竇鐵成, 習 勇

(1. 河北省廊坊市大廠回族自治縣人民醫(yī)院, 河北 大廠, 065300;2. 陜西省銅川市人民醫(yī)院 骨科, 陜西 銅川, 727000)

經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床效果研究

竇鐵成1, 習 勇2

(1. 河北省廊坊市大廠回族自治縣人民醫(yī)院, 河北 大廠, 065300;2. 陜西省銅川市人民醫(yī)院 骨科, 陜西 銅川, 727000)

胸腰椎骨折; 椎弓根植骨; 傷椎置釘; 聯(lián)合; 臨床療效

胸腰椎骨折是臨床較為常見的脊柱損傷，中青年胸腰椎骨折的發(fā)病率不斷上升[1-3], 其主要因素為車禍、高空墜落等。臨床治療胸腰椎骨折主要包括手術和非手術治療，對于不穩(wěn)定型胸腰椎骨折臨床主張以手術治療為主。本研究探討經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2015年1月本院收治的胸腰椎骨折患者124例，按照其手術方式分為4組，分別為傳統(tǒng)手術組(傳統(tǒng)組)、雙側(cè)經(jīng)椎弓根植骨組(植骨組)、雙側(cè)病椎置釘組(置釘組)和聯(lián)合病椎置釘植骨組(聯(lián)合組)，每組31例。傳統(tǒng)組男、女分別為24、7例，年齡22～47歲，平均(35.26±4.17)歲; 骨折部位: T112例, T1215例, L111例, L23例; 交通事故傷 17 例，高空墜落傷 11例，重物砸傷3例; 神經(jīng)損傷Frankel 分級[4]: D級17例, E 級14例。植骨組男女分別為23、8例，年齡20～49歲，平均(36.35±4.26)歲; 骨折部位: T113例, T1216例, L110例, L22例; 交通事故傷19例，高空墜落傷 10例，重物砸傷2例; 神經(jīng)損傷Frankel 分級: D級16例, E 級15例。置釘組男女分別為25、6例，年齡23～49歲，平均(37.17±4.34)歲; 骨折部位: T111例, T1216例, L110例, L24例; 交通事故傷19例，高空墜落傷 11例，重物砸傷1例; 神經(jīng)損傷情況按 Frankel 分級[4]: D級19例, E 級12例。聯(lián)合組男、女分別為22、9例，年齡23～49歲，平均(37.39±4.03)歲; 骨折部位: T113例, T1216例, L111例, L21例; 交通事故傷 15 例，高空墜落傷 14例，重物砸傷2例; 神經(jīng)損傷 Frankel 分級: D級20例, E 級11例。4組性別、年齡、骨折部位等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準: ① 臨床診斷明確及病歷資料完整者; ② 患者及委托人知情并同意參與本研究并簽署知情同意書; ③ 自愿簽署手術知情同意書; ④ 醫(yī)院倫理委員會知情同意并審批通過; ⑤ 經(jīng)MRI檢查確診; ⑥ 無相關手術禁忌證; ⑦ 精神狀態(tài)良好，研究順從性及可隨訪性良好。

1.2 方法

所有患者術前完善各項檢查，均在全麻下進行手術治療。傳統(tǒng)組給予后路短節(jié)段跨傷椎置釘固定術治療，患者俯臥位，后正中入路切口，后正中線左右兩旁約1 cm切開腰背筋膜，找到關節(jié)突，在C臂機引導下并結(jié)合術前影像學檢查確定的矢狀角于傷椎上下節(jié)段常規(guī)置入椎弓根螺釘，將4枚螺釘分別置入與傷椎緊鄰上下兩節(jié)正常椎體內(nèi)，根據(jù)脊柱生理弧度預彎鈦棒，放置與脊柱弧度方向相反呈反弓狀，利用釘棒對傷椎進行頂推，加之弓的兩端螺釘向后牽拉，有效恢復椎體高度。釘棒放置后先擰緊傷椎螺母，將上下位螺釘撐開，鎖緊上位螺母，再對中下位螺釘加壓緊鎖。如傷椎為椎體上緣壓縮，置釘時釘尾稍向頭側(cè)傾斜，椎體釘經(jīng)椎弓根后會向椎體中下部傾斜。完成后沖洗切口，置負壓引流管，縫合切口。

