李 超，殷金鳳，羅 莉，李 蘭

(1.成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130； 2. 成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610017)

米索前列醇聯(lián)合COOK球囊用于足月孕引產(chǎn)的臨床觀察

李 超1，殷金鳳2，羅 莉1，李 蘭1

(1.成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130； 2. 成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610017)

目的 評(píng)價(jià)米索前列醇聯(lián)合COOK球囊用于足月妊娠引產(chǎn)的有效性及安全性。方法 選擇成都市第五人民醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院2013年1月至2016年8月住院具有引產(chǎn)指征，宮頸評(píng)分≤6分，無(wú)引產(chǎn)禁忌癥的初產(chǎn)婦257例。隨機(jī)分為4組：米索前列醇聯(lián)合COOK球囊組、單用米索前列醇組、單用縮宮素組和縮宮素聯(lián)合COOK球囊組。比較各組促宮頸成熟前后宮頸Bishop評(píng)分、陰道分娩率及剖宮產(chǎn)率、誘發(fā)宮縮至臨產(chǎn)時(shí)間、各產(chǎn)程時(shí)間、陰道分娩出血量、產(chǎn)后出血率、陰道助產(chǎn)率、宮頸和陰道裂傷率、新生兒1min Apgar評(píng)分。結(jié)果 放置球囊或放置米索前列醇，COOK組與米索組、縮宮素組比較，宮頸Bishop評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.85，P>0.05)。放置球囊或放置米索后，COOK組與米索組、縮宮素組比較，宮頸Bishop評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=36.42，P<0.05)。COOK球囊促宮頸成熟效果更好。4組剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=87.26，P<0.05)，進(jìn)一步組間比較發(fā)現(xiàn)米索組與COOK聯(lián)合縮宮素組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.17，P>0.05)。4組誘發(fā)宮縮至臨產(chǎn)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.71，P<0.05)，COOK聯(lián)合縮宮素組優(yōu)于其他組(t值分別為1.03、6.61、2.78，均P<0.05)。第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程比較、陰道分娩出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為44.55、48.38、3.79，均P<0.05)，第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為1.66、2.14，均P>0.05)。陰道助產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為1.26、3.71，均P>0.05)。結(jié)論 米索前列醇聯(lián)合COOK球囊用于足月妊娠引產(chǎn)是安全、有效的，可降低剖宮產(chǎn)率。

米索前列醇；COOK球囊；引產(chǎn)；促宮頸成熟

足月孕引產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠常用的手段之一，其是否成功對(duì)降低剖宮產(chǎn)率，減少母兒并發(fā)癥及死亡率至關(guān)重要。2014年“妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南”指出若引產(chǎn)指征明確但宮頸條件不成熟，應(yīng)采取促宮頸成熟的方法[1]。對(duì)宮頸不成熟而實(shí)施引產(chǎn)的初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高2倍，指南指出米索前列醇用于妊娠晚期未破膜而宮頸不成熟的孕婦是一種安全有效的引產(chǎn)方法，推薦每次陰道放藥劑量為25μg。機(jī)械促宮頸成熟包括水囊、Foley尿管、海藻棒等。機(jī)械促宮頸成熟同樣是安全、有效的，可降低剖宮產(chǎn)率[2-4]。近來(lái)，國(guó)外研究表明米索前列醇聯(lián)合球囊在足月孕引產(chǎn)中是安全、有效的[3-6]。本研究旨在比較米索前列醇聯(lián)合COOK球囊與米索前列醇、縮宮素及縮宮素聯(lián)合COOK球囊用于足月妊娠引產(chǎn)的有效性及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取成都市第五人民醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院2013年1月至2016年8月具有引產(chǎn)指征病例257例納入研究。按照米索前列醇聯(lián)合COOK球囊、單用米索前列醇、單用縮宮素及縮宮素聯(lián)合COOK球囊組隨機(jī)分為4組。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月孕、初產(chǎn)婦、頭位、單活胎、胎膜完整、宮頸Bishop評(píng)分≤6分、無(wú)前列腺素過(guò)敏史、哮喘及青光眼等引產(chǎn)禁忌癥。引產(chǎn)指征：延期妊娠、母體合并糖尿病、羊水過(guò)少、慢性高血壓及胎兒生長(zhǎng)受限。其中，羊水指數(shù)小于3.0cm未納入研究。妊娠期糖尿病引產(chǎn)指征：孕周≥38周，血糖控制較好，無(wú)其他母兒并發(fā)癥。妊娠期高血壓引產(chǎn)指征：非子癇前期或重度子癇前期，無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征。其中，米索前列醇聯(lián)合COOK球囊組55例中過(guò)期妊娠24例，羊水過(guò)少21例，妊娠期糖尿病5例，妊娠期高血壓2例，胎兒生長(zhǎng)受限1例；單用米索前列醇組60例中，過(guò)期妊娠21例，羊水過(guò)少32例，妊娠期糖尿病10例，妊娠期高血壓5例，胎兒生長(zhǎng)受限2例；縮宮素聯(lián)合COOK球囊組56例中過(guò)期妊娠24例，羊水過(guò)少23例，妊娠期糖尿病7例，妊娠期高血壓2例；單用縮宮素組65例中過(guò)期妊娠31例，羊水過(guò)少19例，妊娠期糖尿病8例，妊娠期高血壓5例，胎兒生長(zhǎng)受限2例。

