馬西文

(青海省交通醫(yī)院，青海 西寧 810001)

清瘀利膽湯中西醫(yī)結(jié)合治療ICP的作用及母嬰結(jié)局

馬西文

(青海省交通醫(yī)院，青海 西寧 810001)

目的 探究清瘀利膽湯中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的作用及母嬰結(jié)局。方法 選取青海省交通醫(yī)院在2014年12月至2016年12月期間收治的、符合納入標準的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦120例，按隨機數(shù)字表法分為實驗組(n=60)和對照組(n=60)，實驗組行淤利膽西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合清湯，對照組行西醫(yī)常規(guī)治療。對比兩組的肝生化指標、瘙癢程度、臨床療效及母嬰結(jié)局。結(jié)果 與對照組相比，實驗組經(jīng)治療后，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽汁酸、瘙癢程度評分、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫均處于較低水平，差異具有統(tǒng)計學意義(t/χ2值分別為16.63、19.22、14.94、6.67、24.51、4.89、15.42、13.82、17.02，均P<0.05)；實驗組的給藥后分娩孕周延后(t=26.34，P<0.01)；治療后，實驗組與對照組的臨床有效率分別為93.33%(56/60)、70.00%(42/60)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=18.18，P<0.01)。結(jié)論 西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合清瘀利膽湯能夠有效改善妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦肝生化指標，降低瘙癢程度，提高母嬰結(jié)局。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；清淤利膽湯；肝生化指標；母嬰結(jié)局

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一種妊娠期特有的、嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響母嬰結(jié)局[1]。該病病因復雜，目前，尚無一種藥物能治愈ICP，是臨床產(chǎn)科研究熱點之一。本文以120例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦為研究對象，探討西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合清淤利膽湯對ICP患者肝生化指標及母嬰結(jié)局的影響。現(xiàn)報道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

選取青海省交通醫(yī)院收治的120例妊娠期患者，按隨機數(shù)字表法分為實驗組(n=60)和對照組(n=60)。實驗組行西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合清淤利膽湯，對照組行西醫(yī)常規(guī)治療。實驗組患者年齡21～38歲，平均年齡(30.53±9.68)歲；孕周28～37周，平均孕周(33.79±1.51)周；孕次1～3次，平均孕次(1.26±0.58)次；產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次(2.01±0.86)次；發(fā)病時間3～26d，平均發(fā)病時間(12.92±5.13)d。對照組中，年齡22～39歲，平均年齡(30.87±9.54)歲；孕周28～37周，平均孕周(33.81±1.53)周；孕次1～4次，平均孕次(1.33±0.44)次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次(2.08±0.91)次；發(fā)病時間3～27d，平均發(fā)病時間(13.01±5.22)d。兩組在性別、年齡、孕周、孕產(chǎn)次、發(fā)病時間均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇標準

病例選擇標準：①符合臨床診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，具有完整的分娩記錄、藥物使用記錄等；②年齡不低于18周歲，既往無精神病、神經(jīng)病史；③接受青海省交通醫(yī)院治療，并按時服藥，有良好的依從性；④有瘙癢癥狀；⑤無嚴重凝血功能障礙、肝腎損害、藥物過敏等；⑥青海省交通醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者及其家屬知情同意。

1.3方法

1.3.1對照組

連續(xù)2w使用熊去氧膽酸(15mg·kg-1d-1，分3次口服,生產(chǎn)批號：150520)。連續(xù)2w使用維生素C 20mg+ATP 40mg+5%葡萄糖注射液20mL，靜脈注射。若孕婦孕周≤34w，且7d內(nèi)可能分娩，則連續(xù)2d使用地塞米松(6mg im bid，生產(chǎn)批號：150504)。

1.3.2實驗組

熊去氧膽酸、地塞米松等具體用法同對照組。連續(xù)2w使用梔子5g、甘草6g、川斷續(xù)10g、白術10g、白蘚皮10g、黃芪10g、黃柏10g、茵陳10g、金錢草15g、生地15g、垂盆草15g、丹皮15g，每日1劑，早晚各1次，水煎服。

1.3.3臨床療效

①顯效：無瘙癢，且血清總膽汁酸<10μmol/L；②有效：瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，血清總膽汁酸降低到原來的2/3以上；③好轉(zhuǎn)：瘙癢癥狀好轉(zhuǎn)或減輕，血清總膽汁酸降低到原來的1/2以上；④無效：瘙癢、血清總膽汁酸等臨床癥狀、體征無改善或加重。臨床總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%[2]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。采用t檢驗計算兩組計量資料正態(tài)分布平均值差異程度，采用χ2檢驗來計算兩組計數(shù)資料百分比的差異程度，檢驗水準均為α=0.05，若P<α，則差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1瘙癢評分與肝生化指標

