張 潔

趙紹宏2 ZHAO Shaohong

聶永康2 NIE Yongkang

肺內(nèi)病變跨葉間裂征象的多層螺旋CT診斷價(jià)值

張 潔1ZHANG Jie

趙紹宏2ZHAO Shaohong

聶永康2NIE Yongkang

目的探討肺內(nèi)有跨葉間裂征象的病變的多層螺旋CT表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合病理結(jié)果，分析跨葉間裂征象對(duì)病變的診斷價(jià)值。資料與方法收集2015年10月－2016年10月49例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)或臨床確診的肺內(nèi)有跨葉間裂征象病變患者的資料，回顧性分析其CT影像中病變的跨葉間裂征象及其他肺內(nèi)表現(xiàn)。結(jié)果多發(fā)病變16例，單發(fā)跨葉間裂病變33例。多發(fā)病變中9例（56.3%）為感染性病變，包含結(jié)核桿菌、真菌、金黃色葡萄球菌及克雷伯桿菌感染，3例（18.7%）為腺癌，2例（12.5%）為轉(zhuǎn)移瘤，1例（6.3%）為韋格納肉芽腫，1例（6.3%）為抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎。單發(fā)病變中21例（63.6%）為惡性腫瘤，包括肺腺癌、鱗癌、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤，6例（18.2%）為硬化性肺細(xì)胞瘤或錯(cuò)構(gòu)瘤，邊緣光滑，未見(jiàn)惡性征象；6例（18.2%）為炎性病變。結(jié)論肺內(nèi)病變跨葉間裂生長(zhǎng)的征象可見(jiàn)于惡性腫瘤、良性腫瘤及炎性病變，多發(fā)病變同時(shí)伴有跨葉征象時(shí)，以良性病變多見(jiàn)，亦可見(jiàn)于惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移瘤及肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移）；單發(fā)病變同時(shí)伴有跨葉征象時(shí)，以惡性腫瘤多見(jiàn)，亦可見(jiàn)于機(jī)化性肺炎及良性腫瘤，單發(fā)的跨葉分布的機(jī)化性肺炎有時(shí)與惡性腫瘤鑒別困難，良性腫瘤特征明顯時(shí)需考慮硬化性肺細(xì)胞瘤及錯(cuò)構(gòu)瘤的可能性。

肺腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；病理學(xué)，外科；葉間裂；診斷，鑒別

肺內(nèi)病變跨越葉間裂的征象可以出現(xiàn)在多種病變中，手術(shù)治療的難度較大，影響預(yù)后，影像診斷的首要任務(wù)是區(qū)分含有此種征象病變的良惡性，良性病變居多或是惡性病變居多，既往研究多針對(duì)某種疾病進(jìn)行征象分析[1]，對(duì)跨葉征象的良惡性鮮有報(bào)道。本文通過(guò)分析49例肺內(nèi)出現(xiàn)跨葉間裂征象的病變，探討其多層螺旋CT（MSCT）表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合病理結(jié)果，研究跨葉間裂征象對(duì)病變的診斷價(jià)值，對(duì)病變的良惡性做出正確的鑒別，為降低病變的誤診率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集解放軍總醫(yī)院2015年10月－2016年10月經(jīng)手術(shù)、穿刺病理證實(shí)或臨床確診的肺內(nèi)有跨葉間裂征象病變的49例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病變主體位于一個(gè)肺葉，同時(shí)累及鄰近葉間裂達(dá)另一肺葉，邊緣光滑或模糊，并且通過(guò)多平面重組至少2個(gè)平面可以看到跨葉；②病變中央位于葉間裂水平，向兩側(cè)相鄰2個(gè)肺葉內(nèi)浸潤(rùn)，邊緣光滑或不規(guī)則。其中男27例、女22例，年齡14～72 歲，中位年齡56歲?？缭接覀?cè)水平裂7例，右側(cè)斜裂22例，左側(cè)斜裂25例，其中累及雙側(cè)斜裂3例，同時(shí)累及右側(cè)水平裂及斜裂2例。