1.2 器械和藥物

COOK球囊(美國(guó)COOK公司產(chǎn)品，產(chǎn)品型號(hào)：J-CRB-184000)18號(hào)Fr導(dǎo)管，長(zhǎng)40cm，遠(yuǎn)端兩個(gè)球囊，球囊均可容納≤80mL液體，米索前列醇每片200μg。

1.3 方法

將4組產(chǎn)婦均由專(zhuān)人在嚴(yán)格消毒下行陰道檢查進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分，進(jìn)行孕周、年齡核實(shí)，骨盆、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)測(cè)量，行陰道分泌物檢查，引產(chǎn)前行胎心監(jiān)護(hù)。

1.3.1 米索前列醇

每片米索前列醇200μg均分為8份，每份25μg。在嚴(yán)格消毒外陰后，用窺陰器暴露子宮頸，棉球擦干陰道穹隆分泌物，于陰道后穹窿放置米索前列醇25μg，平臥30min。如6h后仍無(wú)宮縮，則行陰道檢查重新評(píng)估宮頸成熟度，了解藥物是否溶化、吸收。如藥物已吸收則再次放置米索前列醇25μg于陰道后穹窿。每日總劑量不超過(guò)50μg。使用米索前列醇期間于產(chǎn)房觀察，監(jiān)測(cè)胎心率和宮縮情況。如宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻、子宮強(qiáng)直收縮，則立即取出殘留藥物，必要時(shí)使用宮縮抑制劑。出現(xiàn)有效宮縮后行胎心監(jiān)護(hù)。

1.3.2 縮宮素

應(yīng)用乳酸鈉林格液500mL，按8滴/min使用7號(hào)針頭調(diào)好滴速后，再加入縮宮素2.5U，將其搖勻，并繼續(xù)滴入。根據(jù)宮縮、胎心情況調(diào)整滴速。每隔20min調(diào)整1次，每次增加4滴，直至出現(xiàn)有效宮縮。縮宮素最大滴數(shù)48滴/min，每日最大劑量7.5U。由專(zhuān)人觀察宮縮的強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間及胎心率變化。宮縮調(diào)整好后行胎心監(jiān)護(hù)。

1.3.3 COOK球囊

患者膀胱截石位，嚴(yán)格消毒外陰，窺陰器暴露宮頸，將COOK球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端雙球囊均放入宮頸，在子宮球囊中注入無(wú)菌注射用水40mL，回拉導(dǎo)管，使陰道球囊暴露于子宮頸外，向陰道球囊注入20mL無(wú)菌注射用水，確定兩個(gè)球囊分別位于子宮頸內(nèi)、外，取出窺陰器，以20mL每次分別向兩個(gè)球囊注入無(wú)菌注射用水，直至兩個(gè)球囊容積為80mL；同時(shí)觀察產(chǎn)婦有無(wú)腹痛及不適，監(jiān)測(cè)胎心率變化；將導(dǎo)管近端固定于產(chǎn)婦大腿內(nèi)側(cè)。產(chǎn)婦放置球囊后平臥2h，2h后無(wú)需限制活動(dòng)。如出現(xiàn)有效宮縮、宮口開(kāi)大，球囊自然脫落，則入產(chǎn)房監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展；如出現(xiàn)子宮強(qiáng)直收縮、自然破膜及患者不能耐受，則立即取出球囊；如放置12h未分娩及球囊未自然脫落，則取出球囊，并再次進(jìn)行宮頸Bshiop評(píng)分；如取出球囊后無(wú)規(guī)律宮縮，則使用0.5%縮宮素或陰道后穹窿放置25μg米索前列醇誘發(fā)宮縮。由專(zhuān)人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心率、宮縮的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率及產(chǎn)程進(jìn)展。

在放置COOK球囊期間出現(xiàn)規(guī)律宮縮、子宮強(qiáng)直收縮、自然破膜及患者不能耐受者，不納入本研究；放置米索前列醇無(wú)規(guī)律宮縮但自然破膜者，不納入本研究。

1.4觀察指標(biāo)

Bishop評(píng)分評(píng)價(jià)宮頸成熟度、分娩方式、各產(chǎn)程時(shí)間、陰道分娩出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率、陰道助產(chǎn)率、宮頸和陰道裂傷率、新生兒1min Apgar評(píng)分、新生兒體重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1孕婦一般情況比較

