錢 超

(湖北省黃石市陽新縣婦幼保健院, 湖北 陽新, 435200)

120例孕產(chǎn)婦分娩方式及盆底功能障礙發(fā)生情況的臨床研究

錢 超

(湖北省黃石市陽新縣婦幼保健院, 湖北 陽新, 435200)

產(chǎn)婦; 分娩方式; 盆底功能障礙

盆底功能障礙(PFD)是由于盆底結(jié)締組織薄弱所引起的盆底器官位置及解剖結(jié)構(gòu)改變?cè)斐傻囊环N疾病，盆底支持組織主要為盆底肌肉群，包括韌帶、筋膜及神經(jīng)組織等[1]。當(dāng)盆底肌力及張力受損或不足(如盆腔手術(shù)、妊娠、分娩)，則出現(xiàn)PFD，其主要表現(xiàn)為盆腔器官膨出(POP)、壓力性尿失禁(SUI)和功能性障礙。婦女PFD患病率為40%～60%，病因較為復(fù)雜，妊娠及分娩是其發(fā)病的高危因素[2]。本研究分析不同分娩方式對(duì)盆底功能的影響及其相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月—2016年5月本院產(chǎn)科產(chǎn)后6～8周檢查無子宮出血的產(chǎn)婦120例，通過門診回訪其盆底綜合肌力測(cè)定。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡21～36歲，平均(28.54±3.54)歲，足月單胎，無產(chǎn)科合并癥、器械助產(chǎn)及并發(fā)癥，無陰道及泌尿系統(tǒng)感染，惡露干凈。依據(jù)分娩方式不同分為陰道正常分娩組77例和剖宮產(chǎn)組43例。2組產(chǎn)婦一般資料比較見表1。

1.2 研究方法

由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行婦科檢查+儀器診斷(盆底功能診斷儀由北京朗思佳醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))+手法檢測(cè)對(duì)盆底肌力及盆底器官脫垂分級(jí)，專人記錄孕期及產(chǎn)后尿失禁調(diào)查表。

1.3 分級(jí)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

POP診斷參照POP-Q分類分度標(biāo)準(zhǔn)[3]。尿失禁根據(jù)護(hù)墊實(shí)驗(yàn)及臨床癥狀診斷，護(hù)墊實(shí)驗(yàn)采尿控協(xié)會(huì)的1 h護(hù)墊實(shí)驗(yàn)>1 g為陽性，依據(jù)超聲結(jié)果排除充溢性尿失禁; 盆肌力根據(jù)儀器和手法檢測(cè)綜合評(píng)價(jià)。手法檢測(cè)參照Oxford 骨盆底肌肋力評(píng)分，依據(jù)回縮能力和收縮力量評(píng)估(0～5分)。0分表示無收縮; 1分為微抽動(dòng); 2分為微弱收縮，感受到微弱力量，沒有內(nèi)縮上提或壓迫感; 3分表示一般收縮，輕度內(nèi)縮上提或壓迫感; 4分為正常收縮，可抗阻力，手指感受到收縮力; 5分為強(qiáng)力收縮，強(qiáng)力壓迫手指感。儀器檢測(cè)盆底肌力分為0～V級(jí)。盆底淺層肌(會(huì)陰、陰道淺肌層)肌力測(cè)定: 振幅60%～100%為Ⅱ類快纖維在收縮。0級(jí): 無; I級(jí): 1次; Ⅱ級(jí): 連續(xù)2次; Ⅲ級(jí): 連續(xù)3次; Ⅳ級(jí): 連續(xù)4次; V級(jí): 連續(xù)5次。盆底深層肌(肛提肌)肌力測(cè)定: 振幅達(dá)到40%為Ⅰ類慢纖維在收縮。0級(jí): 無; Ⅰ級(jí): 持續(xù)1 s; Ⅱ級(jí): 持續(xù)2 s; Ⅲ級(jí): 持續(xù)3 s; Ⅳ級(jí): 持續(xù)4 s; V級(jí): 持續(xù)5 s。盆底肌力低于Ⅲ級(jí)以下測(cè)定為肌力損傷。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較

