譚 波 王 雯 卜珊珊 劉冬梅 祖雯潔 丁澤威 馬艷會 張景偉

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院放療科，河南 鄭州 450001)

盆腔腫瘤患者放療前的膀胱充盈訓練及可靠性評價

譚 波 王 雯 卜珊珊 劉冬梅 祖雯潔1丁澤威2馬艷會 張景偉

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院放療科，河南 鄭州 450001)

目的探討盆腔腫瘤患者放療前進行膀胱充盈訓練的可靠性。方法選取40例盆腔腫瘤患者，根據(jù)是否有盆腔手術史分為手術組19例和無手術組21例，兩組均在放療前進行膀胱充盈訓練，確?；颊吲趴瞻螂缀竺看物嬎恳恢?，采用膀胱容量測量儀進行測量并記錄，同時完成尿感量表評分。對比分析兩組患者膀胱充盈訓練的預測值與測量值，Pearson相關性分析尿感與測量值的相關性，并評價放療過程中膀胱容量預測值與測量值的變化情況。結果兩組預測值與測量值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，無手術組患者的預測值及測量值均顯著高于手術組(P<0.01)；無手術組患者尿感與測量值的相關性(r=0.817，P= 0.007)比手術組更高(r=0.734，P=0.024)；兩組隨著膀胱充盈訓練的進展預測值及測量值均明顯上升(P<0.05)；放療過程中患者的膀胱容量預測值與測量值總體趨勢一致，均隨著放療進展逐漸下降，且患者的預測值會略高于測量值。結論膀胱充盈訓練能夠幫助患者獲得可靠穩(wěn)定的尿感，即使存在盆腔手術史的患者也同樣可以接受膀胱充盈訓練，在放療中患者的膀胱充盈量會隨著放療進展而逐漸下降，尿感可靠性也有所降低，因此在放療后期建議采用膀胱容量探測儀進行膀胱充盈量的檢測。

盆腔腫瘤；放射治療；膀胱充盈訓練；尿感

對于盆腔腫瘤而言，除人為因素外，盆腔的生理構造也是影響放療療效及安全性的一個重要因素〔1〕。盆腔中包括生殖器官和活動度較大的小腸、膀胱等器官，這些危及器官的移動導致盆腔腫瘤的局部劑量受到了一定的限制。毛睿等〔2〕研究顯示膀胱充盈對小腸的受照射劑量有影響，膀胱充盈時能夠保護周圍的危及器官，減少受照射量，但膀胱是一個體積多變的囊性器官，如何保證放療前膀胱保持一定的充盈量一直是臨床探索的主要問題。本文就盆腔腫瘤患者放療前的膀胱充盈訓練及可靠性進行研究評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月至2016年5月鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的40例盆腔腫瘤患者，納入標準：①經病理學或細胞學研究確診為盆腔腫瘤患者，且Karrnofsky評分>70分；②無任何放療禁忌證；③患者依從性高。排除標準：①合并患有高血壓、糖尿病史；②合并有膀胱切除史、尿潴留和憋尿障礙。所選患者男20例 ，女20例，年齡45～70〔平均(59.5±9.7)〕歲，其中直腸癌22例，宮頸癌8例，前列腺癌10例。根據(jù)是否有盆腔手術史分為手術組19例，包括男10例，女9例，年齡45～69〔平均(59.4±9.2)〕歲，疾病類型包括直腸癌11例，宮頸癌4例，前列腺癌4例；無手術組21例，男10例，女11例，年齡45～70〔平均(59.7±9.9)〕歲，疾病類型包括直腸癌11例，宮頸癌4例，前列腺癌6例。兩組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料均無顯著差異(P>0.05)。本次研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1膀胱充盈檢測及訓練 患者排空膀胱后飲用1 000 ml純凈水，在安靜狀態(tài)下自覺尿感憋脹，采取超聲膀胱容量探測儀(BladderScan BVI 9400)測量膀胱容量，作為膀胱容量測量值。超聲膀胱容量探測儀的工作原理是采用超聲探測原理來準確計算膀胱容量,測量位置為體正中線于恥骨上緣連線交點上2 cm處。在最終測量結束后用尿壺測量患者的排出尿量，由于已排除尿潴留者，因此可視為殘余尿量不影響對膀胱容量的反映，因此本次訓練不測量殘余尿量。在每次測量結束后患者根據(jù)尿感評分量表進行評分〔3〕。

