杜玉曉王軍陳炳強(qiáng)

頭頸部腺泡狀軟組織肉瘤3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

杜玉曉1王軍1陳炳強(qiáng)1

目的探討頭頸部腺泡狀軟組織肉瘤(alveolar soft part sarcoma,ASPS)的臨床特點(diǎn)，診斷和治療方案。方法收集2005年8月～2016年8月就診于我院的3例ASPS患者的臨床資料，對患者的性別、年齡、腫瘤原發(fā)部位、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、治療方案等資料作回顧性分析，并進(jìn)行隨訪。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)對腺泡狀軟組織肉瘤的臨床特點(diǎn)進(jìn)行討論。結(jié)果頭頸部ASPS常見于青年女性，多數(shù)位于深部軟組織中。組織學(xué)可見腺泡樣或巢團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，周圍由薄壁血管形成血竇環(huán)繞。3例術(shù)后給予放化療，隨訪1-11年，1例因術(shù)中未廣泛切除腫瘤，2年后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡，2例無瘤生存。結(jié)論ASPS是高度惡性軟組織腫瘤，早期易轉(zhuǎn)移，術(shù)前應(yīng)結(jié)合CT及MRI詳細(xì)評估病情，手術(shù)廣泛切除及放療是主要治療方式。

腺泡狀軟組織肉瘤；臨床特點(diǎn)；診斷；治療；TFE3

腺泡狀軟組織肉瘤(alveolar soft part sarcoma, ASPS)是一種罕見的軟組織惡性腫瘤，其特點(diǎn)是生長緩慢，但是術(shù)后易復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差[1]。我們回顧性分析了本院2005年8月～2016年8月11年間收治的3例頭頸部ASPS患者的臨床資料，并結(jié)合國內(nèi)外最新文獻(xiàn)探討其臨床特點(diǎn)，診斷、治療方案及預(yù)后。

臨床資料

例1，女性，22歲，因“咽部異物感3月余”來我院就診。查體：口咽后壁隆起，表面光滑，色粉紅，無破潰，觸之質(zhì)韌，無壓痛，雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。行頸部MRI示右側(cè)咽旁間隙軟組織影，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能（見圖1）。隨行頸外入路頸部腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理示咽旁間隙腺泡狀軟組織肉瘤。鏡下：腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，呈包剿狀及片狀分布，細(xì)胞異型性不明顯，核分裂不易見，核仁明顯，間質(zhì)血流豐富。免疫組織化學(xué)檢測示CK(一)，Vimentin(+)，EMA(一)，Pax-8(一)，CK10(一)，TFE-3(+)，MyoD1 (一)部分區(qū)域胞漿(+)，Actin(一)，Desmin(一)，Ki-67 (一)。術(shù)后給予化療及輔助放療，經(jīng)隨訪2年后肺轉(zhuǎn)移而死亡。

例2，女性，20歲，因“咳嗽伴咽痛2月余”來我院就診，查體：口咽后壁腫物隆起，占據(jù)整個(gè)口咽部，左側(cè)邊緣界清，右側(cè)暴露欠佳，腫物表面光滑，色粉紅，無破潰，觸之質(zhì)韌，約4cm×4cm×5cm大小，雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。行頸部MRI示椎前間隙腫塊，考慮良性病變，神經(jīng)源性腫瘤可能，迷走副神經(jīng)節(jié)瘤待除外。（見圖2a和圖2b）。隨行頸部腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理示咽旁考慮為腺泡狀軟組織肉瘤。鏡下：腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，呈腺泡狀分布，細(xì)胞異型性不明顯，核分裂不易見，核仁明顯增大，間質(zhì)血流豐富。免疫組織化學(xué)檢測示Vimentin(+)，EMA (一)，Pax-8(一)，CK10(一)，TFE-3(+)，MyoD1(一)部分區(qū)域胞漿(+)，Desmin(一)，Ki-67(一)。術(shù)后給予放療及輔助化療，隨訪5年未見復(fù)發(fā)（見圖3）。