1.2 儀器與方法 采用GE 64層螺旋CT掃描機(jī)行MSCT檢查，40例患者行平掃及增強(qiáng)掃描，9例患者僅行平掃，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，重建層厚1.25 mm，層間隔1. 25 mm，并對(duì)圖像進(jìn)行多平面重組。增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑碘海醇注射液300 mgI/ml，總量100 ml，以3.5 ml/s注射，由于技師掃描方法的差異，部分患者肘靜脈團(tuán)注后35 s進(jìn)行單期掃描，部分患者行18～20 s、45～55 s雙期掃描。

1.3 圖像分析 分析有跨葉間裂征象病變的49例患者的影像學(xué)資料，由2名主治醫(yī)師以上的影像診斷醫(yī)師閱片分析，詳細(xì)記錄跨葉病變的部位、數(shù)量、形態(tài)、邊緣及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，與臨床病理學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1 多發(fā)病變組 多發(fā)病變16例，其中5例（31.3%）為惡性腫瘤，包括3例腺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，1例腎癌肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，1例乳腺癌肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，病變表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊，3例腺癌病灶內(nèi)均可見(jiàn)支氣管截?cái)啵?1例（68.8%）為良性，包括感染性病變、韋氏肉芽腫及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic anti-body，ANCA）相關(guān)性血管炎，見(jiàn)表1。

表1 16例肺內(nèi)含跨葉征象的多發(fā)病變的病變類型

多發(fā)病變中有3例病變累及雙側(cè)斜裂胸膜，均為感染性病變（圖1），其余13例病變多發(fā)，但僅累及單個(gè)葉間胸膜；8例累及近肺門側(cè)葉間胸膜，7例累及胸壁側(cè)葉間胸膜，1例韋氏肉芽腫內(nèi)多發(fā)空洞結(jié)節(jié)累及左側(cè)斜裂的多個(gè)位置；7例病變內(nèi)可見(jiàn)空洞，其中1例為韋氏肉芽腫（圖2），1例為ANCA相關(guān)性血管炎，1例為隱球菌感染，1例金黃色葡萄球菌感染，1例克雷伯桿菌感染，2例結(jié)核；5例病變伴胸腔積液，其中4例為感染性病變，1例為乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移瘤（圖3），此例患者同時(shí)伴有雙側(cè)肋骨轉(zhuǎn)移及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖1 男，65歲，穿刺證實(shí)為慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，抗炎治療后病變消失。MSCT示雙肺多發(fā)片狀影，以胸膜下分布為著，部分可見(jiàn)跨葉征象（箭）

圖2 男，45歲，穿刺證實(shí)為韋氏肉芽腫，MSCT示雙肺散在多處以血管支氣管束旁為主的結(jié)節(jié)與腫塊影，大部分病變內(nèi)可見(jiàn)空洞，部分病變可見(jiàn)跨葉征象（箭），治療后病變縮小，空洞消失

圖3 女，47歲，右側(cè)乳腺癌術(shù)后5年，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移1年余入院化療，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，右斜裂可見(jiàn)跨葉分布病變（箭）

2.2 單發(fā)病變組 單發(fā)跨葉間裂病變33例，其中12例（36.4%）為良性病變，包括4例硬化性肺細(xì)胞瘤、2例錯(cuò)構(gòu)瘤及6例炎性病變，其中3例炎性病變術(shù)中證實(shí)病變局部肺裂發(fā)育不良；硬化性肺細(xì)胞瘤表現(xiàn)為類圓形結(jié)節(jié)，邊緣光滑，可見(jiàn)淺分葉，未見(jiàn)深分葉及毛刺，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化；錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)為類圓形結(jié)節(jié)，邊緣光滑，內(nèi)部可見(jiàn)鈣化及低密度影，增強(qiáng)掃描后未見(jiàn)明顯強(qiáng)化；炎性病變中有2例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影，可見(jiàn)淺分葉或毛刺，其中1例病灶中央出現(xiàn)空洞，其余4例表現(xiàn)為斑片影，邊緣模糊，治療后病變縮小或消失。21例（63.6%）為惡性腫瘤，包括肺腺癌、鱗癌、腺鱗癌、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤（表2），表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊或斑片影。