植骨組給予雙側(cè)經(jīng)椎弓根植骨術治療: 患者俯臥位，后正中入路切口，切開皮膚、皮下組織，骨膜下剝離椎旁肌附著部至椎間關節(jié)，在C臂機引導下并結(jié)合術前影像學檢查確定傷椎及相鄰上下椎體椎弓根位置。然后放置定位克氏針，安裝椎弓根螺釘，利用體位復位，同時安置一側(cè)連接桿進行復位操作。有神經(jīng)損傷者進行椎管減壓，探查突向椎管內(nèi)的骨片是否復位，椎管內(nèi)如有后突骨塊占位，可采用塌陷法用打入器將其打入。再于傷椎雙側(cè)椎弓根鉆孔，用刮匙擴大傷椎椎弓根孔道。分別通過兩側(cè)椎弓根，用撬撥器將塌陷終板復位，復位后，向椎弓根內(nèi)插入AO漏斗至椎體前中1/3, 將取下的骼骨修成骨粒或骨泥通過漏斗植入骨缺損區(qū)，對于行椎管減壓的病例，亦可將切除的椎板或棘突剪碎植骨，植入的骨質(zhì)應盡量靠近椎體前中部。置連接桿固定，沖洗切口，置負壓引流管，縫合切口。

置釘組給予雙側(cè)病椎置釘術治療: 患者俯臥位, C臂機定位骨折椎體，用克氏針標記傷椎的椎弓根中心點的投影，后正中入路切口，在標記處做4個1～1.5 cm的縱行切口，至深筋膜，鈍性分離至關節(jié)突和橫突，椎弓根的外緣向內(nèi)傾斜5～15°并平行于終板進行穿刺，針進入骨質(zhì)約2 cm并保證針尖端未進入內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，改側(cè)位透視確保針平行于終板繼續(xù)穿刺至椎體后緣前，將針芯拔出，植入導絲，取出針，同上方法放入另3個椎弓根釘，經(jīng)過導絲，順次導入擴大管及保護套管，采用中空絲擴大釘?shù)?，然后將椎弓根螺釘通過導絲擰入椎體，將導絲取出，再次確定固定位是否良好，安裝置棒器，通過皮下肌肉將固定把一次置入上下椎弓螺釘尾槽中，順次擰入固定螺帽并旋緊，再利用撐開器的撐開復位，椎體恢復滿意后緊固所有螺帽，縫合切口。