例3，女性，17歲，因“發(fā)現(xiàn)項(xiàng)部腫物1月余”來我院就診，查體：項(xiàng)部觸及腫物，表面無紅腫，質(zhì)地韌，活動欠佳，無壓痛，雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。行頸部CT示右側(cè)頸后部肌間隙腫物，傾向良性病變，神經(jīng)鞘瘤可能性大(見圖4)。隨行頸外入路頸部腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理示腺泡狀軟組織肉瘤。鏡下：腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，呈包剿狀分布，細(xì)胞異型性不明顯，核仁明顯，間質(zhì)血流豐富。免疫組織化學(xué)檢測示Vimentin(+)，EMA(一)，Pax-8(一)，CK10(一)，TFE-3(+)，MyoD1(一)部分區(qū)域胞漿(+)，Desmin(一)，Ki-67(一)（見圖5）。術(shù)后給予化療及輔助放療，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

圖1 MRI顯示右側(cè)咽旁間隙不規(guī)則異常信號影，T2上呈明顯高信號，病變內(nèi)信號不均勻。圖2a MRI顯示椎前間隙腫塊，內(nèi)回聲欠均勻，T1WI上呈高信號。圖2b MRI顯示像椎前間隙腫物術(shù)后復(fù)查，腫物切除干凈，增強(qiáng)未見強(qiáng)化。圖3頸部CT示右側(cè)項(xiàng)部肌間隙腫物，增強(qiáng)可見腫瘤中間強(qiáng)化。圖4病理顯示100倍鏡下見細(xì)胞鏡下呈腺泡狀或巢團(tuán)狀排列。圖5病理顯示400倍鏡下見腫瘤細(xì)胞核常呈泡狀或多邊形，核仁明顯增大。

討論

1 臨床特點(diǎn)

ASPS是一種罕見的軟組織肉瘤，發(fā)病具體原因不清，目前認(rèn)為ASPS中t(x;17)(p11.2;q25)染色體易位，產(chǎn)生融合基因ASPL-FE3，且有研究人員已經(jīng)成功建立了動物模型并證實(shí)了這一點(diǎn)[2]。這對于其診斷及闡明ASPS發(fā)生的分子機(jī)制具有重要意義。ASPS常發(fā)生于青年女性，15～35歲為主要發(fā)病人群，2～60歲均可發(fā)病，但是40歲以上罕見[3]。成年人發(fā)病部位常見于軀干和四肢，青少年常見于頭頸部軟組織。在頭頸部中，主要發(fā)生在頸部肌肉深部和咽腔深面。肖浩等[4]報(bào)道一例發(fā)生在梨狀窩，而我們報(bào)道3例中，2例發(fā)生在咽旁間隙，另1例發(fā)生在項(xiàng)部深部肌肉組織。另外，在頭頸部也可發(fā)生在眼眶、舌、面頰及喉等部位[5]。

在臨床上早期多表現(xiàn)為無痛性深部軟組織腫塊，僅有周圍組織受壓癥狀，以膨脹性生長方式為主，因此容易漏診或誤診。本研究中患者癥狀均為壓迫癥狀。其中一例誤認(rèn)為良性腫瘤，僅行腫物切除，而未進(jìn)行腫物擴(kuò)大切除，這可能是導(dǎo)致其術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。ASPS轉(zhuǎn)移較早，血行轉(zhuǎn)移是常見的轉(zhuǎn)移方式，最常見的是肺轉(zhuǎn)移，其次是腦、骨轉(zhuǎn)移等，而區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見[6]。在頭頸部ASPS中轉(zhuǎn)移相對較晚，Paillard C等對兒童及青少年的ASPS患者研究認(rèn)為轉(zhuǎn)移、年齡大于10歲及腫瘤直徑大于5cm預(yù)后均較差，未轉(zhuǎn)移的兒童及青少年中5年生存率可接近80%。但本研究中3例病人1例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，2例未見轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)分析手術(shù)切除徹底是該病治療的關(guān)鍵，但是缺乏大樣本的分析。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

ASPS影像學(xué)表現(xiàn)與良性腫瘤非常相似。但是CT及MRI表現(xiàn)有其典型特點(diǎn)。ASPS的CT平掃以等或低密度為主，低密度主要因?yàn)槟[瘤組織壞死所致，增強(qiáng)掃描腫瘤明顯強(qiáng)化，壞死區(qū)無強(qiáng)化[7]。MRI對ASPS的術(shù)前評價(jià)有一定優(yōu)勢。ASPS腫瘤在T1加權(quán)圖像顯示高信號，考慮這可能是由于腫瘤血管內(nèi)血液流動較慢及腫瘤組織內(nèi)存在豐富的血竇所致。T2加權(quán)圖像上腫瘤也可能為高信號，但信號可能不均勻，我們分析這可能是由于腫瘤組織內(nèi)的出血、壞死、瘢痕形成等因素所造成[8]。由于血供豐富增強(qiáng)掃描腫瘤顯著強(qiáng)化，壞死區(qū)無強(qiáng)化，符合本研究病例。因此，大部分學(xué)者認(rèn)為[9]，T1WI高信號及流空信號為ASPS的典型MR征象。

