王 濤, 王 芳, 高紅宇

(湖北省公安縣人民醫(yī)院, 1. 腎病內(nèi)科; 2. 血液透析室, 湖北 公安, 434300;3. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院, 湖北 武漢, 430030)

碳酸鑭結合骨化三醇治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的臨床研究

王 濤1, 王 芳2, 高紅宇3

(湖北省公安縣人民醫(yī)院, 1. 腎病內(nèi)科; 2. 血液透析室, 湖北 公安, 434300;3. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院, 湖北 武漢, 430030)

維持性血液透析; 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進; 碳酸鑭; 骨化三醇

維持性血液透析(MHD)是中國應用最廣泛的腎臟替代治療方法，隨著透析治療技術的提高及醫(yī)保制度的不斷完善，MHD患者的生存期也不斷延長，目前其5年生存率已經(jīng)達到75%以上[1]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是MHD患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，也是引起腎性骨病、心血管并發(fā)癥及患者死亡的重要原因[2]。研究[3]顯示，高磷血癥是MHD患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達80%, 是引起SHPT的始動因素。目前，骨化三醇是治療SHPT 的主要藥物，但是長期應用易引起高鈣、高磷血癥，加速了血管、軟組織的鈣化，增加了心腦血管疾病的風險。作者應用新型磷結合劑碳酸鑭結合骨化三醇治療MHD患者SHPT, 取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院血液凈化中心2015年1月—2016年8月治療的88例MHD合并SHPT患者，包括男53例，女35例，年齡28～75歲，透析齡1～12年。納入標準: ① 穩(wěn)定透析12個月以上; ② 全段甲狀旁腺激素(iPTH)在300～1 000 pg/mL, 血磷>1.78 mmol/L; ③ 同意納入本研究并簽署知情同意書。排除標準: ① 急性腎功能不全行透析治療的患者; ② 合并急性心肌梗死、惡性心律失常、難治性高血壓、急慢性感染性疾病、活動性肝病、惡性腫瘤患者; ③ 近3個月接受過磷結合劑及骨化三醇治療者; ④ 甲狀旁腺切除術后患者; ⑤ 對研究所用藥物過敏者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組44例, 2組患者性別、年齡、透析齡、原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

2組患者均接受常規(guī)MHD治療, 4 h/次, 3次/周，肝素或者低分子肝素抗凝，透析通路為血管通路，為動靜脈內(nèi)瘺或帶隧道帶滌綸套導管，同時予健康宣教、低磷飲食以及控制血壓、糾正貧血、控制血糖等常規(guī)治療。對照組予骨化三醇膠丸(商品名: 羅蓋全，上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn))治療, 0.5 μg/d, 睡前口服; 觀察組患者同時聯(lián)合應用碳酸鑭咀嚼片[商品名: 福斯利諾，費森尤斯卡比(中國)投資有限公司生產(chǎn)], 血磷≥2.26 mmol/L者500 mg/次，血磷<2.26 mmol/L者250 mg/次，均為3次/d, 餐中嚼服; 治療第4 周調(diào)整藥物劑量，對于血磷>1.78 mmol/L者，增加劑量250 mg/次; 血磷1.13～1.78 mmol/L者予維持原劑量; 血磷<1.13 mmol/L則減少250 mg/次或者停藥; 療程均為3個月。

表1 2組患者臨床資料的比較

1.3 觀察指標

治療前后血鈣、血磷及iPTH水平檢測方法: 患者均于禁食8 h后、血液透析之前抽取靜脈血5 mL, 血鈣、血磷采用全自動生化分析儀檢測，血iPTH采用化學發(fā)光法進行檢測。臨床療效判定標準: 顯效: 指患者治療后iPTH下降>75%; 有效: 指患者治療后iPTH下降25%～75%; 無效: 指治療后達不到上述標準甚至病情加重者?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

治療后，觀察組44例，顯效9例，有效17例，無效8例，總有效率為81.82%; 對照組44例，顯效14例，有效13例，無效17例，總有效率為61.36%(P<0.05)。治療后，對照組患者血鈣、血磷水平較治療前無顯著變化(P>0.05), iPTH水平較治療前顯著降低(P<0.05); 治療后，觀察組患者血磷及iPTH水平較治療前顯著降低，且顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。觀察組完成整個療程，應用碳酸鑭治療過程中，僅4例患者伴有惡心、嘔吐不適等消化道癥狀，在藥物減量后得以緩解。