表2 33例肺內(nèi)單發(fā)病變跨葉分布的病變類型

單發(fā)病變中有22例累及近肺門側(cè)葉間胸膜，10例累及胸壁側(cè)葉間胸膜，1例右肺中葉非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤彌漫累及右斜裂的肺門側(cè)及胸壁側(cè)；25例表現(xiàn)為孤立肺結(jié)節(jié)或腫塊，最大徑11 cm，平均病變長(zhǎng)徑（4.5±2.1）cm，其中16例腺癌或鱗癌（圖4、5），1例為肺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移瘤，邊緣均可見(jiàn)分葉、毛刺等惡性征象，6例為硬化性肺細(xì)胞瘤（圖6）或錯(cuò)構(gòu)瘤，邊緣光滑，未見(jiàn)惡性征象，2例為炎性病變（圖7），術(shù)前均誤診為肺癌。8例表現(xiàn)為斑片影，邊緣模糊，其中4例為炎性病變，炎性病變中1例經(jīng)手術(shù)治療術(shù)中證實(shí)水平裂發(fā)育不全，3例經(jīng)抗炎治療后吸收；1例為右肺上葉阻塞性炎癥，累及水平裂，邊緣毛糙，1例為小細(xì)胞肺癌放療后改變，1例為肺腺癌，遠(yuǎn)端支氣管狹窄，1例為淋巴瘤，病灶內(nèi)可見(jiàn)支氣管氣象，呈“枯樹(shù)枝征”改變，術(shù)前誤診為感染性病變。單發(fā)病變中有2例病變內(nèi)可見(jiàn)空洞，1例為炎性病變，1例為鱗癌伴壞死；3例病變伴胸水，1例為腺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移，1例為右肺中葉淋巴瘤，1例為感染性病變。

3 討論

葉間裂是肺CT掃描中的重要解剖標(biāo)志，肺內(nèi)病變跨越葉間裂的征象可能有以下原因：①病變直接侵犯或浸潤(rùn)葉間胸膜。②葉間裂發(fā)育不良，病變通過(guò)發(fā)育不良部位向外蔓延[2]。③病變起自葉間胸膜，呈膨脹性生長(zhǎng)。通常葉間胸膜能阻擋病變的發(fā)展，葉間胸膜是否受累為判斷肺內(nèi)病變的良惡性提供了一定的幫助。本研究中跨葉間裂征象的病例，多發(fā)病變以良性病變居多（11/16），單發(fā)病變以惡性病變居多（20/33）。

圖4 男，60歲，左肺中央型中-低分化鱗狀細(xì)胞癌，MSCT示左下肺門旁不規(guī)則腫物，跨越左側(cè)斜裂（箭），術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)癌組織侵犯支氣管壁全層，侵及但未侵透肺膜

圖5 女，61歲，左肺上葉腺鱗癌，MSCT示左肺上葉尖后段腫塊影，呈淺分葉，鄰近斜裂胸膜移位，腫塊呈跨葉分布（箭），術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于左肺上葉，局部胸膜皺縮，侵及鄰近下葉組織，病理證實(shí)為癌組織侵及肺膜

圖6 女，49歲，硬化性肺細(xì)胞瘤。MSCT示右肺中下葉氣管分叉處結(jié)節(jié)，跨越右斜裂（箭）

圖7 女，56歲，炎癥性病變。MSCT示右肺下葉背段不規(guī)則結(jié)節(jié)影，邊緣可見(jiàn)毛刺、分葉及胸膜牽拉， 內(nèi)見(jiàn)厚壁空洞，內(nèi)壁較光滑，跨葉分布（箭），術(shù)前診斷為周圍型肺癌，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺裂發(fā)育不全，病理證實(shí)病變肺組織位于葉間裂

本研究中惡性病變出現(xiàn)跨越葉間胸膜的征象，以肺癌最常見(jiàn)，肺癌出現(xiàn)跨越葉間裂的征象，提示腫瘤直接穿越葉間胸膜，或者腫瘤通過(guò)發(fā)育不良的葉間胸膜侵犯到相鄰肺葉，前者預(yù)后明顯較后者差[3]，利用MSCT觀察病變周圍的葉間裂發(fā)育是否完全難度很大，本研究中的跨葉型肺癌有2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)葉間裂發(fā)育不良，回顧性分析MSCT表現(xiàn)并未發(fā)現(xiàn)葉間胸膜不連續(xù)，其原因可能是病變占據(jù)了發(fā)育不良的胸膜位置影響觀察，故本研究忽略肺裂發(fā)育情況。本組有3例多發(fā)病灶的病變?yōu)橄侔┌殡p肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，同時(shí)有肋骨轉(zhuǎn)移及胸腔積液，也提示預(yù)后較差，本組中其他19例跨葉分布肺癌未發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，其預(yù)后有待進(jìn)一步研究。本組跨葉型肺癌中腺癌的比例明顯高于鱗癌，且其中包含了3例肺腺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的病例，既往研究報(bào)道跨葉型肺癌中鱗癌較腺癌更常見(jiàn)[4]，其原因可能為腺癌多為周邊型，而鱗癌多為中央型，中央型鱗癌靠近葉間胸膜的幾率更大。本研究中兩者的比例相差較大，其可能原因是研究納入的樣本量有限，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