3 病理特點(diǎn)

ASPS腫瘤大體邊界尚清，沒有包膜結(jié)構(gòu)，術(shù)前常被誤認(rèn)為良性腫瘤。ASPS細(xì)胞鏡下呈腺泡狀或巢團(tuán)狀排列，內(nèi)襯以單層內(nèi)皮細(xì)胞，薄壁血管將其分割，薄壁血管形成血竇，其數(shù)量極其豐富。ASPS細(xì)胞的胞漿內(nèi)可見典型的細(xì)顆粒和桿狀結(jié)晶體，約60%～80%腫瘤細(xì)胞PAS染色可見胞漿內(nèi)棒狀或束狀結(jié)晶，對原發(fā)及轉(zhuǎn)移性ASPS有診斷意義[10]。ASPS腫瘤細(xì)胞核常呈泡狀或多邊形，核仁明顯增大。有研究認(rèn)為TFE3（transcription factor E3）蛋白有高達(dá)95%以上的特異性和敏感性。但也有研究陸續(xù)發(fā)現(xiàn)TFE3也可以在其他腫瘤有表達(dá)，如顆粒細(xì)胞瘤、高級別黏液纖維肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘膜腫瘤等[11]。最近研究發(fā)現(xiàn)SET蛋白在ASPS組織中也呈顯著表達(dá)，通過抑制磷酸酶2A從而抑制ASPS細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移并導(dǎo)致其凋亡[12]。

4 治療及預(yù)后

ASPS治療及預(yù)后與多種因素密切相關(guān)。原發(fā)部位腫瘤的徹底切除仍是目前主要的治療方式。最近美國有學(xué)者對251例患者報(bào)道發(fā)現(xiàn)[13]，對未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者手術(shù)加放療能取得較好的效果，而轉(zhuǎn)移的患者原發(fā)部位的手術(shù)也能顯著提高其5年生存率，但是化療無明顯的療效。也有學(xué)者認(rèn)為Ⅳ期的ASPS仍需要積極手術(shù)治療，Blackmon等[14]報(bào)道，234例Ⅳ期軟組織肉瘤中，僅行肺轉(zhuǎn)移瘤切除者的平均生存時(shí)間為15.5個(gè)月，徹底切除肺及肺外轉(zhuǎn)移瘤者的平均生存時(shí)間為35.5個(gè)月。最近，Goldberg JM等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)一期臨床試驗(yàn)，即用自體的ASPS細(xì)胞經(jīng)病毒轉(zhuǎn)錄之后分泌粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子疫苗，再經(jīng)過照射處理后注射給患者，取得了良好的療效，且安全副反應(yīng)少。在影響預(yù)后的因素中，高齡、腫瘤大于10cm、轉(zhuǎn)移及軀干的原發(fā)腫瘤都是影響預(yù)后的不利因素，未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者5年生存率為82%，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者5年生存率僅為27%[13]。本研究中的2例患者行腫物擴(kuò)大切除術(shù)及術(shù)后放療，分別隨訪1年及5年未見轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。而另1例患者，未進(jìn)行擴(kuò)大切除，術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，符合上述規(guī)律。

綜上所述，ASPS為一種少見的富血供軟組織惡性腫瘤，其臨床病理特點(diǎn)、CT及MRI表現(xiàn)具有一定特征性。全面的臨床及影像學(xué)檢查對于術(shù)前評估、確定腫瘤位置及周圍關(guān)系、是否轉(zhuǎn)移尤為重要。

1 Cho YJ,Kim JY.Alveolar soft part sarcoma:clinical presentation,treatment and outcome in a series of 19 patients.Clin Orthop Surg.2014.6(1):80-86.

2 Goodwin ML,Jin H,Straessler K,et al.Modeling alveolar soft part sarcomagenesis in the mouse:a role for lactate in the tumor microenvironment.Cancer Cell.2014.26(6): 851-862.

3 Cheng J,Tu P,Wang J,et al.[Alveolar soft part sarcoma: a clinicopathologic analysis of 48 cases].Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi.2016.45(1):16-20.

4 肖浩,楊慧,王歡,等.喉部腺泡狀軟組織肉瘤1例.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015.(13):1221-1223.