聯(lián)合組采用傷椎骨折嚴重側(cè)經(jīng)椎弓根植骨，相對完整側(cè)經(jīng)椎弓根置釘短節(jié)段撐開復位固定聯(lián)合治療，患者取俯臥位，采用后正中入路切口，依次切開并鈍性分離椎旁肌，充分暴露傷椎上下各一椎體的棘突、椎板、關節(jié)突關節(jié)、橫突，結(jié)合C 臂機，按照胸腰椎椎弓根定位法進釘，于傷椎上下相鄰兩椎體分別置入合適的椎弓根釘，在骨道內(nèi)按照鉆孔、探測、測深、透視、置釘?shù)囊?guī)范步驟進行置釘，術中根據(jù)影像學檢查，選擇傷椎椎弓根相對完整一側(cè)置入1枚直徑4.0～5.0 mm、長度3.5～4.0 cm的椎弓根釘，另一側(cè)經(jīng)椎弓根釘擴孔，擴孔深度達傷椎椎體前方 2/3 處，擴孔椎弓根通道直徑為6～6.5 mm, 留待植骨。再次透視證實椎弓根釘位置良好，按照上棒、撐開、固定步驟進行，先復位固定傷椎置釘側(cè)，再復位植骨側(cè)，注意撐開方法根據(jù)傷椎終板損傷情況而定，撐開時應先將傷椎螺釘作為支點先固定，然后分別將傷椎上下兩間隙撐開，一般傷椎上終板損傷較重，椎間隙變窄，椎體塌陷明顯，因此應注意適當加大傷椎上間隙的撐開力度。根據(jù)神經(jīng)損傷情況，選擇合適的減壓方式，減壓遵循充分徹底的原則，減壓完畢，應用特制的椎弓根植骨漏斗，插入植骨通道內(nèi)，將細骨粒和同種異體骨按1.5∶1混合植入，植入量約 4～6 g。 再次透視證實內(nèi)固定位置及傷椎復位良好，遂鎖定椎弓根釘棒系統(tǒng)，安裝橫聯(lián)。 將髂骨制成骨長條，行橫突間和后外側(cè)植骨融合。作者根據(jù)傷椎終板損傷情況，一般只做單間隙的植骨融合，以減少融合節(jié)段，增加脊柱活動的自由度。術畢，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合。

1.3 術后處理

術后所有患者常規(guī)抗感染治療2～3 d, 絕對臥床1月, 1月后可在支具保護下離床活動和功能康復訓練，避免腰部前屈及負重; 術后3～4個月可將支具去除活動, 1年內(nèi)避免腰部劇烈活動及重體力勞動。對每組患者進行為期18個月隨訪，隨訪方式通過電話、微信、QQ以及門診，并分別于術前、術后、取內(nèi)固定前和末次隨訪時通過矢狀位X片，測量其后凸角、傷椎楔變角、傷椎前后緣高度比的變化，隨訪期間記錄術后患者并發(fā)癥，隨訪結(jié)束后評價患者術后療效。

1.4 觀察指標

① 比較4組患者術前、術后、取內(nèi)固定前和末次隨訪時骨折處后凸角、傷椎楔變角、傷椎前后緣高度比、上間隙角、下間隙角的變化; ② 比較4組患者術后療效，根據(jù)胸腰椎骨折療效評價量表[5]對術后療效進行評價，該量表包括生理狀況(軀體癥狀、食欲睡眠、獨立性)、心理狀態(tài)及社會關系與治療3個領域共22個條目，每個條目對應4個不同選項，且對應一定分值，評價由患者親自完成，并綜合評定為痊愈、顯效、有效和無效?？傆行?(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。③ 比較4組患者術后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料處理采用百分比表示，采用χ2檢驗; 計量資料以均值±標準差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

4組患者術前、術后、取內(nèi)固定前和末次隨訪時骨折處后凸角、傷椎楔變角、傷椎前后緣高度比、上間隙角、下間隙角變化比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。聯(lián)合組總有效率顯著高于其他3組(P<0.05)。見表2。4組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 4組患者術前、術后、取內(nèi)固定前和末次隨訪時骨折處后凸角、傷椎楔變角、傷椎前后緣高度比、上間隙角、下間隙角變化比較

與傳統(tǒng)組相比, *P<0.05; 與聯(lián)合組相比, #P<0.05。

表2 4組患者術后療效比較

與傳統(tǒng)組相比, *P<0.05。

表3 4組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與傳統(tǒng)組相比, *P<0.05; 與聯(lián)合組相比, #P<0.05。