兩組瘙癢評分與肝生化指標詳見表1。與對照組相比，實驗組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽汁酸、瘙癢程度評分均較低，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。

表1 瘙癢評分與肝生化指標

2.2母嬰結(jié)局

兩組母嬰結(jié)局詳見表2。與對照組相比，實驗組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫均處于較低水平，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。實驗組的給藥后分娩孕周延后(P<0.01)。

2.3臨床療效

兩組臨床療效詳見表3。實驗組的臨床總有效率明顯高于對照組(χ2=18.18，P<0.01)。

表2 兩組母嬰結(jié)局

表3 兩組臨床療效(n)

3 討論

3.1妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中晚期特發(fā)的并發(fā)癥。該病臨床以皮膚瘙癢、黃疸、皮膚抓痕等為主要表現(xiàn)，個別患者有輕度肝腫大[3]。據(jù)相關流行病學資料顯示，ICP流行于南美洲、歐洲等地區(qū)，以智力、瑞典發(fā)病率最高，有明顯的地域和種族差異[4]。在我國，重慶、上海等長江流域地區(qū)發(fā)病率較高[5]。其病因復雜，可能與遺傳、高雌激素、藥物、環(huán)境等有關[6]。相關研究表明，雙胎妊娠者ICP發(fā)病率明顯高于單胎妊娠者，且妊娠結(jié)束后，其癥狀、體征迅速消失[7]。目前，ICP的發(fā)病機制尚不明確，一般認為與免疫功能、膽紅素代謝有關[8]。ICP嚴重影響母嬰結(jié)局。對于胎兒而言，由于膽汁酸毒性作用使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯升高?？砂l(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)、羊水胎盤胎糞污染。此外，尚有不能預測的胎兒突然死亡。對于孕婦而言，凝血功能異常、產(chǎn)后出血是導致其死亡的重要原因[9]。

3.2西醫(yī)常規(guī)治療與清淤利膽湯

臨床上，ICP缺乏明確、有效的治療方案，常采取改善膽酸水平、緩解瘙癢、護肝、提高妊娠結(jié)局等對癥處理，但難以改善母嬰結(jié)局[10]。本研究中， ATP為蛋白質(zhì)的合成代謝提供能量，增加酶的合成及活性，加快膽汁酸的代謝，進而促進膽汁的排放。熊去氧膽酸是一種親水性膽汁酸，具有極佳的利膽效果，其作用機制有如下4點：①與疏水性膽汁酸有拮抗作用，可降低其細胞毒性；②干擾膜脂質(zhì)的合成，從而保護肝細胞膜，減少肝細胞損害；③抑制白細胞介素-2(interleukin-2，IL-2)和干擾素-α(interferon-α，IFN-α)活性，進而減少肝細胞凋亡；④具有免疫調(diào)節(jié)作用，降低毒性T細胞和活化T細胞對肝的損害[11]。苯巴比妥可增加膽汁流量從而改善皮膚瘙癢癥狀；地塞米松能有效降低雌性激素的生成和分泌，降低膽汁淤積。楊紅英等[12]研究92例ICP患者，發(fā)現(xiàn)熊去氧膽酸臨床總有效率為73.91%(33/46)，其聯(lián)合腺苷蛋氨酸后能有效改善妊娠結(jié)局和Th17/Treg失衡狀態(tài)。本研究顯示，單用西醫(yī)常規(guī)治療者的臨床總有效率為70.00%，表明，西醫(yī)常規(guī)治療臨床療效確切，但明顯低于實驗組的93.33%。西醫(yī)常規(guī)治療主要是疏通膽汁、加快膽鹽代謝、降低膽汁酸水平，但對母嬰結(jié)局的改善質(zhì)量較差。

中醫(yī)認為ICP屬于“黃疸”、“妊娠皮膚瘙癢”等范疇，是體血虛、血虛生風、濕熱蘊蒸、肝膽失于疏泄、膽汁外溢所致[13]。本研究中，金錢草具有理氣活血的功效；茵陳具有利膽、退黃、清利濕熱等功效；黃芪具有清熱、安胎功效；丹皮具有清熱解毒、涼血利膽功效。金錢草、茵陳、黃芪和丹皮三藥為清淤利膽湯的君藥，其他均為臣藥。諸藥合用，具有理氣活血、利膽退黃、清熱安胎的作用?，F(xiàn)代藥理表明，茵陳具有可使膽汁流量增加，促進膽汁排泄；黃芩中的黃芩苷可以加速膽紅素代謝，促進膽汁排泄。有回顧性分析報導，發(fā)現(xiàn)西醫(yī)常規(guī)治療+清淤利膽湯能有效減輕孕婦瘙癢癥狀，改善肝功能，提高妊娠結(jié)局[14]。也有研究表明，熊去氧膽酸聯(lián)合清淤利膽湯可有效降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及血清總膽汁酸水平，改善母嬰結(jié)局[15]。本研究顯示，西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合清淤利膽湯能有效改善肝生化指標、母嬰結(jié)局，且臨床有效率較高。

3.3總結(jié)

西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合清瘀利膽湯能夠有效改善妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦肝生化指標，降低瘙癢程度，提高母嬰結(jié)局，值得臨床推廣。

[1]王新艷,邱明娟,蘆婷,等.茵梔黃口服液聯(lián)合熊去氧膽酸和思美泰治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的療效觀察[J].南京中醫(yī)藥大學學報,2016,32(6):595-597.