共257例孕婦納入本研究，21例被排除，球囊組：放置球囊12小時(shí)內(nèi)有3例出現(xiàn)規(guī)律宮縮，6例自然破膜，5例因患者不能耐受而退出；米索組：未臨產(chǎn)自然破膜7例。4組產(chǎn)婦年齡、孕周、BMI、引產(chǎn)前宮頸評(píng)分、引產(chǎn)指征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，各組中引產(chǎn)指征以延期妊娠和羊水過(guò)少居多(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 COOK球囊組與米索前列醇組、縮宮素組促宮頸成熟效果比較

放置球囊或放置米索前，COOK組與米索組、縮宮素組比較，宮頸Bishop評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。放置球囊或放置米索后，COOK組與米索組、縮宮素組比較，宮頸Bishop評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。COOK球囊促宮頸成熟效果更好，見(jiàn)表2 。

2.3 各組引產(chǎn)后母兒結(jié)局、陰道分娩情況比較

4組剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步組間比較發(fā)現(xiàn)米索組與COOK聯(lián)合縮宮素組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.17，P>0.05)。4組誘發(fā)宮縮至臨產(chǎn)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，COOK聯(lián)合縮宮素組優(yōu)于其他組(t值分別為1.03、6.61、2.78，均P<0.05)。第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程比較、陰道分娩出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。陰道助產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 孕婦一般情況比較

表2 COOK球囊與米索前列醇、縮宮素組促宮頸成熟效果比較

注：促宮頸成熟前各組間宮頸Bishop評(píng)分兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；促宮頸成熟后各組宮頸Bishop評(píng)分兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以a、b、c表示存在組內(nèi)差異，P<0.05。

表3 各組引產(chǎn)后母兒結(jié)局、陰道分娩情況比較

3討論

3.1米索前列醇在足月孕引產(chǎn)中的應(yīng)用

宮頸是否成熟是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵[1]。米索前列醇是1種人工合成的前列腺素E1(prostaglandin E1，PGE1)制劑。陰道后穹窿放置米索前列醇可短時(shí)間軟化宮頸、擴(kuò)張宮口、興奮子宮及誘發(fā)宮縮。米索前列醇通過(guò)前列腺素受體(prostaglandin receptor，PG-R)、激活宮頸膠原纖維酶使宮頸軟化，外源性PGE能降低宮頸硬度，促進(jìn)宮頸成熟、擴(kuò)張。目前國(guó)內(nèi)使用米索前列醇大多僅用于促宮頸成熟，較少在足月孕引產(chǎn)中直接應(yīng)用[7]。近年來(lái)國(guó)外較多研究表明米索前列醇用于足月孕引產(chǎn)是安全、有效的[4-5]。本研究表明，在宮頸不成熟時(shí)單獨(dú)使用米索前列醇引產(chǎn)較單獨(dú)使用縮宮素引產(chǎn)效果更佳，可提高陰道分娩率(P<0.05)。米索前列醇引產(chǎn)過(guò)程中可能宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻。需密切觀察宮縮情況，如宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，需立即取出球囊、進(jìn)行宮縮干預(yù)。本研究中出現(xiàn)3例(5.00%)宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，但及時(shí)取出陰道內(nèi)殘留藥物及宮縮抑制劑調(diào)整宮縮后，并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 球囊在足月孕引產(chǎn)中的應(yīng)用

球囊引產(chǎn)是一種機(jī)械促宮頸成熟方法[1]。近年來(lái)，有較多的文獻(xiàn)報(bào)道表明COOK球囊促宮頸成熟也是一種安全、有效的促宮頸成熟的方法，且其有效率較米索前列醇更優(yōu)[2,4-5]。COOK球囊是通過(guò)機(jī)械性的擠壓、刺激宮頸，使宮頸變軟、縮短，并可通過(guò)類(lèi)似剝膜效果促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成、釋放，促進(jìn)宮頸軟化、變短的一種機(jī)械促宮頸成熟的方法。因其存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，在選擇病例時(shí)，需選擇胎膜完整病例；如破膜應(yīng)立即取出球囊，操作需嚴(yán)格無(wú)菌。本研究納入236例孕婦，宮頸評(píng)分平均3.4分。結(jié)果表明COOK球囊促宮頸成熟較陰道后穹窿放置25μg的米索前列醇的效果更佳。

