胡佳心，阮新民，林 宇

·論著·

體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)的圍術(shù)期效果及遠(yuǎn)期預(yù)后比較研究

胡佳心*，阮新民，林 宇

目的比較體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(ONCAB)和非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCAB)的圍術(shù)期效果及遠(yuǎn)期預(yù)后。方法選取1998年11月—2009年12月在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院心血管二科行單純ONCAB的患者97例，為ONCAB組；另選取同期在本科行單純OPCAB的患者150例，為OPCAB組。收集并比較兩組患者的基線資料、圍術(shù)期資料及隨訪資料。結(jié)果OPCAB組患者年齡高于ONCAB組，左主干病變發(fā)生率低于ONCAB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。OPCAB組患者遠(yuǎn)端吻合口數(shù)少于ONCAB組，手術(shù)時間及術(shù)后機(jī)械通氣時間、入住ICU時間、住院時間短于ONCAB組，術(shù)后多巴胺用量、紅細(xì)胞用量、血漿用量及術(shù)后引流量少于ONCAB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者住院死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。圍術(shù)期存活的242例患者中，172例(71.1%)隨訪7年以上，平均隨訪時間為(11.6±2.5)年。OPCAB組隨訪7年以上患者胸悶/心絞痛癥狀發(fā)生率、新發(fā)ST-T改變/心律失常率、血管橋閉塞發(fā)生率高于ONCAB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但二者因心臟事件死亡率、因心臟外事件死亡率及總死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論OPCAB的圍術(shù)期康復(fù)效果明顯優(yōu)于ONCAB；但OPCAB因操作較困難導(dǎo)致遠(yuǎn)期橋血管通暢率較差，再發(fā)胸悶/心絞痛率、新發(fā)心肌缺血性改變率較高。

冠狀動脈旁路移植術(shù)，體外循環(huán)；冠狀動脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán)；圍手術(shù)期；預(yù)后

胡佳心，阮新民，林宇.體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)的圍術(shù)期效果及遠(yuǎn)期預(yù)后比較研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(25)：3117-3121.[www.chinagp.net]

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體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(on-pump coronary artery bypass，ONCAB)是發(fā)展較為成熟的手術(shù)方式，但體外循環(huán)和低溫對機(jī)體存在損害，可導(dǎo)致組織低灌注、血液稀釋、卒中、肝腎功能損害等；非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)則克服了上述缺點(diǎn)[1-2]，但其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究[3]。本研究選取1998年11月—2009年12月所有在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院心血管二科行單純ONCAB和OPCAB的患者為研究對象，旨在探討兩種手術(shù)方式患者的圍術(shù)期效果和遠(yuǎn)期預(yù)后，以獲得OPCAB應(yīng)用效果優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式的證據(jù)，達(dá)到推廣OPCAB的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取1998年11月—2009年12月在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院心血管二科行單純ONCAB的患者97例(ONCAB組)，排除同期行瓣膜置換術(shù)、室壁瘤切除術(shù)、激光心肌血運(yùn)重建術(shù)的患者；另選取同期在本科行單純OPCAB的患者150例(OPCAB組)，排除同期行激光心肌血運(yùn)重建術(shù)的患者。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，納入患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方式 (1)ONCAB組患者的手術(shù)在全身麻醉和體外循環(huán)下進(jìn)行，心肌保護(hù)均采用冷血含鉀停跳液單次經(jīng)主動脈根部順行灌注心臟停跳，然后用含鉀晶體停跳液經(jīng)冠狀靜脈竇持續(xù)逆行灌注。急診手術(shù)7例，余為擇期手術(shù)。先行冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合，開放循環(huán)后再行近端吻合。(2)OPCAB組患者的手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，行常規(guī)胸骨正中切口，采用CTS牽開器，由麻醉師控制心率和血壓，暴露心臟后，探查冠狀動脈。冠狀動脈的暴露方法為：前降支(LAD)和對角支(Diagnal)采用紗墊墊高左心室后方，回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)及其分支采用心尖吸引裝置(Sucking cap)。心肌局部穩(wěn)定采用Guidant(CTS公司)或Octopus3(Medtronic公司)固定器。大部分患者在擬吻合血管位置的前后方分別用4/0 prolene線縫合套鎖止血，部分患者采用冠狀動脈分流器，然后常規(guī)行冠狀動脈吻合術(shù)。急診手術(shù)1例，余為擇期手術(shù)。