2例轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)跨越葉間胸膜的征象可能是病灶多位于胸膜下或胸膜轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步膨脹性生長(zhǎng)，出現(xiàn)跨越葉間胸膜的征象，結(jié)合患者的臨床腫瘤病史可以做出診斷。

1例肺內(nèi)淋巴瘤跨葉生長(zhǎng)，其CT表現(xiàn)為右肺中葉不張，上葉實(shí)變，累及斜裂和右肺下葉，邊緣模糊，病變內(nèi)部可見(jiàn)擴(kuò)張支氣管影，與一般節(jié)段性肺炎略有差異，其病理基礎(chǔ)可能是腫瘤細(xì)胞分布彌漫且病程較長(zhǎng)，浸潤(rùn)葉間裂導(dǎo)致鄰近肺葉受累，出現(xiàn)跨葉征象[5]。

本組良性病變出現(xiàn)跨越葉間胸膜的征象，以多發(fā)炎性病變最常見(jiàn)，包括金黃色葡萄球菌、曲霉菌等侵襲性較強(qiáng)的感染，也包括胸膜下多發(fā)的間質(zhì)性炎癥，對(duì)癥治療后均明顯好轉(zhuǎn)。鑒別困難的炎性病變主要是孤立性炎性假瘤，其好發(fā)于肺外周部，病變可以跨葉生長(zhǎng)，可能是跨葉浸潤(rùn)的炎癥使得假瘤跨葉融合的結(jié)果[4,6]，本組2例炎性假瘤術(shù)前誤診為肺癌。既往研究報(bào)道可以通過(guò)增強(qiáng)掃描對(duì)兩者進(jìn)行鑒別，炎性假瘤因富含血管，強(qiáng)化的時(shí)間窗遠(yuǎn)早于肺癌，有助于兩者的鑒別[6]。局灶性機(jī)化性肺炎多位于肺邊緣胸膜下，與鄰近胸膜關(guān)系密切，部分病灶可以累及胸膜而出現(xiàn)跨葉的征象，需要仔細(xì)觀察病變的形態(tài)及既往病史與腫瘤性病變相鑒別。

1例韋氏肉芽腫及1例ANCA相關(guān)性血管炎出現(xiàn)跨葉生長(zhǎng)，可能因?yàn)椴∽兎植加谛啬は耓7]，且肉芽腫性病變具有侵襲性而出現(xiàn)此種征象。

4例硬化性肺細(xì)胞瘤跨葉間裂，既往研究顯示硬化性肺細(xì)胞瘤的發(fā)病部位與胸膜關(guān)系較為密切，有緊鄰胸膜下或跨胸膜生長(zhǎng)的傾向[8]，但是并未分析跨葉間裂征象的具體原因，本研究認(rèn)為腫瘤是否起源于胸膜下并呈外生性生長(zhǎng)，或者腫瘤起源于胸膜間皮細(xì)胞并沿葉間裂生長(zhǎng)并不確定，緊鄰胸膜或跨葉間裂征象可能是硬化性肺細(xì)胞瘤的部分特征性表現(xiàn)，但是國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中位于葉間裂的硬化性肺細(xì)胞瘤非常少見(jiàn)[9]。關(guān)晶[10]報(bào)道4/31例肺硬化性肺細(xì)胞瘤中，4例出現(xiàn)跨葉間裂的征象[10]。1例硬化性肺細(xì)胞瘤術(shù)中所見(jiàn)提示斜裂發(fā)育較完全，病變質(zhì)地較硬，表面胸膜無(wú)皺縮，活動(dòng)度較好，病變包膜完整，將腫瘤周圍組織切開(kāi)，能夠完整剝除腫瘤，其原因可能是病變起自胸膜下呈膨脹性生長(zhǎng)，壓迫葉間胸膜移位出現(xiàn)跨葉的征象。

