劉虎 張義和 單飛 任建立 馬星星 蔡振杰

臨床研究

重癥心臟瓣膜病的圍術(shù)期管理

劉虎 張義和 單飛 任建立 馬星星 蔡振杰

作者單位：716000 陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院心臟血管醫(yī)學(xué)中心

目的 總結(jié)重癥心臟瓣膜病外科治療的經(jīng)驗，探討提高手術(shù)成功率的措施。方法 回顧性分析2012年3月至2016年2月延安大學(xué)附屬醫(yī)院治療的58例重癥心臟瓣膜病患者的臨床資料，其中男性41例、女性17例，年齡36～72（52.6±17.2）歲。術(shù)前以改善心功能為主，選擇恰當(dāng)手術(shù)時機(jī)。術(shù)中注意保護(hù)心肌，盡量保留二尖瓣瓣下組織，積極處理巨大左房及三尖瓣返流。術(shù)后強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿以減輕心臟負(fù)荷，同時防治心律失常，并進(jìn)行合理的心臟康復(fù)治療。結(jié)果 手術(shù)后早期死亡2例，死亡率為3.4%（2/58），死因均為低心排綜合征。隨訪56例，隨訪時間為1個月至4年，死亡1例。結(jié)論 對于重癥心臟瓣膜病患者，重視圍手術(shù)期的每個環(huán)節(jié)的管理，可提高手術(shù)成功率。

重癥心臟瓣膜??； 瓣膜置換； 心臟康復(fù)治療

重癥心臟瓣膜病患者病程較長，因心功能不全及營養(yǎng)狀況低下，導(dǎo)致全身多個臟器功能受損，手術(shù)風(fēng)險大且并發(fā)癥多[1]。要想取得滿意的治療效果，圍術(shù)期管理得當(dāng)與否顯得至關(guān)重要。自2012年3月至2016年2月我們對58例重癥心臟瓣膜病患者施行手術(shù)治療?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者58例，男性41例，女性17例，年齡 36～72（52.6±17.2）歲。其中風(fēng)濕性心臟病50例、感染性心內(nèi)膜炎5例、退行性瓣膜病變3例；心功能按NYHA分級，Ⅱ級11例、Ⅲ級25例、Ⅳ級22例；合并冠心病5例，腦梗死3例，左房血栓11例，肝、腎功能不全13例，呼吸功能不全15例，糖尿病3例，房顫49例。32例患者胸部X線片示心胸比≥0.70；20例超聲心動圖示左心室舒張末徑（LVEDD）≥70 mm，21例左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤0.40。

1.2 手術(shù)方法 全組均采用胸部正中切口，全麻中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)野放置二氧化碳?xì)庠?。阻斷主動脈后，高鉀含血冷停搏液由主動脈根部灌注，或主動脈根部切開左右冠狀動脈口直接灌注，首次劑量為20～30 ml/kg，間隔25 min復(fù)灌心肌停搏液，心包內(nèi)置冰屑降溫，均采用膜肺。術(shù)式：二尖瓣置換（MVR）32例，主動脈瓣置換（AVR）4例，（MVR+AVR）22例，同期行三尖瓣成形術(shù)（TVP）35例，其中De Vega法31例，三尖瓣成形環(huán)法4例，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）5例。合并巨大左房者均縫合折疊，左房有血栓者清除之。所有患者停機(jī)后選擇改良超濾，術(shù)畢均縫置心表起搏導(dǎo)線。心包腔較大者放置3根橡膠引流管。

1.3 圍術(shù)期處理 本組所有患者入院后給予吸氧、強(qiáng)心、利尿以及適量擴(kuò)血管藥物，準(zhǔn)確記錄全天出入量，以便及時調(diào)整利尿劑量。改善全身營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)心肌治療，同時注意呼吸功能的鍛煉。經(jīng)過以上措施，均能創(chuàng)造有利的手術(shù)條件，僅1例因心衰無法改善，急診行MVR+AVR+TVP術(shù)。術(shù)后在維持水電解質(zhì)及酸堿平衡的前提下，嚴(yán)格控制輸液量及速度，量出而入。持續(xù)泵入多巴胺及硝酸甘油，效果不佳時可選擇米力農(nóng)，或可植入主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）來改善循環(huán)。術(shù)后第1天評估心功能及生命體征，若無禁忌，可行床上或下地進(jìn)行心臟康復(fù)治療。

