錢 臣, 徐 揚(yáng)

(江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213002)

腘窩囊腫關(guān)節(jié)鏡下前后結(jié)合入路精準(zhǔn)治療22例分析

錢 臣, 徐 揚(yáng)

(江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213002)

前后結(jié)合入路; 關(guān)節(jié)鏡; 傳統(tǒng)后路開(kāi)放入路; 腘窩囊腫; 精準(zhǔn)治療

腘窩囊腫常伴發(fā)于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的各種病變，呈囊性[1-2]。作者自2013年就開(kāi)始使用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)精準(zhǔn)治療腘窩囊腫。本文中關(guān)節(jié)鏡組的22例病例均采用了前后結(jié)合入路的精準(zhǔn)切除手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月—2016年8月腘窩囊腫病例46例，分為關(guān)節(jié)鏡組22例，左膝17例，右膝5例; 年齡55～71歲，平均62歲。傳統(tǒng)手術(shù)組24例，左膝15例，右膝9例，年齡44～72歲，平均59歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 腘窩囊腫合并有關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾患(半月板破裂、軟骨磨損剝脫、滑膜炎); ② 腘窩囊腫從未行手術(shù); ③ 無(wú)關(guān)節(jié)韌帶嚴(yán)重?fù)p傷及下肢力線顯著異常者; ④ 術(shù)前2周無(wú)抗炎、鎮(zhèn)痛藥物治療者; ⑤無(wú)嚴(yán)重的心肺等內(nèi)科疾病影響手術(shù)者。

1.2 方法

結(jié)合MRI與CT、X線的檢查結(jié)果，精準(zhǔn)定位腘窩囊腫與血管神經(jīng)肌肉的位置關(guān)系，評(píng)估關(guān)節(jié)腔病變的類型與嚴(yán)重程度，采用國(guó)際上通用的“Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)法”對(duì)46例病例進(jìn)行分級(jí): 0級(jí)，無(wú)腫脹、疼痛及活動(dòng)受限; Ⅰ級(jí)，輕度腫脹，激烈運(yùn)動(dòng)后腘窩緊束感，有輕微的活動(dòng)受限; Ⅱ級(jí)，正常行走后即有疼痛腫脹，但無(wú)明顯活動(dòng)受限; Ⅲ級(jí)，靜息時(shí)即可存在疼痛腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。46例患者中有4例Ⅰ級(jí), 27例Ⅱ級(jí), 15例Ⅲ級(jí)。完善患者的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

依據(jù)之前的病例分級(jí)及術(shù)前評(píng)估，制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，包括后路切口選擇問(wèn)題、通道處理方案、術(shù)中發(fā)生血管神經(jīng)損傷應(yīng)對(duì)方案、前路關(guān)節(jié)腔手術(shù)方案等。關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)方法：在麻醉起效后，患者先取俯臥位，大腿最近端上止血袖帶，消毒患肢，接好關(guān)節(jié)鏡器械。用標(biāo)記筆標(biāo)記出囊腫大致范圍，使用針筒從囊腫周圍刺入，當(dāng)可以抽取到囊液時(shí)拔出，并做一小切口，插入關(guān)節(jié)鏡觀察，找到囊壁，確定好囊腫囊壁的范圍，并在腘窩囊腫周圍再做一小切口(考慮刨刀操作的便利)，插入刨刀，先將囊腫的囊壁與正常組織分離后使用刨刀完全清除囊壁且徹底，尤其不能漏過(guò)腘窩囊腫深部與關(guān)節(jié)腔相通的地方。找到腘窩囊腫根部，處理根部通向膝關(guān)節(jié)腔的通道，清除通道處的軟組織“瓣膜”，使其通暢，止住主要出血點(diǎn)，縫合傷口。做完后入路操作后，取平臥位，接著采用前入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡操作，探查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷并予以處理。傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)方法：患者俯臥位，行硬膜外麻醉。上氣囊止血帶，取腘窩弧形切口，切開(kāi)深筋膜顯露突起的囊腫鈍性分離囊腫與周圍組織，探查與關(guān)節(jié)相交通的囊腫通道，在囊腫的蒂部鉗夾后切斷，切除囊腫后將蒂斷端貫穿縫合結(jié)扎以關(guān)閉通道。

