夏勝英，王艷麗，胡 艷，陳和斌

(武漢市兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430015)

聯(lián)合應(yīng)用PS、HFOV和iNO治療新生兒重度呼吸衰竭的療效觀察

夏勝英，王艷麗，胡 艷，陳和斌

(武漢市兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430015)

目的 探討聯(lián)合應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)(PS)、高頻振蕩通氣(HFOV)、吸入一氧化氮(iNO)治療新生兒重度呼吸衰竭的療效。方法 選取2013年2月至2016年2月間武漢市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的86例重度呼吸衰竭新生兒，均采用PS、HFOV、iNO聯(lián)合治療。觀察比較患兒治療前后酸堿度(pH)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，吸入氧濃度(FiO2)、平均氣道壓(MAP)、氧合指數(shù)(OI)呼吸功能指標(biāo)，并觀察臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 在86例患兒中，總有效率為76.7%(66/86)，并發(fā)癥的發(fā)生率為4.7%(4/86)。治療前與治療后1、6、24h患兒的pH、PaCO2、PaO2、FiO2、MAP、OI比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為19.064、63.158、42.790、62.163、17.737，38.944，均P<0.05)；且與治療前相比，治療后1、6、24h患兒的pH、PaO2均升高，PaCO2、FiO2、MAP、OI均下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-18.354～32.403，均P<0.05)。結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用PS、HFOV和iNO治療新生兒重度呼吸衰竭的療效顯著，可有效改善患兒的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)和呼吸功能指標(biāo)，值得應(yīng)用推廣于臨床。

肺表面活性物質(zhì)；高頻振蕩通氣；一氧化氮；新生兒；重度呼吸衰竭

新生兒重度呼吸衰竭是早期新生兒死亡的重要原因之一，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[1]。因此，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效治療顯得尤為重要。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展，大多數(shù)重度呼吸衰竭新生兒的病情通過(guò)積極的常頻機(jī)械通氣和氣道護(hù)理得到好轉(zhuǎn)，新生兒重度呼吸衰竭的死亡率也隨之降低[2]。但仍有部分頑固性低氧血癥患兒治療效果較差，病死率相對(duì)較高。對(duì)于此類患兒可進(jìn)一步采用高級(jí)呼吸支持治療，包括補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)、高頻振蕩通氣(high-frequency oscillatory ventilation，HFOV)、吸入一氧化氮(inhaled NO，iNO)、液體通氣、體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)等方法[3-4]。其中，PS、HFOV和iNO均具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低的優(yōu)勢(shì)，因此應(yīng)用較為廣泛，但聯(lián)合應(yīng)用三者治療新生兒重度呼吸衰竭的報(bào)道較少，本研究旨在探討PS、HFOV、iNO三者聯(lián)合應(yīng)用的臨床療效。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取武漢市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室于2013年2月至2016年2月間收治的86例重度呼吸衰竭新生兒，所有患兒均經(jīng)常規(guī)呼吸支持治療無(wú)效，且均符合重度呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除機(jī)械通氣不足24h，嚴(yán)重多發(fā)畸形，嚴(yán)重先天性心臟病，相關(guān)治療禁忌癥等患兒。患兒中男61例，女25例；胎齡為30～40周，平均(34.1±3.0)周；入院時(shí)年齡為1～24h，平均(11.2±7.5)h；出生體重為1 801～3 190g，平均(2 411.3±473.2)g；原發(fā)?。盒律鷥汉粑狡染C合征45例，胎糞吸入綜合征14例，肺炎11例，新生兒窒息10例，敗血癥6例。所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2治療方法

所有患兒均采用PS、HFOV、iNO聯(lián)合治療，首先進(jìn)行HFOV，在30min內(nèi)向氣管內(nèi)注入PS，隨后即刻進(jìn)行iNO。

HFOV的具體應(yīng)用方法為，采用美國(guó)森迪斯3100高頻震蕩呼吸機(jī)實(shí)施肺復(fù)張策略，使右膈頂水平接近第8、9后肋水平。平均氣道壓(mean airway pressure，MAP)設(shè)定為10～14cmH2O，呼吸頻率為9～10Hz，震蕩壓力幅度為35～45cmH2O，設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)以患兒胸廓出現(xiàn)較為顯著的振動(dòng)為宜，吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)為0.8～1.0，血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)為88%～95%，動(dòng)脈血CO2分壓(arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2)為35～50mmHg。

PS的具體應(yīng)用方法為，采用意大利凱西制藥公司生產(chǎn)的豬肺表面活性物質(zhì)，首劑為200mg/kg，行氣管內(nèi)滴注，觀察患兒情況，若FiO2超過(guò)一半，MAP超過(guò)8cmH2O，則給予第二劑或第三劑，時(shí)間間隔為6h，劑量為100mg/kg，每次滴注后行氣囊通氣1～2min。

iNO的具體應(yīng)用方法為，采用上海諾芬生物技術(shù)有限公司提供的1 000ppm/瓶NO氣體，采用BG-95型一氧化氮治療儀，監(jiān)測(cè)濃度：NO為0～80ppm，NO2為0～10ppm，監(jiān)測(cè)精度為0.1ppm。入院1～2h內(nèi)開始應(yīng)用iNO治療，NO初始濃度設(shè)定為10ppm，根據(jù)患兒病情進(jìn)行劑量調(diào)整，最高為80ppm。若患兒病情好轉(zhuǎn)，則每隔6h將劑量下調(diào)3～5ppm，當(dāng)達(dá)到3ppm時(shí)可停止NO治療。持續(xù)iNO 3～7d。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