1.2.2 隨訪方法 術(shù)后隨訪方式包括門診隨訪和住院隨訪，部分外地患者采用電話隨訪，大部分患者每年隨訪1～2次。隨訪的主要內(nèi)容包括：是否存在胸悶、心絞痛、心悸、活動后氣促、水腫等癥狀，以及進(jìn)行心電圖、心臟彩超檢查等。血管橋的閉塞情況主要采用冠狀動脈非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(CTA)或選擇性血管橋造影檢查。冠狀動脈CTA是通過外周靜脈注射造影劑，使用64排以上高速螺旋CT掃描，獲得橫切面圖像，再通過計(jì)算機(jī)重建技術(shù)，將血管橋重建，以了解血管橋通暢情況；選擇性橋血管造影是將造影導(dǎo)管置于血管橋開口或內(nèi)乳動脈開口進(jìn)行選擇性造影，以了解血管橋通暢情況(見圖1)。

注：A、B為冠狀動脈CTA示LIMA和靜脈橋情況，C、D為選擇性大隱靜脈橋造影檢查示橋血管通暢；CTA=非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)，LIMA=左乳內(nèi)動脈

圖1 患者冠狀動脈CTA和選擇性血管橋造影檢查

Figure1 Results of coronary CTA test and angiography of selected graft vessels

1.2.3 資料收集方法 患者的基線資料、圍術(shù)期資料及住院/門診期間隨訪資料由本研究者收集，部分電話隨訪資料由在校研究生收集。收集的基線資料主要包括：性別、年齡、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、血管病變情況、存在癥狀、既往史及合并癥等；圍術(shù)期資料主要包括：遠(yuǎn)端吻合口數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間和入住ICU時間、術(shù)后住院時間、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)使用情況、術(shù)后各藥品用量和引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等；隨訪資料主要包括：隨訪時間、胸悶/心絞痛和心力衰竭癥狀、新發(fā)ST-T改變/心律失常、再發(fā)急性心肌梗死(AMI)、LVEF和LVEDD、橋血管閉塞、再次經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)處理、生存狀況及死亡原因等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者性別、術(shù)前LVEF和LVEDD、病變血管數(shù)及術(shù)前合并不穩(wěn)定型心絞痛、AMI、陳舊性心肌梗死、糖尿病、腦血管病變、高血壓、高脂血癥、腎功能損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、左主干病變發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者圍術(shù)期資料比較 兩組患者遠(yuǎn)端吻合口數(shù)、手術(shù)時間，術(shù)后機(jī)械通氣時間、入住ICU時間、住院時間，術(shù)后多巴胺用量、紅細(xì)胞用量、血漿用量，術(shù)后引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后IABP使用率，術(shù)后腎上腺素用量、硝酸甘油用量、硝普鈉用量，術(shù)后低心排、腎功能不全、心絞痛、心律失常、腦血管病變、肺部感染、住院死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪資料比較 (1)242例住院期間未死亡患者中，172例(71.1%)隨訪7年以上，平均隨訪時間為(11.6±2.5)年。其中，ONCAB組60例(63.8%)，OPCAB組112例(75.7%)，兩組隨訪7年以上患者比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.572，P=0.035)。(2)141例(58.3%)患者隨訪10年以上，最長隨訪時間為18年。其中，ONCAB組48例(51.1%)，OPCAB組93例(62.8%)，兩組隨訪10年以上患者比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.277，P=0.070)。

兩組隨訪7年以上患者胸悶/心絞痛癥狀發(fā)生率、新發(fā)ST-T改變/心律失常率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心力衰竭癥狀發(fā)生率、再發(fā)AMI率、隨訪期間LVEF和LVEDD、再次PCI處理率、因心臟事件死亡率、因心臟外事件死亡率、總死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。ONCAB組中，24例患者共85根血管橋進(jìn)行了CTA或選擇性血管橋造影檢查，17根(20.0%)血管橋閉塞；OPCAB組中，54例共158根血管進(jìn)行了CTA或選擇性血管橋造影檢查，58根(36.7%)血管橋閉塞。兩組患者血管橋閉塞發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.231，P=0.009)。

