?lián)p傷神經(jīng)束膜和內膜，尺神經(jīng)前置術后出現(xiàn)新的尺神經(jīng)扭曲卡壓及神經(jīng)內瘢痕，新建尺神經(jīng)軟組織通道狹窄，術中對尺神經(jīng)前置軟組織床縫合固定不當致再次卡壓或者關節(jié)活動時形成牽拉。再次手術需重視尺神經(jīng)前置后尺神經(jīng)通道及前置角度的調整。

目前在臨床上術中肌電圖技術還未能普及，或者對術中肌電圖應用不重視，在手術中無術中肌電圖輔助，不能客觀判斷神經(jīng)松解程度，術后癥狀緩解不明顯、甚至癥狀加重[11]。依據(jù)肌電圖術中監(jiān)護，對神經(jīng)松解過程中的神經(jīng)動作電位的改善程度初步了解，可以避免由于解剖不充分而導致神經(jīng)纖維的損傷，尤其在瘢痕黏連神經(jīng)的神經(jīng)處理尤為重要。術中肌電監(jiān)測對于連續(xù)性存在但神經(jīng)麻痹嚴重、再生不佳的周圍神經(jīng)再探查術有著獨特的輔助功能，可以幫助醫(yī)生確定神經(jīng)松解的效果。

所以術中神經(jīng)肌電檢測在周圍神經(jīng)術中需廣泛使用，以提高手術效率。徐建光等[12]研究報道，術中連續(xù)肌電圖檢測后，可依據(jù)松解前后潛伏期差值百分比達50%以上，即潛伏期增快一倍，表明神經(jīng)松解更為理想。術中連續(xù)肌電監(jiān)護可避免盲目松解神經(jīng)瘢痕，防止損傷已再生的神經(jīng)纖維。術中肌電刺激有利于神經(jīng)再生[12]，術中連續(xù)神經(jīng)肌電圖檢測可提高周圍神經(jīng)手術效果，有條件的醫(yī)院均可開展此項技術。我們認為，3個月內神經(jīng)功能恢復不佳，肌電圖檢查沒有新生動作電位患者，或者有一部分支配功能恢復同時有其他部分功能無恢復或加重的患者，應積極進行再次手術探查。

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2017-02-22

阿不來提·阿不拉(1981- )，男，主治醫(yī)師，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院顯微修復外科，830054。

*本文通訊作者：艾合買提江·玉素甫

阿不來提·阿不拉，依力哈木江·吾斯曼，艾爾肯·熱合木吐拉，等.肘管綜合征尺神經(jīng)前置術后再手術的原因分析[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：746-749.