王 軍, 陶曉冰, 郜順興, 張 楠, 劉曉慧, 郭 麗

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 1. 骨二科; 2．口腔科; 3. 藥劑科, 河北 滄州, 061000)

克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合縫扎固定治療髕骨下極粉碎性骨折術(shù)后早期康復(fù)的前瞻性研究

王 軍1, 陶曉冰1, 郜順興1, 張 楠1, 劉曉慧2, 郭 麗3

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 1. 骨二科; 2．口腔科; 3. 藥劑科, 河北 滄州, 061000)

克氏針鋼絲張力帶; 縫扎固定; 髕骨下極粉碎骨折; 術(shù)后康復(fù)

髕骨下極骨折約占髕骨骨折的5%[1]。髕骨下極應(yīng)力集中，也屬髕腱起點，骨折塊下無或有少量關(guān)節(jié)軟骨面。在此型髕骨骨折中，髕骨下極多為粉碎性，其所形成的骨折塊都很小，復(fù)位與固定困難。作者采用克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合縫扎固定治療髕骨下極粉碎骨折[2], 既保留髕骨完整性，恢復(fù)髕骨長度，又堅強(qiáng)固定，達(dá)到骨-骨堅強(qiáng)愈合，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月—2016年10月本院骨科采用克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合縫扎固定治療髕骨下極粉碎骨折的患者72例?；颊呷虢M后，根據(jù)其主觀意愿分為康復(fù)組和對照組。2組性別、年齡、傷后病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 第一診斷為髕骨下極粉碎骨折; ② 年齡在 20～65 歲; ③ 自愿參加并能夠配合完成本研究; ④ 手術(shù)行克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合縫扎固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 髕骨其他類型骨折; ② 有身體其他部位骨折; ③開放性骨折，血管神經(jīng)損傷，膝關(guān)節(jié)半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷; ④ 伴有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，心、肺、肝、腎功能衰竭等; ⑤ 患者存在意識、認(rèn)知障礙或嚴(yán)重精神疾病，不能配合康復(fù)治療; ⑥ 不愿參加本研究者。

1.2 方法

采用克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合縫扎固定治療髕骨下極粉碎骨折，手術(shù)方法如下: 術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉，取膝前正中縱行切口，顯露髕骨下極骨折端，術(shù)中見髕骨下極均為粉碎性骨折。先用2根2號Ethibond縫線編織髕腱及髕前腱膜，將髕骨下極碎裂的骨塊攏為一體，尾線自骨折斷端穿出。髕骨近端多為完整性，于髕骨近端用直徑為1.5 mm的克氏針鉆3個縱行骨道。將4條縫線尾端入3個骨道(中間2條尾線共用1個骨道)，于髕骨近端穿出。將2根直徑為2.0 mm的克氏針逆行穿針入髕骨近折端，遠(yuǎn)端入針點位于以上3個骨道的中間偏深方，近端出針點位于以上3個骨道的深層。拉緊縫線(暫不打結(jié))，復(fù)位遠(yuǎn)近骨折端。將2根克氏針于編織縫線深方順行進(jìn)入遠(yuǎn)骨折端，穿出于髕腱。用一道雙股鋼絲繞克氏針“8”字張力帶固定。將編織線尾端拉緊打結(jié)固定。將克氏針剪短，近端折彎。被動屈膝120°, 檢查髕骨骨折端位置及內(nèi)固定穩(wěn)定性均良好，無異?；顒?。仔細(xì)縫合關(guān)節(jié)囊及伸肌腱擴(kuò)張部，逐層縫合切口。術(shù)后第2天拔除引流管。