3 討論

冠心病外科治療的傳統(tǒng)方法是在體外循環(huán)和心臟停跳下行冠狀動脈旁路移植術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)野清晰、操作精確、吻合口通暢率高，適用于血管條件較差、病變廣泛彌漫及左主干病變患者。然而，對于年齡較大，存在心、腦、肺、腎等重要臟器功能不全的冠心病患者，考慮到體外循環(huán)和心臟停跳對機(jī)體的影響，常采用非體外循環(huán)心臟不停跳下冠狀動脈旁路移植術(shù)治療。OPCAB的特點(diǎn)是避免了體外循環(huán)導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)和心肌缺血再注灌損傷。本研究納入患者中，OPCAB組的平均年齡明顯高于ONCAB組，而左主干病變發(fā)生率則明顯低于ONCAB組。這與術(shù)前選擇冠狀動脈搭橋方式有關(guān)，即年齡較大的患者多選用OPCAB方式，而左主干病變患者多選用ONCAB方式。

表1 兩組患者基線資料比較

注：ONCAB=體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)，OPCAB=非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，AMI=急性心肌梗死；a為t值

表2 兩組患者圍術(shù)期資料比較

注：IABP=主動脈內(nèi)球囊反搏；a為χ2值

表3 兩組隨訪7年以上患者隨訪資料比較

注：PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；a為t值

隨著體外循環(huán)技術(shù)的不斷改進(jìn)，ONCAB的短期和遠(yuǎn)期療效均得到一致認(rèn)可，特別是在吻合口的遠(yuǎn)期通暢率上。但其容易在術(shù)中及術(shù)后造成全身炎性反應(yīng)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體、激肽原產(chǎn)生介導(dǎo)作用、細(xì)胞毒作用、微栓等導(dǎo)致全身多器官彌漫性炎性反應(yīng)，損害消化道、肝、腎、腦部、肺部功能，并使凝血機(jī)制紊亂，術(shù)后出血增多，心肌缺血性水腫。而OPCAB則避免了體外循環(huán)所致的全身炎性反應(yīng)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了術(shù)后機(jī)械通氣時間和住院時間，降低了治療費(fèi)用，特別是對于體外循環(huán)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者有明顯優(yōu)勢[4-10]。劉申等[11]使用體外循環(huán)輔助下心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)對75歲以上冠心病患者進(jìn)行治療，取得了同OPCAB類似的效果。本研究關(guān)于兩組患者圍術(shù)期資料的比較結(jié)果，與上述文獻(xiàn)類似，ONCAB組遠(yuǎn)端吻合口數(shù)較OPCAB組明顯增多；而手術(shù)時間及術(shù)后機(jī)械通氣、入住ICU、住院時間則明顯長于OPCAB組；術(shù)后多巴胺、紅細(xì)胞、血漿用量及術(shù)后引流量明顯多于OPCAB組。但兩組患者的住院死亡率、IABP使用率及術(shù)后低心排、腎功能不全、心絞痛、心律失常、腦血管病變、肺部感染發(fā)生率間無差異。本研究報(bào)道的ONCAB組和OPCAB組圍術(shù)期死亡率與從長偉[12]和賀貴寶等[13]報(bào)道的結(jié)果相似。

本研究共有172例患者隨訪7年以上，平均隨訪時間長于11年。結(jié)果顯示，OPCAB組患者再發(fā)胸悶/心絞痛癥狀率、新發(fā)ST-T改變/心律失常率均較ONCAB組明顯升高，橋血管閉塞率也較ONCAB組升高。表明OPCAB術(shù)因在心臟不停跳下行冠狀動脈旁路移植術(shù)，技術(shù)難度較大，遠(yuǎn)期橋血通暢率較差，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)期再發(fā)胸悶痛和心電圖心肌缺血性改變的風(fēng)險(xiǎn)增加。梁榮鑫等[10]對372例冠狀動脈旁路移植術(shù)患者(ONCAB組176例，OPCAB組196例)進(jìn)行了術(shù)后2周、3個月及1年的多層CT冠狀動脈血管造影(MSCTA)檢查，了解橋血管通暢情況，結(jié)果顯示兩組間早期橋血管通暢率無差異。王道彧等[14]對113例OPCAB患者進(jìn)行了中遠(yuǎn)期隨訪，利用冠狀動脈橋血管造影或雙源CT(DSCT)檢查判斷橋血管通暢情況，結(jié)果顯示橋血管通暢率與性別、旁路血管數(shù)量相關(guān)，即女性的橋血管容易閉塞，冠狀動脈旁路移植橋血管數(shù)越多閉塞發(fā)生率越高。另外，從長期隨訪資料可以看出，心力衰竭癥狀、再發(fā)AMI、LVEF、LVEDD、再次PCI處理率、因心臟事件死亡率、因心臟外事件死亡率及總死亡率，兩組患者間無差異。