1.4 隨訪

電話隨訪周期2～10個(gè)月，電話隨訪尿失禁癥狀，門診預(yù)約進(jìn)行婦科檢查、1 h護(hù)墊實(shí)驗(yàn)、仰臥及站立壓力實(shí)驗(yàn)、膀胱B超檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)選擇SPSS 18.0軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采取秩和檢驗(yàn)計(jì)算及Logistic 回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組產(chǎn)婦不同分娩方式POP對(duì)比

剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦不同程度陰道前壁脫垂28例(65.11%), 陰道后壁脫垂10例(23.26%), 子宮脫垂6例(13.95%); 正常分娩組陰道前壁脫垂74例(96.10%), 陰道后壁脫垂57例(74.26%), 子宮脫垂25例(32.47%), 2組產(chǎn)婦比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦不同分娩方式POP對(duì)比[n(%)]

與正常分娩組比較, *P<0.05。

2.2 2組產(chǎn)婦不同分娩方式盆底肌力情況比較

剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底深層肌力損傷14例(32.56%), 盆底淺層肌力損傷18例(41.86%); 正常分娩組產(chǎn)婦盆底深層肌力損傷29例(37.66%), 盆底淺層肌力損傷39例(50.65%), 2組產(chǎn)婦比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦不同分娩方式盆底肌力比較[n(%)]

2.3 不同方式分娩的壓力性尿失禁(SUI)及隨訪情況

壓力性尿失禁(SUI)多發(fā)生在孕晚期，在打噴嚏或劇烈咳嗽時(shí)少量漏尿。孕期SUI共發(fā)生34例(28.33%), 剖宮產(chǎn)組發(fā)生SUI共14例(32.56%), 正常分娩組20例(25.97%), 分娩1月后自然恢復(fù)11例，仍有22例未恢復(fù)，患病率18.33%, 其中剖宮產(chǎn)組7例(16.28%), 正常分娩組15例(19.48%), 2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。持續(xù)6個(gè)月以上的有3例(2.50%), 接受盆底生物反饋治療后(13～15次), 1例癥狀消失，2例仍有少量漏尿。

2.4 盆底肌力及POP與產(chǎn)科因素的相關(guān)性

通過分析產(chǎn)婦年齡、分娩方式、孕產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)程、盆底肌力與POP 的關(guān)系，新生兒體質(zhì)量是子宮脫垂危險(xiǎn)因素(OR=1.002,P<0.01), 新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)婦年齡是陰道前壁脫垂危險(xiǎn)因素(OR=1.192,P<0.05;OR=1.001,P<0.01), 陰道后壁脫垂未發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)均為保護(hù)因素(P<0.05)。盆底肌力受損與產(chǎn)科因素?zé)o顯著相關(guān)性(P>0.05)。

3 討 論

女性盆底的主要組成包括多層肌肉、筋膜和韌帶，骨盆下口封閉，陰道、直腸貫穿其中，是一個(gè)多層次既復(fù)雜又緊密相互影響的整體，女性盆底組織受到咳嗽、重力、排便、妊娠及分娩等多種因素的影響，當(dāng)這些因素超出其承受范圍或盆底細(xì)胞生物力學(xué)減退時(shí)，就有可能發(fā)生PFD。相關(guān)文獻(xiàn)[4]顯示，妊娠、分娩是盆底功能障礙(PFD)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在妊娠和分娩后PFD相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)為10.8, 第1次陰道分娩后約52%出現(xiàn)不同程度陰道脫垂，約4%～6%發(fā)展為壓力性尿失禁(SUI)[5]。陰道分娩會(huì)不同程度地?fù)p傷肛提肌、會(huì)陰神經(jīng)及盆內(nèi)筋膜等支持組織，尤其是難產(chǎn)和分娩次數(shù)的增加會(huì)導(dǎo)致SUI及POP。不同分娩方式產(chǎn)后盆腔器官膨出(POP)差異明顯。本文資料顯示產(chǎn)后6～8周不同程度子宮脫垂和陰道脫垂的發(fā)生率方面，剖宮產(chǎn)明顯低于正常分娩，與相關(guān)報(bào)道一致[6]。POP 相關(guān)因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)婦年齡是POP高危因素，剖宮產(chǎn)為保護(hù)因素。