1.3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

康復(fù)組: ① 康復(fù)宣教。在術(shù)前告知患者術(shù)后早期功能鍛煉的必要性?？祻?fù)宣教有利于提高患者術(shù)后功能鍛煉的依從性，降低患者對康復(fù)治療的恐懼感。② 康復(fù)治療。踝泵訓(xùn)練在麻醉蘇醒后即可進(jìn)行?；颊吲P位，在患側(cè)小腿后方置軟枕，保證踝關(guān)節(jié)高于心臟，以2 s為循環(huán)做踝關(guān)節(jié)跖屈背屈的輪替運動，每組5 min, 每2 h做1組，夜間以不影響患者休息為原則。股四頭肌等長收縮在術(shù)后第2天進(jìn)行。臥位下膝關(guān)節(jié)完全伸直位，患側(cè)與健側(cè)同時做股四頭肌的等長收縮，每次等長收縮持續(xù)5 s, 每組10個，每2 h做1組，夜間以不影響患者休息為原則。直腿抬高訓(xùn)練在術(shù)后第2天進(jìn)行?；颊吲P位，患肢佩戴伸膝支具，保持膝關(guān)節(jié)完全伸直，做直腿抬高，與床面呈20°～40°。每次抬起5 s, 每組5個，每2 h做1組，夜間以不影響患者休息為原則。膝關(guān)節(jié)伸直鍛煉在麻醉蘇醒后即可進(jìn)行。在患側(cè)小腿遠(yuǎn)端1/3處放置軟墊，使腘窩懸空，靠自身重力作用，使膝關(guān)節(jié)伸直，在膝關(guān)節(jié)上方可酌情施加部分壓力(以不引起明顯疼痛不適為原則)。10 min/次, 1 次/2 h, 夜間以不影響患者休息為原則。膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉在術(shù)后第3天進(jìn)行?；颊咦?，患肢垂于床邊，治療師坐于患者的患肢側(cè)方，將患肢放于自己的腿上，一手幫助患者放松股四頭肌，另一手托住患肢踝部，幫助患者靠重力的作用被動逐漸屈曲。每天早晚各1次，在患者出現(xiàn)疼痛后稍加角度，并維持5 min。站立、行走鍛煉在術(shù)后第3天進(jìn)行?；贾宕魃熘敝Ь弑３窒リP(guān)節(jié)完全伸直的條件下扶四腳助行架雙下肢站立，治療師保護(hù)指導(dǎo)下左右下肢轉(zhuǎn)移重心，交替用力。同時指導(dǎo)患者緩慢行走鍛煉，每組站立、行走時間共為5～10 min, 2組/d。運動訓(xùn)練結(jié)束后，將患肢抬高于心臟，患膝行冰敷消腫, 30～40 min/次, 3～4次/d。

對照組采用現(xiàn)行骨科術(shù)后康復(fù)模式，即患者術(shù)后無康復(fù)專業(yè)人員介入，只由骨科醫(yī)師和護(hù)士向患者交代術(shù)后康復(fù)要點和方案，交代患者自行運動康復(fù)或在家屬的幫助下進(jìn)行。根據(jù)患者疼痛耐受情況行踝泵、直腿抬高、屈膝及行走鍛煉。

1.4 評價指標(biāo)

術(shù)后1、2、3周進(jìn)行視覺模擬評分(VAS)評定、最大屈曲角度測定、最大伸直角度測定、術(shù)后3周HSS功能評定。

2 結(jié) 果

2組術(shù)后1、2、3周的VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。2組術(shù)后1、2、3周的最大屈曲角度測定、最大伸直角度測定比較有顯著差異(P<0.05)。見表3。術(shù)后3周，康復(fù)組HSS評分為(66.43±6.47)分，顯著高于對照組的(61.27±7.00)分(P<0.05)。

表2 2組術(shù)后1、2、3周VAS評分比較 分

表3 2組術(shù)后1、2、3周最大屈曲角度和最大伸直角度比較 °

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

髕骨下極一般無軟骨覆蓋、保護(hù)，其作為髕韌帶的附著點，是髕骨骨折最為常見的部分之一，并且一般患者病情較為嚴(yán)重，多為粉碎性骨折，骨折塊往往較小，患者進(jìn)行復(fù)位、固定較為困難，預(yù)后相對較差。在髕骨下極骨折的治療中，保持髕骨的完整性以及恢復(fù)髕骨的長度具有重要意義，并且通過堅強(qiáng)的內(nèi)固定可有效促進(jìn)患者的早日康復(fù)，結(jié)合良好的功能鍛煉可獲得滿意的術(shù)后活動度。本研究采用2根2號Ethibond縫線編織髕腱及髕前腱膜，將髕骨下極碎裂的骨塊攏為一體，恢復(fù)了髕骨下極的外形，保留了髕骨長度，有效避免了髕骨切除術(shù)后并發(fā)癥?？耸厢樹摻z張力帶和Ethibond縫線縫扎固定技術(shù)相結(jié)合。在骨折遠(yuǎn)斷端及髕腱處，克氏針位于編織縫線的深方，有效避免了克氏針從遠(yuǎn)端切出而產(chǎn)生的內(nèi)固定失效。克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合髕韌帶縫扎主要是根據(jù)髕骨下極骨折的病理特點以及髕骨骨折的治療核心要求，有效保存患者髕骨的完整性，并可有效恢復(fù)患者髕骨的長度，達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定的效果，聯(lián)合早期的功能鍛煉則可進(jìn)一步促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3-5]。