[2]Günaydin B, Bayram M, Altug M,etal. Retrospective analysis of maternal, fetal, and neonatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy at Gazi University[J]. Turk J Med Sci,2017,47(2):583-586.

[3]李濤.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦的胎兒不良結(jié)局的危險因素分析[J].中國婦幼健康研究,2017,28(2):128-130,139.

[4]Estiú M C, Frailuna M A, Otero C,etal. Relationship between early onset severe intrahepatic cholestasis of pregnancy and higher risk of meconium-stained fluid[J]. PLoS One, 2017,12(4):e0176504.

[5]趙薇,王玫,任景芳.地塞米松聯(lián)合思美泰、熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(20):2240-2242.

[6]Ekiz A, Kaya B, Avci M E,etal. Alanine aminotransferase as a predictor of adverse perinatal outcomes in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Pak J Med Sci,2016,32(2):418-422.

[7]Ovadia C, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: recent advances[J]. Clin Dermatol,2016,34(3):327-334.

[8]范怡冰,殷彩華.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦血清生化指標改變與妊娠結(jié)局預測[J].中國婦幼健康研究,2015,26(6):1225-1227,1230.

[9]Dixon P H, Williamson C. The pathophysiology of intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol，2016,40(2):141-153.

[10]Phillips C, Boyd M. Intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Nurs Womens Health,2015,19(1):46-57.

[11]Jin J, Pan S L, Huang L P,etal. Risk factors for adverse fetal outcomes among women with early-versus late-onset intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Int J Gynaecol Obstet,2015,128(3):236-240.

[12]楊紅英,徐曉青,朱珺熙,等.熊去氧膽酸聯(lián)合腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床分析[J].重慶醫(yī)學,2016,45(20):2845-2847.

[13]Sargin Oru? A, Se?kin B, ?zcan N,etal. Role of postprandial bile acids in prediction of perinatal outcome in intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol Res,2014,40(7):1883-1889.

[14]顧金燕.自擬利膽清淤湯加減治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積的療效觀察[J].中國中醫(yī)藥科技,2014,21(5):581.

[15]蘇靜芳,曹向東.熊去氧膽酸聯(lián)合清瘀利膽湯治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學學報,2015,17(5):81-83.

[專業(yè)責任編輯： 李春芳]

Effect of western therapy combined with qingyulidan decoction on intrahepatic cholestasis of pregnancy and maternal and neonatal outcomes

MA Xi-wen

(QinghaiTrafficHospital,Qinghaixining810001,China)

Objective To explore the effect of western therapy combined with qingyulidan decoction on intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) and maternal and neonatal outcomes. Methods Totally 120 cases of ICP admitted in Qinghai Traffic Hospital from December 2014 to December 2016 were collected, and they were divided into experimental group (n=60) and control group (n=60) according to random number table method. The control group was given conventional therapy, and the experimental group received conventional therapy combined with qingyulidan decoction treatment. Liver biochemical indexes, degree of pruritus, clinical efficacy as well as maternal and neonatal outcomes in two groups were compared. Results After treatment, glutamic-pyruvic transaminase level, glutamic-oxalacetic transaminase level, serum total bile acid level, pruritus score, cesarean section rate, incidence of postpartum hemorrhage, neonatal asphyxia, premature birth and fetal distress in the experimental group were lower than those in the control group (t/χ2value was 16.63, 19.22, 14.94, 6.67, 24.51, 4.89, 15.42, 13.82 and 17.02, respectively, allP<0.05). After treatment, the gestational weeks of the experimental group was longer (t=26.34,P<0.01). After treatment, clinical efficacy of the experimental group and the control group was 93.33% (56/60) and 70.00% (49/60), respectively, and the difference was statistically significant (χ2=18.18,P<0.01).Conclusion Conventional therapy combined with qingyulidan decoction can effectively improve the liver biochemical indexes of patients with ICP. It can reduce the degree of pruritus and improve maternal and neonatal outcomes.

intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP); qingyulidan decoction; liver biochemical index; maternal and neonatal outcomes

2017-02-02

馬西文(1970—)，女，回族，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科診療工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.041

R714.25

A

1673-5293(2017)08-1008-02