近年來多數(shù)學(xué)者[7]認(rèn)為，妊娠和陰道分娩對(duì)盆底神經(jīng)、肌肉、尿道支持結(jié)構(gòu)、膠原結(jié)構(gòu)、膀胱頸移動(dòng)度的損傷是發(fā)生SUI的原因。根據(jù)不同的特點(diǎn)盆底肌分為2個(gè)大類: 在深層肛提肌中的I類肌纖維，是慢反應(yīng)纖維，不易疲勞、收縮時(shí)間長且持久; 會(huì)陰淺層肌肉中的Ⅱ類肌纖維，是快反應(yīng)纖維，收縮快速敏捷，易疲勞。陰道分娩時(shí)會(huì)陰損傷對(duì)兩類肌纖維和神經(jīng)均有不同程度損傷，導(dǎo)致會(huì)陰張力下降; 如選擇剖宮產(chǎn)則無上述損傷，理論上對(duì)神經(jīng)及盆底肌有保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示，兩種分娩方式對(duì)盆底深、淺肌層綜合肌力受損情況無顯著差異，且盆底肌力與產(chǎn)科因素?zé)o顯著相關(guān)性。盆底肌力受損可能與妊娠期激素變化、遺傳、增大子宮、胎兒生長、重力失衡等因素有關(guān)。妊娠期間孕婦體內(nèi)激素變化導(dǎo)致暫時(shí)性的力學(xué)性質(zhì)變化，適應(yīng)性改變以利于分娩。盆底骨骼肌在維持盆底支持方有著重要作用，而妊娠額使其張力減退，在妊娠中期對(duì)盆底肌鍛煉及分娩結(jié)束，早期采用電刺激和生物反饋聯(lián)合治療，可有效改善盆底肌狀況，延緩或降低PFD疾病的發(fā)病率。

壓力性尿失禁(SUI)各國患病率不一[8-12]。當(dāng)前認(rèn)為是妊娠與分娩導(dǎo)致女性下尿路控制發(fā)生改變，引起尿失禁，其是女性尿失禁的主要危險(xiǎn)因素。選擇剖宮產(chǎn)可避免盆底撕裂與擴(kuò)張，保護(hù)女性的下尿路[13-17]。妊娠是導(dǎo)致膀胱頸位置下移及活動(dòng)度增加的主要因素，是由于孕期胎盤分泌大量孕激素、雌激素、松弛素等，造成盆底組織膠原及組織結(jié)構(gòu)的變化，下尿路支持結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度被削弱了。本研究顯示，孕期SUI共發(fā)生34例(28.33%), 產(chǎn)后為22例(18.33%), 產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)多數(shù)SUI自行消失，兩種分娩方式產(chǎn)后SUI無明顯差異。這說明陰道分娩產(chǎn)婦盆底神經(jīng)、肌肉的損傷是可逆的、隱性的，多數(shù)尿失禁產(chǎn)婦產(chǎn)后陰部神經(jīng)重建后，尿失禁癥狀逐漸消失。

綜上所述，剖宮產(chǎn)可減少陰道、子宮脫垂的發(fā)生，但并不能減少壓力性尿失禁(SUI)的發(fā)生，盆底肌力與產(chǎn)科因素及分娩方式無關(guān)。產(chǎn)婦陰道分娩后應(yīng)盡早進(jìn)行盆底功能檢查及治療。

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2017-01-20

R 714.46

A

1672-2353(2017)15-212-03

10.7619/jcmp.201715075