3 討 論

胸腰椎骨折是脊柱骨折中的常見類型，約占脊柱骨折總量的40%左右，并且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[6]。脊柱是身體的支柱，位于背部正中，上端接顱骨，下端達尾骨尖，具有負重、減震、支持與保護、運動等功能，臟器的神經(jīng)、血管與脊柱聯(lián)系密切，其間僅隔有一層較薄的疏松組織，所以脊柱發(fā)生骨折時常伴有神經(jīng)及血管損壞，嚴重威脅患者身體健康與生命安全[7]。臨床治療脊柱骨折的方法包括保守與手術治療，胸腰椎骨折由于具有較高的致殘率，所以臨床主要以手術治療為主，胸腰椎骨折內(nèi)固定術可以讓早期脊柱骨折保持一定的穩(wěn)定性，傷椎本身骨性愈合才是維持脊柱穩(wěn)定性的關鍵，而由傷椎前中柱支架崩塌，導致內(nèi)固定承載的負荷量增加，容易導致傷椎再次塌陷和丟失矯正角度，更嚴重的會出現(xiàn)內(nèi)固定松動和斷裂等現(xiàn)象[8-11]。

傷椎骨折嚴重側(cè)經(jīng)椎弓根植骨，相對完整側(cè)經(jīng)椎弓根置釘短節(jié)段撐開復位固定不但可以填充骨的缺損，幫助重建傷椎的解剖形態(tài)，促進骨折的骨性愈合，對脊柱間行走神經(jīng)實現(xiàn)間接減壓，還可以將塌陷的椎體終板和椎間盤髓核組織進行復位，并保留脊柱后柱結(jié)構的完整性，有利于維持脊柱的穩(wěn)定性[12-15]。該方法在增加患者椎體的骨容量和脊柱前柱抗壓性和穩(wěn)定性的同時還能減少并發(fā)癥的發(fā)生[16-20]。本研究結(jié)果顯示，術后、取內(nèi)固定前和末次隨訪時骨折處后凸角比較，植骨組、置釘組與聯(lián)合組均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05), 且聯(lián)合組顯著優(yōu)于植骨組和置釘組(P<0.05); 取內(nèi)固定前和末次隨訪時傷椎楔變角比較，植骨組、置釘組與聯(lián)合組均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05), 且聯(lián)合組顯著優(yōu)于植骨組和置釘組(P<0.05); 傷椎前后緣高度比各組各時間段比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 取內(nèi)固定前和末次隨訪時上間隙角比較，置釘組與聯(lián)合組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05), 且聯(lián)合組顯著優(yōu)于植骨組和置釘組(P<0.05); 末次隨訪時下間隙角變化比較，置釘組與聯(lián)合組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05), 且聯(lián)合組顯著優(yōu)于植骨組(P<0.05); 臨床療效比較，聯(lián)合組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05); 并發(fā)癥發(fā)生情況比較，植骨組、置釘組與聯(lián)合組均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05), 且聯(lián)合組顯著優(yōu)于植骨組和置釘組(P<0.05)。提示植骨組、置釘組與聯(lián)合組臨床效果均優(yōu)于傳統(tǒng)組，并且聯(lián)合組較其他3組更加穩(wěn)定[21-23]。

綜上所述，胸腰椎骨折采用經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨聯(lián)合傷椎置釘固定安全可靠，可進一步提高手術效果，增加前中柱的穩(wěn)定性，促進骨性融合以及恢復傷椎體的高度，減少術后并發(fā)癥，值得臨床應用推廣。

[1] 梅偉. 胸腰椎骨折臨床診療中的熱點問題[J]. 中醫(yī)正骨, 2016, 28(07): 1-5.

[2] 車雪梅. 胸腰椎骨折手術的中西醫(yī)結(jié)合護理[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志, 2016, 4(01): 125-126.

[3] 查衛(wèi)斌, 張軍, 徐榮明, 等. 經(jīng)傷椎椎弓根植骨單側(cè)置釘5釘固定治療胸腰椎骨折[J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2016, 21(04): 673-676.

[4] 孫蘭芬, 王龍強, 劉潤宏, 等. 頸椎骨折脫位合并脊髓損傷截癱患者的圍術期護理[J]. 中醫(yī)正骨, 2016, 28(03): 79-80.