密切監(jiān)測(cè)患兒心率、血壓，每日行血常規(guī)檢查監(jiān)測(cè)凝血功能、血小板，行床旁X線胸片觀察肺復(fù)張。觀察比較患兒治療前及治療后1、6、24h的pH、PaCO2、動(dòng)脈血氧分壓(alveolar oxygen partial pressure，PaO2)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，F(xiàn)iO2、MAP、氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)呼吸功能指標(biāo)，臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。其中OI=100×MAP×FiO2/PaO2。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，治愈：患兒臨床癥狀消失，生命體征穩(wěn)定，氧合指標(biāo)明顯改善，X線胸片特征性改變消失；好轉(zhuǎn)：患兒臨床癥狀部分消失，生命體征趨于穩(wěn)定，氧合指標(biāo)部分改善，X線胸片特征性改變有所改善；無(wú)效：患兒臨床癥狀無(wú)變化，生命體征無(wú)改變或持續(xù)惡化，氧合指標(biāo)無(wú)改善，仍需呼吸機(jī)維持呼吸；死亡?？傆行拾ㄖ斡秃棉D(zhuǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

治療前與治療后1、6、24h患兒的pH、PaCO2、PaO2比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；與治療前相比，治療后1、6、24h患兒的pH、PaO2均升高，PaCO2則下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2治療前后呼吸功能指標(biāo)比較

治療前與治療后1、6、24h患兒的FiO2、MAP、OI比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；與治療前相比，治療后1、6、24h患兒的FiO2、MAP、OI均下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表1 治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較結(jié)果

注：t1、t2、t3分別為治療后1、6、12h與治療前的比較。

表2 治療前后呼吸功能指標(biāo)比較

注：t1、t2、t3分別為治療后1、6、12h與治療前的比較。

2.3治療后療效及并發(fā)癥觀察

在86例患兒中，治愈32例(37.2%)，好轉(zhuǎn)34例(39.5%)，無(wú)效11例(12.8%)，死亡9例(10.5%)，總有效率為76.7%(66/86)。治療期間有2例(2.3%)患兒出現(xiàn)氣胸，1例(1.2%)患兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血，1例(1.2%)患兒出現(xiàn)肺氣漏，并發(fā)癥的發(fā)生率為4.7%(4/86)。

3討論

3.1新生兒重度呼吸衰竭的臨床特征

新生兒呼吸衰竭是指新生兒出生28d內(nèi)出現(xiàn)的中樞性或外周性呼吸生理功能障礙，多由于肺部發(fā)育不成熟、吸入羊水胎糞及窒息中的一種或多種因素所導(dǎo)致[6]。新生兒呼吸衰竭是新生兒重癥醫(yī)學(xué)科常見的急危重癥，也是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因。流行病學(xué)研究表明，呼吸系統(tǒng)疾病是新生兒呼吸衰竭的常見病因，其中新生兒呼吸窘迫綜合征最為常見，胎糞吸入綜合征、新生兒缺血缺氧性腦病、肺炎等病因均可導(dǎo)致新生兒肺部動(dòng)脈高壓，從而引起重度呼吸衰竭[7]。目前，臨床治療原則是根據(jù)病因進(jìn)行對(duì)癥治療，治療目的主要是改善通氣[8]。

3.2肺表面活性物質(zhì)、高頻振蕩通氣和吸入一氧化氮在新生兒重度呼吸衰竭中的應(yīng)用

PS是肺泡外表面的一種磷脂、蛋白復(fù)合物，主要生理功能為降低肺泡表面張力，維持肺泡容量的穩(wěn)定性；維持肺泡液體平衡，防止肺水腫；維持小氣道開放，防止小氣道萎陷；增加肺免疫功能，提高肺抗感染能力。PS缺乏是新生兒急性呼吸系統(tǒng)疾病的重要因素。使用PS治療重度呼吸衰竭具有顯著療效，但仍有部分患兒得不到有效治療，其原因可能為，常頻機(jī)械通氣造成容量傷、氣道傷等加重肺部損失，肺動(dòng)脈痙攣加重肺動(dòng)脈高壓，患兒內(nèi)源性NO分泌減少等。

目前，常頻機(jī)械通氣已得到廣泛應(yīng)用，但其療效具有一定的局限性。HFOV常作為常頻機(jī)械通氣失敗后的補(bǔ)救方法，其工作原理是采用極高工作頻率與最小潮氣量對(duì)呼吸衰竭患兒進(jìn)行治療，其優(yōu)勢(shì)就是利用最小的氣壓傷害達(dá)到最佳的氧合作用與最大的CO2排出量。與常頻機(jī)械通氣相比，HFOV的作用機(jī)制與肺各部位的順應(yīng)性關(guān)系較小，能夠更柔和的增加患兒肺容量，使肺內(nèi)氣體均勻分布，提高通氣質(zhì)量，減少肺損傷。