2例錯(cuò)構(gòu)瘤出現(xiàn)跨葉分布的征象，既往研究并無(wú)對(duì)錯(cuò)構(gòu)瘤的此種CT征象報(bào)道[11]，但是在1例錯(cuò)構(gòu)瘤手術(shù)記錄中可以見(jiàn)到周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤超過(guò)1/2緊鄰胸膜，約1/4腫物可見(jiàn)凸出于臟層胸膜，其原因可能與硬化性肺細(xì)胞瘤相似，起源于胸膜下并呈膨脹性生長(zhǎng)，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變跨葉間裂生長(zhǎng)的征象可見(jiàn)于惡性腫瘤、良性腫瘤及炎性病變，多發(fā)病變同時(shí)伴有跨葉征象時(shí)，除明顯的惡性征象（肺內(nèi)及骨質(zhì)轉(zhuǎn)移），以良性病變多見(jiàn)；單發(fā)病變同時(shí)伴有跨葉征象時(shí)，以惡性腫瘤多見(jiàn)，單發(fā)的跨葉分布的機(jī)化性肺炎有時(shí)與惡性腫瘤鑒別困難，良性腫瘤特征明顯時(shí)需考慮硬化性肺細(xì)胞瘤及錯(cuò)構(gòu)瘤的可能。本研究的不足之處在于病種較多，而病例數(shù)相對(duì)較少，在后續(xù)研究中會(huì)繼續(xù)增加樣本量進(jìn)一步研究。

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（本文編輯 張曉舟）

Multi-slice Spiral CT in Diagnosis of Lung Lesions with Cross Interlobar Fissure Symptom

PurposeTo explore multi-slice spiral CT (MSCT) features of lesions with cross interlobar fi ssure symptom in the lung, and through pathological results, to study the differential diagnosis significance of cross interlobar fissure symptom.Materials and MethodsForty-nine patients who were confirmed with lesions in the lung with cross interlobar fi ssure symptom through surgery, pathological certi fi cation or clinical diagnosis from October, 2015 to October, 2016 were collected. Retrospective analysis was conducted on cross interlobar fissure symptom lesions and other representation in the lung on CT image.ResultsSixteen cases were multiple lesions and 33 cases of single cross interlobar fissure lesions. 9 cases in the multiple lesions (56.3%) were contagious lesions, including tubercle bacillus, fungus, staphylococcus aureus and klebsiella pneumoniae infection, in which 3 cases (18.7%) were adenocarcinoma, 2 cases (12.5%) metastasis, 1 case (6.3%)Wegener's granulomatosis and 1 case (6.3%) antineutrophil cytoplasmic anti-body (ANCA)related vasculitis. 21 cases in single lesions (63.6%) had malignant tumor, including adenocarcinoma of lung, squamous carcinoma, lymphoma and metastasis, in which 6 cases(18.2%) were sclerosing pneumocytoma or hamartoma with smooth verge and without malignant symptom, and another 6 cases (18.2%) were in fl ammatory lesions.ConclusionSymptoms of lesions in the lung with cross interlobar fissure growth can be seen in malignant tumor, benign tumor and in fl ammatory lesions. Multiple lesions are accompanied with cross interlobar symptom which can be seen more often in benign lesions, but also can be seen in malignant tumor (metastasis and intrapulmonary metastasis of lung cancer).Single lesions are also accompanied with cross interlobar symptom which can be seen more often in malignant tumor, but also can be seen in cryptogenic organizing pneumonia and benign tumor. Sometimes, it's very dif fi cult to identify malignant tumor with single cross interlobar distributed cryptogenic organizing pneumonia. When features of benign tumor are very clear, possibility of sclerosing pneumocytoma or hamartoma shall be taken into consideration.

Lung neoplasms; Tomography, spiral computed; Pathology, surgical;Interlobar fi ssure; Diagnosis, differential

1. 首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院放射科 北京102600

2.解放軍總醫(yī)院放射科 北京 100853

聶永康

Department of Radiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Address Correspondence to:NIE Yongkang

E-mail: nieyongkang@sina.com

R563；R445.3

2017-02-16

2017-04-27

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第8期：583-586

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (8): 583-586

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.006