[5] 王彬. 胸腰椎壓縮性骨折療效評價量表的構建及初步測評(深圳地區(qū))[D]. 湖南中醫(yī)藥大學, 2015.

[6] 徐劍鋒, 謝學義, 李金生, 等. 經(jīng)傷椎單側(cè)置釘并椎體內(nèi)植骨短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效觀察[J]. 海南醫(yī)學, 2016, 27(7): 1093-1095.

[7] 嚴越茂, 劉經(jīng)寶, 李世平, 等. 椎弓根固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的療效觀察[J]. 贛南醫(yī)學院學報, 2016, 36(1): 87-89.

[8] 朱俊昭, 王福貴, 鄒揚道, 等. 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位[J]. 中國傷殘醫(yī)學, 2011, 19(1): 3-5.

[9] 陳農(nóng), 周海林, 周凱華, 等. 傷椎固定及經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰段骨折[J]. 中國矯形外科雜志, 2016, 24(6): 525-530.

[10] Yang M, Wang X B, Xiong G Z, et al. Implanting pedicle screw in fractured vertebra results in no adverse effect on bone healing in thoracic or lumbar burst fracture[J]. TURKISH NEUROSURGERY, 2013, 6(13): 778-782.

[11] Zaretskov V, Arsenievich B, Likhachev S, et al. Transpedicular fixation in comminuted fractures of bodies of thoracic and lumbar vertebrae[J]. Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2014, 3(10): 441-446.

[12] 黃明光, 殷海東, 趙洪斌, 等. 傷椎置釘短節(jié)段固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰段爆裂性骨折的探討[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2013, 29(8): 1325-1327.

[13] 陳嘉裕, 劉展亮, 李曉彬, 等. 傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折[J]. 骨科, 2015, 6(1): 18-21.

[14] 陳金傳, 王延玲, 陳鳴, 等. 傷椎植骨并置釘治療胸腰椎骨折[J]. 中國矯形外科雜志, 2012, 20(12): 1142-1143.

[15] 許胤, 鐘炯彪, 諶思萍, 等. 后路經(jīng)傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)自體植骨治療多節(jié)段胸腰椎骨折[J]. 脊柱外科雜志, 2013, 11(5): 311-313.

[16] 周成洪, 龍亨國, 沈萬祥, 等. 經(jīng)傷椎短椎弓根釘置釘結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂性骨折[J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2012, 17(5): 608-609.

[17] 周飛, 魏麗紅. 同種異體骨結(jié)合自體骨經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的臨床研究[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2014, 29(1): 12-14.

[18] 秦入結(jié), 宋波, 李垠, 等. 傷椎置釘并椎體內(nèi)植骨內(nèi)固定術在胸腰椎骨折治療中的應用[J]. 山東醫(yī)藥, 2012, 52(30): 22-24.

[19] 潘宏, 陶岳峰, 鄭毅, 等. 經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床體會[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2015, 31(22): 3811-3812.

[20] 秦入結(jié), 宋波, 史東平, 等. 傷椎置釘并椎體內(nèi)植骨提高胸腰椎骨折的療效[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志, 2012, 22(35): 60-63.

[21] 周全, 周禮安. 跨傷椎固定與經(jīng)傷椎固定在胸腰椎骨折術中的應用效果比較[J]. 海南醫(yī)學院學報, 2014, 20(9): 1228-1230.

[22] 趙國輝, 蔣西嘉, 李海波, 等. 經(jīng)傷椎椎弓根植骨加椎弓根螺釘復位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(24): 152-153.

[23] 許明義. 短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合后凸成形術治療多節(jié)段非相鄰型胸腰椎骨折療效分析[J]. 海南醫(yī)學院學報, 2013, 19(6): 808-811.

2017-02-25

陜西省科技攻關項目(2016K16-03-01)

R 683

A

1672-2353(2017)15-159-04

10.7619/jcmp.201715052