NO是一種選擇性肺血管舒張劑，主要生理作用包括，選擇性擴(kuò)張肺血管，增加肺血流量，降低肺動(dòng)脈壓，改善通氣/血流比值，改善氧合作用和換氣功能；抑制肺血小板凝聚功能；抑制促炎癥介質(zhì)的合成與釋放，減少肺部炎癥，改善PS的功能。目前，iNO已成為新生兒重度呼吸衰竭治療的重要方法，臨床研究表明，iNO對(duì)新生兒危重低氧性呼吸衰竭具有較好的療效，可迅速降低肺動(dòng)脈壓，改善肺血流量，改善低氧血癥，降低死亡率，減少醫(yī)療費(fèi)用[9]。

本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后1、6、24h患兒的pH、PaO2均升高，PaCO2則下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用PS、HFOV、iNO治療新生兒重度呼吸衰竭可有效改善動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。本研究結(jié)果還顯示，與治療前相比，治療后1、6、24h患兒的FiO2、MAP、OI均下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用PS、HFOV、iNO治療新生兒重度呼吸衰竭可有效改善呼吸功能指標(biāo)，改善氧合作用，促進(jìn)患兒恢復(fù)。本研究的缺陷主要是未能設(shè)置PS、HFOV、iNO三者中的一組或兩組作為對(duì)照組，以進(jìn)一步探討各自療效與聯(lián)合療效。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用PS、HFOV、iNO治療新生兒重度呼吸衰竭的療效顯著，可有效改善患兒的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)和呼吸功能指標(biāo)，值得應(yīng)用推廣于臨床。

[1]王偉,李振光,劉剛,等.重度呼吸衰竭新生兒早期聯(lián)合使用一氧化氮吸入治療的臨床效果觀察[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2015,35(6):870-873.

[2]Schmidt M, Bailey M, Sheldrake J,etal.Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP) score[J].Am J Respir Crit Care Med,2014,189(11):1374-1382.

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[4]Sweet D G, Carnielli V, Greisen G,etal.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update[J].Neonatology,2013,103(4):353-368.

[5]張莉,鄭肖瑾,張耀.高頻振蕩通氣輔助治療新生兒呼吸衰竭的臨床效果研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2015,23(11):87-89.

[6]Rais-Bahrami K, Van Meurs K P.Venoarterial versus venovenous ECMO for neonatal respiratory failure[J].Semin Perinatol,2014,38(2):71-77.

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[8]Wu J, Zhai J, Jiang H,etal.Effect of change of mechanical ventilation position on the treatment of neonatal respiratory failure[J].Cell Biochem Biophys,2015,72(3):845-849.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：侯 偉]

Combined application of PS, HFOV and iNO in treatment of neonatal severe respiratory failure

XIA Sheng-ying, WANG Yan-li, HU Yan, CHEN He-bin

(DepartmentofRespiratory,WuhanChildren’sHospital,HubeiWuhan430015,China)

Objective To investigate the curative effect of combined application of pulmonary surfactant (PS), high frequency oscillatory ventilation (HFOV) and nitric oxide inhalation (iNO) in treatment of neonatal severe respiratory failure. Methods Eighty-six neonates with severe respiratory failure admitted in neonatal intensive care unit of Wuhan Children’s Hospital from February 2013 to February 2016 were selected. All patients were treated with combined application of PS, HFOV and iNO. Arterial blood gas analysis indicators including Pouvoir Hydrogène (pH), arterial blood carbon dioxide partial pressure (PaCO2) and alveolar oxygen partial pressure (PaO2), and respiratory function indicators including fraction of inspiration oxygen (FiO2), mean airway pressure (MAP) and oxygenation index (OI) were measured and compared before and after treatment. Besides, clinical curative effect and complications were observed. Results Total effective rate was 76.7% (66/86) in 86 patients and incidence of complications was 4.7% (4/86). Differences in pH, PaCO2, PaO2, FiO2, MAP and OI before treatment and in 1, 6, 24h after treatment were significant (Fvalue was 19.064, 63.158, 42.790, 62.163, 17.737 and 38.944, respectively, allP<0.05). Compared to those before treatment, in 1, 6 and 24h after treatment levels of pH and PaO2of patients were increased, while levels of PaCO2, FiO2, MAP and OI were all decreased, and differences had statistical significance (tvalue ranged -18.354 to 32.403, allP<0.05).Conclusion Curative effect of combined application of PS, HFOV and iNO in treatment of neonatal severe respiratory failure is significant. It can effectively improve arterial blood gas analysis indicators and respiratory function indicators of patients, and it is worthy of clinical application and promotion.

pulmonary surfactant (PS); high frequency oscillatory ventilation (HFOV); nitric oxide (iNO); neonates; severe respiratory failure

2017-01-17

夏勝英(1978—)，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事兒童呼吸系統(tǒng)疾病的研究與診治。

王艷麗，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.018

R722.1

A

1673-5293(2017)08-0946-02