2 結(jié)果

手術(shù)后早期有2例因低心排綜合征死亡，手術(shù)死亡率3.4%（2/58），其余均治愈出院。圍術(shù)期并發(fā)癥有低心排11例、呼吸功能不全9例、二次開胸止血2例、傷口感染裂開3例、精神障礙2例。

56例出院患者，隨訪時間為1個月至4年，其中1例于術(shù)后42個月因間質(zhì)性肺炎死亡。心功能恢復(fù)至Ⅰ級44例，Ⅱ級15例，Ⅲ級3例。隨訪中心胸比例明顯縮小，心功能較術(shù)前明顯改善，多數(shù)患者術(shù)后回歸正常工作及生活。手術(shù)前后相關(guān)檢查結(jié)果見表1。

表1 手術(shù)前后心臟功能指標(biāo)對比（±s）

表1 手術(shù)前后心臟功能指標(biāo)對比（±s）

心胸比（%）手術(shù)前 58 60.24±12.61 66.25±12.23 45.71±9.40 69.70±7.11手術(shù)后 56 49.77±9.24 58.30±10.51 55.31±7.28 58.50±2.93時間 例數(shù) 左房內(nèi)徑（mm）左室舒張末內(nèi)徑（mm）左室射血分?jǐn)?shù)（%）

3 討論

我們通過檢索[2]，將符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)2條或以上者列為重癥心臟瓣膜?。孩傩墓δ堍艏?；②心胸比≥0.70；③左室功能嚴(yán)重障礙，左室舒張末徑（LVEDD）≥70 mm或左室舒張末容積指數(shù)（LVEDVL）≤60 ml/m2；④重度肺動脈高壓，肺動脈平均壓≥7.98 kPa；⑤EF≤0.4；⑥急診換瓣或二次手術(shù)；⑦雙瓣膜置換；⑧同期合并冠狀動脈病變或其他畸形。此類患者均有不同程度的心功能損害，肺、肝、腎等臟器功能亦受累，加之營養(yǎng)不良，極度消瘦，幾乎喪失勞動能力，機(jī)體抵抗力亦隨之下降，相比其他患者手術(shù)風(fēng)險大、并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，圍術(shù)期的每項治療及操作均需謹(jǐn)慎對待，每一個環(huán)節(jié)嚴(yán)格把控，方能取得良好效果。

3.1 重視術(shù)前準(zhǔn)備 合理應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管藥物，持續(xù)吸氧提高氧合，同時酌情輸注白蛋白、血漿及靜脈營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，多措并舉，改善心功能的同時，增強(qiáng)腦、肝、腎的有效灌注，可提高機(jī)體抵抗力及對手術(shù)打擊的耐受性。

此類患者因心臟長期超負(fù)荷工作，大量心肌細(xì)胞處于衰竭邊緣，雖經(jīng)以上治療，但仍有部分患者心功能或（和）機(jī)體狀況未達(dá)到最理想狀態(tài)，應(yīng)積極施行手術(shù)，以免錯失時機(jī)[3]。本組1例感染性心內(nèi)膜炎，主動脈瓣及二尖瓣均有贅生物附著，并大量返流，心衰無法改善，肝、腎、骨髓造血功能低下，急診行MVR+AVR+TVP術(shù)，術(shù)后白細(xì)胞降至0.2×109/L，血紅蛋白56 g/L，血小板11×109/L，經(jīng)全力救治后痊愈。

與患者及家屬建立良好的溝通，用通俗易懂的語言講解病情，使其緩解精神壓力，堅定戰(zhàn)勝疾病的信念。糾正不良生活習(xí)慣，鍛煉縮唇呼吸及腹式呼吸，指導(dǎo)有效的咳嗽、咯痰動作。心功能及全身狀況允許者離床做功能鍛煉，依據(jù)生命體征及患者主觀感受調(diào)整活動量。無法下床者由陪護(hù)人員在床上進(jìn)行輔助功能鍛煉。