3 討 論

近年來，中國慢性腎臟病及其引起的終末期腎臟病發(fā)病率有不斷升高的趨勢，因此接受MHD治療的患者數(shù)量也逐年增加[4]。MHD相關的慢性并發(fā)癥對患者的生活質量及長期生存率造成嚴重影響，其中SHPT是最常見的并發(fā)癥之一。SHPT臨床上主要表現(xiàn)為甲狀旁腺肥大增生、甲狀旁腺分泌PTH過多，可引起患者出現(xiàn)骨骼、神經(jīng)、皮膚、血液及心血管等多個系統(tǒng)損害[5-6]。SHPT主要臨床表現(xiàn)為腎性骨病、病理性骨折、貧血、白細胞減少、高血壓、動脈粥樣硬化性心臟病、周圍與中樞神經(jīng)病變、組織器官轉移性鈣化等。骨化三醇是治療SHPT的有效方法，通過促進腸道鈣的吸收以增加血清鈣水平; 抑制PTH的合成和分泌; 通過增加甲狀旁腺細胞維生素D3受體的數(shù)量，對甲狀旁腺細胞的增生起到抑制作用; 下調(diào)鈣調(diào)定點等機制抑制甲狀旁腺激素作用[7-8]。

表2 2組患者治療前后血鈣、血磷及iPTH水平的比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比, #P<0.05。

MHD患者因腎臟幾乎喪失排磷功能，透析對磷的清除又十分有限，因而高磷血癥幾乎不可避免[9]。高磷血癥刺激機體甲狀旁腺激素的分泌，是引起SHPT的重要原因，并且還可加重腎性骨病、誘發(fā)軟組織和血管鈣化，故控制高磷血癥及合理應用骨化三醇是治療MHD患者SHPT的兩大原則。含鈣磷結合劑(碳酸鈣和醋酸鈣)是臨床上治療高磷血癥的常用方法，但是攝入過多的含鈣磷結合劑必然引起鈣攝入過多[10]。此外，骨化三醇治療又增加了機體對鈣的吸收，而使高鈣血癥發(fā)生的風險大大增加，后者同樣可引起患者出現(xiàn)骨病、血管鈣化等嚴重并發(fā)癥。

碳酸鑭是新一代的不含鋁、鈣的磷結合劑，經(jīng)口服進入人體后可在胃內(nèi)酸性環(huán)境中釋放出鑭離子，因為其與磷有高度的親和力，進而與食物中的磷結合形成磷酸鑭[11]。磷酸鑭是不溶于水的，極少被機體吸收而隨著糞便排出體外。因為磷酸鑭復合物水溶性差、胃腸道吸收少，因此不良反應少見; 碳酸鑭最大的優(yōu)點在于不含鈣，因而不會增加鈣的攝入，也避免了高鈣血癥的發(fā)生[12]。吳靜等[13]以維持性腹膜透析合并SHPT患者為研究對象，采用碳酸鑭聯(lián)合阿法骨化醇治療，結果發(fā)現(xiàn)治療后血磷和血iPTH均可明顯降低，療效確切且安全性較好。本研究觀察組患者應用碳酸鑭結合骨化三醇治療，與應用骨化三醇治療的對照組患者進行對比，結果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組總有效率為81.82%，顯著高于對照組的61.36%(P<0.05); 觀察組患者血磷及iPTH水平治療后較治療前顯著降低，且顯著低于對照組水平(P<0.05)。對照組僅iPTH顯著降低(P<0.05), 血鈣、血磷水平較治療前無顯著變化(P<0.05)。

說明碳酸鑭結合骨化三醇治療對于降低血磷、iPTH水平具有顯著的臨床療效。此外，觀察組僅4例患者出現(xiàn)輕度消化道癥狀，說明碳酸鑭具有較好的用藥安全性。

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2017-02-18

湖北省自然科學基金項目(2015CFB283)

高紅宇

R 582

A

1672-2353(2017)15-195-02

10.7619/jcmp.201715067