5 Wang HW,Qin XJ,Yang WJ,Xu LQ,Ji T,Zhang CP. Alveolar soft part sarcoma of the oral and maxillofacial region:clinical analysis in a series of 18 patients.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.2015.119(4):396-401.

6 Liu YP,Jin J,Wang WH,et al.A retrospective analysis of lung metastasis in 64 patients with alveolar soft part sarcoma.Clin Transl Oncol.2015.17(10):803-809.

7 Li H,Sun J,Ye J,Wu J.Magnetic resonance imaging and computed tomography features of alveolar soft-part sarcoma in the right deltoid muscle:A case report.Oncol Lett. 2016.11(4):2857-2860.

8 Tian L,Cui CY,Lu SY,et al.Clinical presentation and CT/MRI findings of alveolar soft part sarcoma:a retrospective single-center analysis of 14 cases.Acta Radiol. 2016.57(4):475-480.

9 Dong A,Wang Y,Cheng C,Zuo C.CT,MRI,and FDG PET/CT in a patient with alveolar soft part sarcoma.Clin Nucl Med.2014.39(3):265-267.

10 Mannan R,Bhasin TS,Kaur P,Manjari M,Gill KS. Prominent Intracytoplasmic Crystals in Alveolar Soft Part Sarcoma(ASPS):An Aid in Cytological Diagnosis.J Clin Diagn Res.2014.8(2):145-146.

11 Tsuji K,Ishikawa Y,Imamura T.Technique for differentiating alveolar soft part sarcoma from other tumors in paraffin-embedded tissue:comparison of immunohistochemistry for TFE3 and CD147 and of reverse transcription polymerase chain reaction for ASPSCR1-TFE3 fusion transcript.Hum Pathol.2012.43(3):356-363.

12 Kubota D,Yoshida A,Kawai A,Kondo T.Proteomics identified overexpression of SET oncogene product and possible therapeutic utility of protein phosphatase 2A in alveolar soft part sarcoma.J Proteome Res.2014.13(5): 2250-2261.

13 Wang H,Jacobson A,Harmon DC,et al.Prognostic factors in alveolar soft part sarcoma:A SEER analysis.J Surg Oncol.2016.113(5):581-586.

14 Blackmon SH,Shah N,Roth JA,et al.Resection of pulmonary and extrapulmonary sarcomatous metastases is associated with long-term survival.Ann Thorac Surg.2009. 88(3):877-84;discussion 884-885.

15 Goldberg JM,Fisher DE,Demetri GD,et al.Biologic Activity of Autologous,Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor Secreting Alveolar Soft-Part Sarcoma and Clear Cell Sarcoma Vaccines.Clin Cancer Res.2015. 21(14):3178-3186.

（收稿:2016-02-15）

Alveolar soft part sarcoma of head and neck:three cases report and literature review

DU Yuxiao WANG Jun CHEN Bingqiang
Department of Otolaryngology,General Hospital of Pingmei Shenma Medical Group,Henan 467000,China

ObjectiveTo investigate the clinical features,diagnosis and treatment of alveolar soft part sarcoma(ASPS)of the head and neck.MethodsFrom August 2005 to August 2016，there were 3 patients with ASPS who

treatment and were followed up in the our Hospital.We retrospectively analyzed the clinical factors of the disease related to prognosis,gender,age,primary tumor site，metastatic and therapy.The clinical features of ASPS were discussed in combination with literatures at home and abroad.ResultsASPS of the head and neck was common in young females,most commonly located in deep soft tissue.Histologically,the tumor cells were arrange in alveolar or solid patterns and separated by sinusoidal vessels.Immunohistochemical study showed that the tumor cells were positive for TFE3.All of the patients took the postoperative radiotherapy and chemotherapy.At a follow-up from 1 to 11 years,2 patients achieved disease free survival，1 patient died of pulmonary metastases.ConclusionAlveolar soft part sarcoma is a high grade malignant soft tissue neoplasm with early metastases to lung,bone or brain.The features of ASPS on MR and CT are very important for the surgery.Surgery and radiotherapy are the main treatment to the survival in our analysis.Further prospective studies are needed to clarify the best strategy for the treatment of ASPS.

Alveolar soft part sarcoma;Clinical features;Diagnosis;Treatment;TFE3

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.017

1 河南省平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（467000）

杜玉曉，主治醫(yī)師.Email:duyx2010@163.com