3.2 術(shù)中操作 因患者左右室壁長期負(fù)荷過重，有不同程度肥厚，所以我們采用高鉀含血停跳液灌注，每25 min復(fù)灌一次，必要時可加逆行灌注。常規(guī)放置左房引流管，防止心臟復(fù)跳時過脹。輔助循環(huán)時間控制在阻斷時的1/2，停機(jī)時逐漸減低流量，平穩(wěn)過渡。術(shù)畢均縫置心表起搏導(dǎo)線。

二尖瓣置換時盡量保留瓣下結(jié)構(gòu)，尤其是大左室者，可有效降低手術(shù)病死率及術(shù)后低心排綜合征、室性心律失常和心室破裂的發(fā)生率，有利于左室形態(tài)的恢復(fù)[4]。本組MVR共54例，其中21例部分或全部保留瓣下結(jié)構(gòu)，甚至完全保留后瓣，將其折疊縫置于機(jī)械瓣架上，之后用橡膠棒探試瓣葉開閉情況，排除卡瓣現(xiàn)象。其余病例因瓣環(huán)較小或腱索、乳頭肌鈣化攣縮而放棄此種術(shù)式。

合并巨大左房者，易致血栓形成，增加栓塞事件，同時對左室有壓迫推移作用[5]，對心肺功能構(gòu)成嚴(yán)重威脅，亦是手術(shù)高危因素[6]。本組2例左房內(nèi)徑分別為150 mm和170 mm，我們先將左房與心包粘連帶仔細(xì)游離以充分暴露，從心腔外結(jié)扎左心耳，于左房下壁距4個肺靜脈開口1 cm以上做環(huán)形縫縮，再于房間溝切口處切除擴(kuò)大的左心房壁。術(shù)后心胸比明顯減小，效果顯著。

病程長久的左心瓣膜病患者，因血流動力學(xué)改變導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室擴(kuò)張，三尖瓣環(huán)擴(kuò)大而致大量返流，又進(jìn)一步加重右心室擴(kuò)張，將室間隔向左心室推移，出現(xiàn)限制擴(kuò)張綜合征[7]。若不處理，會導(dǎo)致心功能惡化，降低遠(yuǎn)期生存率[8]。本組35例在心臟復(fù)跳后采用De Vega法、三尖瓣成形環(huán)法處理三尖瓣病變，術(shù)后心臟彩超復(fù)查，療效顯著。

3.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)積極防治低心排情況。術(shù)后常規(guī)使用強(qiáng)心、擴(kuò)管藥物，依據(jù)病情可適當(dāng)延長活血管藥物使用時間，逐漸減量過渡至口服藥物。嚴(yán)格控制液入量及速度，輸液以膠體為主，要緩慢勻速滴入，之后適當(dāng)使用利尿劑，有效地將組織內(nèi)多余水分置換出來。本組中死亡2例均系嚴(yán)重低心排所致，其中1例為MVR+AVR+TVP術(shù)式，雖植入IABP輔助治療，但未奏效。

心律失常是造成患者術(shù)后血流動力學(xué)紊亂和死亡的主要原因[9]，尤其是室性心律失常。我們觀察到血鉀＜3.5 mmol/L及合并大左室者要高度重視，要短時間內(nèi)提高血鉀濃度到4.0 mmol/L以上，必要時應(yīng)用利多卡因或胺碘酮，都得到滿意效果。對于快室率房顫者，可迅速降低心排出量，導(dǎo)致低心排或心衰，若基礎(chǔ)心律為竇性，盡量轉(zhuǎn)復(fù)，否則控制心室率為主，不必強(qiáng)求轉(zhuǎn)為竇性心律。