所有患肢手術(shù)后傷口加壓包扎，持續(xù)冰敷24 h, 根據(jù)每個(gè)患者的疼痛耐受程度選用不同級(jí)別的鎮(zhèn)痛方案，根據(jù)患者情況制定鍛煉計(jì)劃。常規(guī)情況術(shù)后第1天開(kāi)始下床活動(dòng)，l周內(nèi)完成直腿抬高練習(xí)，術(shù)后第1天開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，術(shù)后1個(gè)月屈曲能達(dá)90～100°。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。比較分析2組患者住院時(shí)間、臨床療效及平均康復(fù)時(shí)間，采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

手術(shù)發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡組22例病例不僅有單純的腘窩囊腫，還有關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變。關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變包括11例關(guān)節(jié)軟骨剝脫磨損，內(nèi)外側(cè)半月板損傷18例。關(guān)節(jié)鏡術(shù)中探查的結(jié)果與術(shù)前MRI提示相同。2組病例經(jīng)過(guò)平均10個(gè)月的隨訪，前后結(jié)合入路關(guān)節(jié)鏡組與常規(guī)后路組的平均住院時(shí)間分別為5.3 d和10.7 d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組VAS和Lysholm評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。關(guān)節(jié)鏡組22例無(wú)1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率0%; 傳統(tǒng)后路組23例有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率17%。前后結(jié)合入路關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后康復(fù)時(shí)間較傳統(tǒng)后路組短，分別是7.7 d和15.1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 前后結(jié)合入路關(guān)節(jié)鏡組與常規(guī)后路組療效比較

與關(guān)節(jié)鏡組比較, *P<0.05。

4 討 論

先天性腘窩囊腫臨床上較少見(jiàn)，主要發(fā)生在未成年患者，跟關(guān)節(jié)腔內(nèi)的疾患無(wú)關(guān)，為單純發(fā)生，且關(guān)節(jié)腔與囊腫無(wú)交通，可予觀察及保守治療。后天性腘窩囊腫常合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾患，多見(jiàn)于成年人。目前普遍認(rèn)為關(guān)節(jié)腔與滑囊之間存在一個(gè)瓣膜，它使關(guān)節(jié)液只能從關(guān)節(jié)腔流向囊腫，囊腫內(nèi)液體無(wú)法反流回關(guān)節(jié)腔。這種作用機(jī)制使腘窩囊腫逐漸增大[4]。目前共識(shí)認(rèn)為閥門機(jī)制是腘窩囊腫形成的主要發(fā)病機(jī)制。

早期的腘窩囊腫無(wú)明顯的臨床癥狀，隨著囊腫的位置和大小發(fā)生變化，壓迫膝關(guān)節(jié)后方血管神經(jīng)或其他組織，則會(huì)引起相應(yīng)的不適癥狀。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)方法雖顯露清楚，切除干凈，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，形成疤痕，影響關(guān)節(jié)功能和美觀，且因其無(wú)法處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾患，關(guān)閉閥門，封閉通道，復(fù)發(fā)率高達(dá)60%[5]。也有研究者[6]考慮通過(guò)修補(bǔ)膝關(guān)節(jié)腔后方的薄弱處的手術(shù)方法(肌瓣轉(zhuǎn)移或者肌腱加強(qiáng)修補(bǔ))來(lái)減少囊腫復(fù)發(fā)概率，不過(guò)這種手術(shù)方法最后證明是失敗的，手術(shù)修補(bǔ)的強(qiáng)度仍不足以阻止關(guān)節(jié)腔積液流向囊腫。關(guān)節(jié)鏡是精準(zhǔn)治療腘窩囊腫的首選方法。德格利夫[7-8]報(bào)道僅處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)原發(fā)病變(半月板及軟骨損傷)和清理關(guān)節(jié)腔滑膜，處理下膝關(guān)節(jié)腔后方的薄弱處或通道，并不作后路手術(shù)。術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查超聲顯示囊腫內(nèi)容物顯著減少, 1年后復(fù)查超聲示囊腫接近正常大小。Ko[9]觀點(diǎn)是擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)腔后間室連接孔約5 mm可將單向流動(dòng)逆轉(zhuǎn)為雙向流動(dòng)，治療關(guān)節(jié)內(nèi)病變，消除異常關(guān)節(jié)積液生成的原發(fā)因素，再擴(kuò)大關(guān)節(jié)腔與后方滑囊間的通道可以取得較好的療效。作者認(rèn)為只有徹底處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，消除滑液異常增多，阻斷腘窩囊腫復(fù)發(fā)，才能根治腘窩囊腫。本組22例患者全部合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變，作者采用前后結(jié)合入路的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法，術(shù)中首先處理囊腫，刨除囊壁，然后徹底處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)1例囊腫復(fù)發(fā)，且所有患者關(guān)節(jié)功能良好，無(wú)其他并發(fā)癥[9-10]。