入院時的全面評估以及制定計劃，采用個性化、多形式宣教，如視頻宣教、模具宣教、病友現(xiàn)身說法、口頭宣教等，提升患者依從性，從而增強(qiáng)自信心，積極面對手術(shù)及術(shù)后康復(fù)[6-8]。術(shù)后疼痛是影響手術(shù)治療質(zhì)量和生活質(zhì)量的重要因素。尤其要重視患者疼痛的主訴，認(rèn)真觀察其對疼痛的反應(yīng)，及時、準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評估，采取積極措施處理?？刹扇》潘莎煼ā⒁魳矾煼?，利用聽覺、視覺、觸覺轉(zhuǎn)移患者注意力，必要時可給予藥物鎮(zhèn)痛。本研究中，2組患者術(shù)后 1、2、3周的VAS 評分均無顯著差異，表明早期的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練是安全可靠的，并不會增加患者的痛苦。靜態(tài)訓(xùn)練包括踝泵訓(xùn)練和股四頭肌等長收縮。踝泵訓(xùn)練在麻醉蘇醒后即可進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束后因多數(shù)患者均伴有不同程度的創(chuàng)傷炎性反應(yīng)及傷口的滲血。股四頭肌等長收縮，開始于術(shù)后第2天，傷口滲出明顯減少的時候。踝泵以及股四頭肌等長收縮形成“肌肉泵”，能有效促進(jìn)靜脈和淋巴回流，有利于消腫和緩解疼痛。同時股四頭肌收縮有利于維持骨質(zhì)代謝平衡，預(yù)防因長期制動導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松[9]。

動態(tài)訓(xùn)練包括直腿抬高訓(xùn)練、關(guān)節(jié)伸直鍛煉、關(guān)節(jié)屈曲鍛煉。直腿抬高訓(xùn)練開始于術(shù)后第2天。開始時可由治療師將患肢被動抬起超過60°, 然后慢慢放置20～40°, 輔助完成該鍛煉項目。治療師要注意保護(hù)，避免患者乏力后患肢突然墜落。膝關(guān)節(jié)伸直鍛煉開始于麻醉蘇醒后?？孔陨碇亓ψ饔茫瓜リP(guān)節(jié)伸直，在膝關(guān)節(jié)上方可酌情施加部分壓力(以不引起明顯疼痛不適為原則)。此種鍛煉方法簡單有效，但一定要重視，因為早期這種被動的鍛煉方法可很快使患膝有一個良好的伸直角度。本研究中，2組術(shù)后1、2、3周的伸直角度均有顯著差異(P<0.01)。膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉開始于術(shù)后第3天，此時引流管已經(jīng)拔除，傷口滲出將明顯減少。鍛煉仍以被動為主，同時遵循循序漸進(jìn)的原則。在治療師的幫助下，強(qiáng)調(diào)肌肉的放松與膝關(guān)節(jié)的被動屈曲相結(jié)合。鍛煉的次數(shù)、時間、強(qiáng)度不宜為過，以免加重患膝的腫脹與疼痛[10-11]。站立、行走鍛煉開始于術(shù)后第3天。人體在伸膝站立時軀干的重量主要是通過脛股關(guān)節(jié)來傳遞的，膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶和關(guān)節(jié)囊維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。研究[10-12]發(fā)現(xiàn), 0～40°內(nèi)髕骨內(nèi)的拉應(yīng)力變化平緩，超過40°后髕骨內(nèi)的拉應(yīng)力急劇增加。膝關(guān)節(jié)完全伸直時，髕股關(guān)節(jié)的作用力非常小，因此膝關(guān)節(jié)伸直位負(fù)重是安全的[13]。在訓(xùn)練過程中還應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢單側(cè)負(fù)重、靈活性與平衡感等本體感受器訓(xùn)練。

總之，克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合髕韌帶縫扎固定既保留髕骨完整性，恢復(fù)髕骨長度，又堅強(qiáng)固定，達(dá)到骨-骨堅強(qiáng)愈合，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。

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2017-02-15

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃項目(20171185)

R 683

A

1672-2353(2017)15-153-03

10.7619/jcmp.201715050