合理的心臟康復(fù)治療能有效改善心功能、降低急診事件、縮短住院時間、提高生活質(zhì)量[10]。本組所有患者術(shù)后第1天若心功能良好、生命體征平穩(wěn)、無需機(jī)械通氣或IABP等設(shè)備輔助治療，均在密切監(jiān)護(hù)下離床做適量的運(yùn)動功能鍛煉，依據(jù)病情逐步增加負(fù)荷。不能離床者由陪護(hù)人員協(xié)助進(jìn)行四肢被動屈伸功能鍛煉。指導(dǎo)有效的咳嗽、咯痰，訓(xùn)練腹式呼吸，可增加潮氣量，降低肺不張發(fā)生率，肺部感染及胸腔積液亦隨之減少。同時可促進(jìn)胃腸蠕動，改善腹脹癥狀，消化道功能恢復(fù)較快，可盡早攝入高蛋白營養(yǎng)餐，改善全身營養(yǎng)狀況，有利于全身臟器功能的恢復(fù)。

無論何種手段最終是要讓患者的心理及機(jī)體盡快恢復(fù)起來，生活質(zhì)量得到改善。我們體會到，重癥心臟瓣膜病患者圍術(shù)期每個環(huán)節(jié)要精心嚴(yán)密的管理，針對不同患者制訂個體化治療方案，合理的心臟康復(fù)治療，可降低患者圍術(shù)期死亡率，取得滿意的效果。

［1］張寶仁，朱家麟．人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù)．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：291．

［2］朱家麟．關(guān)于危重心瓣膜病標(biāo)準(zhǔn)的探討．中華外科雜志，1994，32：323-324．

［3］Piper C，Wiemer M，Schulte HD，et al．Stroke is not a contraindication for urgent valve replacement in acute infective endocarditis．J Heart Valve Dis，2001，10：703-711．

［4］閻恒宇，谷春久，安君，等．保留瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)的臨床效果．中華胸心血管外科雜志，2004，20：40．

［5］Wang W，Guo LR，Martland AM，et al．Biatrial reduction plasty with reef imbricate technique as an adjunct to maze procedure for permanent atrial fibrillation associated with giant left atria．I nteract Cardiovasc Vasc Thorac Surg，2010，10：577-581．

［6］Isomura T，Hisatomi K，Hirano A，et al．Left atrial plication and mitral valve replacement for giant left atrium accompanying mitral lesion．J Card Surg，1993，8：365-370．

［7］Antunes MJ，Barlow JB．Management of tricuspid valve regurgitation．Heart，2007，93：271-276．

［8］虞聰，董念國，史嘉瑋，等．繼發(fā)性三尖瓣反流危險因素的Meta分析．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13：1482-1491．

［9］賀貴寶，程端，陶涼，等．重癥瓣膜病的外科治療．中國心血管病研究，2013，11：24-26．

［10］BocchiEA， CruzF， GuimaraesG， etal．Long-term prospective，randomized，controlled study using repetitive education at six-month intervals and monitoring for adherence in heart failure outpatients：the REMADHE trial．Circ Heart Fail，2008，1：115-124．

Perioperative management of severe valvular disease

LIU Hu，ZHANG Yi-he，SHAN Fei，et al.Cardiovascular Medical Center，Affiliated Hospital of Yan′an University，Yan′an 716000，China

ObjectiveTo summarize the experience of the surgical treatment of severe valvular disease，and to improve the success rate of operation measures.MethodsThe clinical data of 58 patients with severe valvular disease admitted in our hospital from March 2012 to February 2016 were retrospective analyzed.There were 41 males and 17 females，aged 36-72（52.6±17.2）years.The heart function was improved and chosed the appropriate timing of surgery preoperative.During intraoperation，more attentions were paying to myocardial protection，preserving the mitral subvalvular apparatus，and actively dealling with giant left atrium and tricuspid valve regurgitation.After operation,the heart function was improved by dilating vessels and dieresis，and the cardiac arrhythmias was prevented and treated，and at the same time reasonable cardiac rehabilitation was administrated.ResultsEarly postoperative death in 2 cases，the mortality rate was 3.4%（2/58），the causes of death were low cardiac output syndrome.56 cases were followed up ranged from 1 months to 4 years，1 cases died.ConclusionIn severe valve disease，pay attention to perioperative management of each link，can improve the success rate of surgery.

Severe valvular disease； Valve replacement； Cardiac rehabilitation treatment

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．018

R654.2

B

1672-5301（2017）02-0162-03

2016-05-14）