關(guān)節(jié)鏡精準(zhǔn)切除腘窩囊腫的手術(shù)具有疼痛輕、微創(chuàng)、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)，但要求術(shù)者擁有嫻熟的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技巧及豐富的鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)中尤其要注意: ① 在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下分離并刨削囊壁時(shí)，需保持刨削刀開(kāi)口朝向腘窩囊腔方向，遠(yuǎn)離腘窩處組織(腘動(dòng)靜脈、脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng))，避免損傷。② 需徹底清理囊壁，尤其不能漏過(guò)與膝關(guān)節(jié)腔相通的根部，并用等離子刀處理根部的通道閥門。③ 徹底止血，加壓包扎膝關(guān)節(jié)，防止出現(xiàn)腘窩血腫。④ 盡量縮短手術(shù)時(shí)間，注意術(shù)中小腿張力，防止發(fā)生小腿處的骨筋膜間室綜合征。⑤ 若囊腫靠近腘血管神經(jīng)，仍建議行開(kāi)放手術(shù)[11-12]。

[1] Zuiderbaan H A, Huurnink A, van Noort A. A man with a swelling of the knee[J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2013, 157(7): A5252-8.

[2] Chojnowski M M, Kobylecka M, Pazińska M T, et al. Popliteal cyst after yttrium 90 radiosynovectomy usefulness of delayed PET/CT imaging[J]. Rheumatology, 2014, 53(11): 1983-9.

[3] Ohishi T, Suzuki D, Fujita, et al. Treatment of poplitealcysts via arthroscopic enlargement of unidirectional valvular slits[J]. Mod Rheumatol, 2015, 4: 1-7.

[4] Billières J, Lascombes P, Peter R. Popliteal cysts: etiologic and therapeutic approach[J]. Rev Med Suisse, 2014, 10(432): 1211-1215.

[5] Kongmalai P, Chernchujit B. Arthroscopic treatment of popliteal cyst: a direct posterior portal by inside out technique for intracystic debridement[J]. Arthrosc Tech, 2015, 4(2): e143-148.

[6] Papadopoulos A, Karachalios T S, Malizos C N, et al. Complicated septic arthritis after knee arthroscopy in a 75-year old man with osteoarthritis and a popliteal cyst[J]. BMJ Case Rep, 2015, 9: 2015-21.

[7] 顏廷衛(wèi), 孫雪生. 仰臥位關(guān)節(jié)鏡治療繼發(fā)性窩囊腫[J]. 中國(guó)矯形外科志, 2014, 22(19): 1812-1816.

[8] 葉如卿, 陳先武. 關(guān)節(jié)鏡下治療窩囊腫的臨床研究[J]. 中國(guó)矯形外科志, 2015, 23(11): 1048-1050.

[9] Ko S, Ahn J. Popliteal cystoscopic excisional debridement and removal of capsular fold of valvular mechanism of large recurrent popliteal cyst[J]. Arthroscopy, 2004, 20(1): 37-44.

[10] 王巖. 骨科精準(zhǔn)醫(yī)療: 應(yīng)用與思考[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 95(31): 2512-2514.

[11] 潘博. 心血管疾病的精準(zhǔn)醫(yī)療實(shí)踐與思考[J]. 中華兒科雜志, 2016, 54(4): 244-245.

[12] 王蕊, 劉寶. 關(guān)于精準(zhǔn)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的思考[J]. 中國(guó)藥房, 2016(2): 149-153.

2017-01-22

R 687.4

A

1672-2353(2017)15-215-02

10.7619/jcmp.201715076