3.3 COOK球囊聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)效果

單用縮宮素、縮宮素聯(lián)合COOK球囊是目前應(yīng)用較多的有效的引產(chǎn)方法。單用縮宮素對(duì)宮頸不成熟病例實(shí)施引產(chǎn)，往往效果一般。資料表明在球囊促宮頸成熟后使用縮宮素可提高引產(chǎn)成功率，減少剖宮產(chǎn)率。有研究表明米索聯(lián)合球囊較縮宮素聯(lián)合球囊的引產(chǎn)效果更明顯[3, 5-6]。本研究同樣表明米索聯(lián)合COOK球囊較縮宮素聯(lián)合COOK球囊較明顯縮短第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程，降低會(huì)陰側(cè)切率，提高陰道分娩成功率(P<0.05)，減少陰道分娩出血量(P<0.05)，米索聯(lián)合COOK球囊與各研究組比較新生兒1min Apgar評(píng)分、新生兒出生體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

綜上所述，COOK球囊聯(lián)合米索可明顯提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，縮短產(chǎn)婦分娩時(shí)間。COOK球囊聯(lián)合米索是一種安全、有效的引產(chǎn)方法。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南(2014)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(12):881-885.

[2]孔曉虹,馬玉燕,菅鳳.不同容量小水囊對(duì)足月妊娠促宮頸成熟的臨床觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(12):925-927.

[3]Aduloju O P, Akintayo A A. Combined Foley’s catheter with vaginal misoprostol for pre-induction cervical ripening: a randomised controlled trial[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol,2017,57(1):119.

[4]Goetzl L. Methods of cervical ripening and labor induction: pharmacologic[J]. Clin Obstet Gynecol,2014,57(2):377-390.

[5]Levine L D, Downes K L, Elovitz M A,etal. Mechanical and pharmacologic methods of labor induction: a randomized controlled trial[J]. Obstet Gynecol,2016,128(6):1357-1364.

[6]Noor N, Ansari M, Ali S M,etal. Foley catheter versus vaginal misoprostol for labour induction[J]. Int J Reprod Med,2015,2015:845735.

[7]曾艷花,吳雪琴,鄔春霞,等.經(jīng)陰道不同小劑量米索前列醇在孕晚期引產(chǎn)中的作用比較[J].中國(guó)婦幼健康研究,2016,27(10):1245-1247, 1277.

[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：李春芳]

Application of misoprostol combined with COOK balloon in labor induction of term pregnancy

LI Chao1, YIN Jin-feng2, LUO Li1, LI Lan1

(1.ChengduFifthPeople’sHospital,SichuanChengdu611130,China; 2.ChengduSecondPeople’sHospital,SichuanChengdu610017,China)

Objective To evaluate the efficacy and safty of misoprostol combined with COOK balloon in labor induction of term pregnancy. Methods From January 2013 to August 2016 altogether 257 primiparas in full term with indication for induced labor, cervical score equal to or greater than 6 and no contraindication were selected from Chengdu Fifth People’s Hospital and Chengdu Second People’s Hospital and randomly divided into four groups, misoprostol and COOK balloon group, misoprostol group, oxytocin group, and oxytocin and COOK balloon group.Bishop score of cervix before and after cervical ripening, rates of vaginal delivery and cesarean delivery, time from contractions to labor, duration of each stage, blood loss in vaginal delivery, postpartum hemorrhage rate, assisted vaginal delivery rate, cervical and vaginal laceration incidence, as well as neonatal 1 min Apgar score were compared among four groups. Results Cervical Bishop score had no significant difference before using COOK balloon or misoprostol among COOK group, misoprostol group and oxytocin group (F=0.85,P>0.05). After using COOK balloon or misoprostol, cervical Bishop score in COOK balloon group, misoprostol group and oxytocin group had significant difference (F=36.421,P<0.05).COOK balloon was more effective on promoting cervical ripening. There was significant difference in cesarean delivery rate in four groups (χ2=87.26,P<0.05). Comparison among groups showed that no significant difference in cesarean rate was found between misoprostol group and oxytocin and cook balloon group (χ2=9.17,P>0.05). Difference in contraction to delivery time among four groups was statistically significant (F=15.71,P<0.05) with COOK balloon and oxytocin group better than other groups (tvalue was 1.03, 6.61 and 2.78, respectively, allP<0.05). Difference in first stage, total stage of labor and blood loss in vaginal delivery among groups had statistical significance (Fvalue was 44.55, 48.38 and 3.79, respectively, allP<0.05). Difference in second and third stage of labor among groups was not significant (Fvalue was 1.66 and 2.14, respectively, bothP>0.05). There was no significant difference in assisted vaginal delivery rate and episiotomy rate among four groups (χ2value was 1.26 and 3.71, respectively, bothP>0.05). Conclusion Application of misoprostol combined with COOK balloon in labor induction of term pregnancy is safe and effective, and can reduce cesarean delivery rate.

misoprostol; COOK balloon; labor induction; cervical ripening

2017-05-04

李 超(1982—)，男，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

李 蘭， 副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.042

R719.3

A

1673-5293(2017)08-1010-04