盡管OPCAB技術(shù)難度較大，遠(yuǎn)期橋血管通暢率較差，但其圍術(shù)期優(yōu)勢仍然明顯。隨著不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)器械的改進(jìn)和技術(shù)的不斷提高，橋血管的遠(yuǎn)期通暢率也會不斷提高，對于高齡、伴心腦腎肺等重要臟器嚴(yán)重病變的冠心病患者，OPCAB仍是優(yōu)先的選擇。

本文對行OPCAB和ONCAB患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后結(jié)果及術(shù)后平均長達(dá)11年的隨訪結(jié)果進(jìn)行了比較分析，這在國內(nèi)報(bào)道中較為少見。然而，因?yàn)槭腔仡櫺苑治?，不是前瞻性分析，且部分患者未完成隨訪，因此在分析方法上未進(jìn)行多因素分析，未計(jì)算危險(xiǎn)比(hazard ratio，HR),所得結(jié)論可能不夠全面和準(zhǔn)確，有待進(jìn)一步的總結(jié)和隨訪。

作者貢獻(xiàn)：胡佳心進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文的撰寫和中英文修訂；胡佳心、林宇進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；胡佳心、阮新民負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；胡佳心、阮新民、林宇對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

PerioperativeEffectandLong-termOutcomeofOn-pumpvsOff-pumpCoronaryArteryBypass

HUJia-xin*,RUANXin-min,LINYu

No.2CardiovascularDepartment,DaxuechengBranchHospital,GuangdongProvincialHospitalofTCM,Guangzhou510105,China

*Correspondingauthor:HUJia-xin,Associatechiefphysician,Associateprofessor;E-mail:1453386845@qq.com

ObjectiveTo compare the perioperative effect and long-term outcome of on-pump coronary artery bypass(ONCAB) with those of off-pump coronary artery bypass(OPCAB).MethodsWe obtained and compared the baseline data,perioperative data and follow-up data of 97 cases undergoing ONCAB(ONCAB group),and 150 cases undergoing OPCAB(OPCAB group) in No.2 Cardiovascular Department,Daxuecheng Branch Hospital,Guangdong Provincial Hospital of TCM from November 1998 to December 2009.ResultsCompared with the patients in the ONCAB group,those in the OPCAB group were older,and they had lower incidence of left main coronary artery lesions(P<0.05).Patients in the OPCAB group had less number of distal anastomosis,shorter duration of operation,shorter duration of mechanical ventilation,shorter length of stay in the ICU and shorter length of stay,and they used less dopamine,transfused less red blood cells and plasma postoperatively,as well as had less amount of postoperative drainage compared with those in the ONCAB group(P<0.05).Two groups had no significant difference in the hospital mortality(P>0.05).Of the 242 cases who survived during the perioperative period,71.1%(172) were followed up for over seven years,with a mean follow-up period of(11.6±2.5) years.Chest tightness/angina pectoris,ST-T wave changes/arrhythmia,graft occlusion were more likely to occur in patients with follow-up period of over seven years in OPCAB group than those in the ONCAB group(P<0.05),but the mortality rates related to cardiac events and non-cardiac events,and overall mortality were similar in both groups(P>0.05).ConclusionPatients in the OPCAB group have much better surgical effect,but they have lower long-term patency rate due to more complicated techniques required by OPCAB,and higher recurrence of chest tightness/angina pectoris and incidence of myocardial ischemic changes. 【Keywords】 Coronary artery bypass,on-pump;Coronary artery bypass,off-pump;Perioperativeperiod;Prognosis

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014A020212271)

R 654.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.011

2017-03-04；

2017-07-07)

510105 廣東省廣州市，廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院心血管二科

*通信作者：胡佳心，副主任醫(yī)師，副教授；E-mail：1453386845@qq.com