1.2.2放療期間尿感觀察 所有患者在接受膀胱充盈訓練后接受放療，自放療開始每次放療前當患者自覺膀胱充盈5 min左右后用膀胱容量探測儀測量膀胱容量，同時讓患者根據(jù)訓練出的尿感預測來進行評分并記錄。

1.3觀察指標 對比兩組患者預測值和測量值的差異性，分析尿感與測量值的相關性，比較所有患者各次訓練預測值和測量值的差異性。根據(jù)放療過程中患者膀胱容量預測值和測量值之間的變化情況制作曲線圖。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、Pearson相關性分析、單因素重復方差分析。

2 結 果

2.1兩組膀胱容量預測值與測量值比較 見表1。兩組預測值與測量值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；無手術組預

表1 兩組膀胱容量預測值與測量值比較

測值及測量值均顯著高于手術組(P<0.01)。

2.2兩組尿感與測量值的相關性分析及對應的膀胱充盈量 手術組和無手術組患者的尿感與測量值之間具有高度相關性(r=0.734、0.817，P=0.024、0.007)。見表2。

2.3比較各次訓練的膀胱容量預測值與測量值 由于第1次訓練患者無法估計出膀胱容量，因此從第2次開始記錄。兩組患者隨著膀胱充盈訓練的進展預測值及測量值均明顯上升(P<0.05)。見表3。

表2 兩組不同尿感評分對應的膀胱充盈量

表3 兩組各次訓練預測值與測量值的變化情況統(tǒng)計

2.4放療中膀胱容量預測值與測量值變化 40例患者中29例在接受訓練后順利完成放療，其余11例患者中途放棄放療故不再納入該階段評價。從放療過程中患者的膀胱容量預測值與測量值變化情況來看，測量值和預測值總體趨勢相一致，均隨著放療進展逐漸下降，且患者的預測值會略高于測量值。見圖1。

圖1 29例患者放療中膀胱容量預測值與測量值變化

3 討 論

近年來，放療技術快速發(fā)展，醫(yī)療越來越注重精準化和個體化，在保證放療效果的同時也在減少放療的副作用，尤其在盆腔腫瘤患者中，根據(jù)盆腔解剖的特點，在腫瘤靶區(qū)的基礎上形成臨床靶區(qū)和計劃靶區(qū)。對定位及擺位過程中的誤差通過改良設備精度，采取CT圖像引導擺位技術和劑量優(yōu)化等手段來避免〔4〕。研究也顯示調強適形放射治療(IMRT)和影像引導放射治療(IGRT)在增加照射精準的同時保護周圍器官減少損傷方面起了重要作用，對治療中腫瘤變化，可再次定位CT掃描，重新勾畫靶區(qū)設計計劃來減少誤差〔5〕。但對于盆腔放療中膀胱充盈程度的多變性仍無一個可行的、能盡量保證充盈穩(wěn)定性的標準。有學者通過對宮頸癌患者放療期間進行膀胱灌注方法發(fā)現(xiàn)可減少膀胱體積變化，同時可保證放療中膀胱充盈體積穩(wěn)定性，但因其操作有創(chuàng)和復雜，給患者增加痛苦，限制了其臨床應用的可行性〔6〕。

臨床上早已意識到膀胱充盈一致在盆腔放療中的必要性，目前多通過患者自我尿感一致或相同時間來實現(xiàn)，感覺存在很多不可控的因素，另外患者在緊張或安靜狀態(tài)下相同時間其新陳代謝快慢均不一樣，無統(tǒng)一可行且簡單可靠的方法〔7～9〕。BladderScan BVI 9400型超聲膀胱容量測量儀是美國Verathon公司研發(fā)的一種膀胱容積測量儀器，利用Neural Harmonics專利技術，研發(fā)三維成像模式，能快速，準確，非侵入式無創(chuàng)測量膀胱容積和殘余尿量，具有操作簡單、準確性高的特點。本研究說明盆腔手術史可能會影響患者的膀胱充盈程度，但從組內對比來看，無論患者是否存在盆腔手術病史，經過膀胱充盈訓練均能達到穩(wěn)定的尿感，這個結論與相關研究一致〔10〕。兩組患者的尿感評分與測量值之間具有高度相關性，其中無手術組組相關性更高，這與穆婭莎·阿布力米提〔11〕研究結論一致，提示患者的尿感評分可以在一定程度上反映膀胱對應充盈量，可以用于評估無法預計準確的尿感評分患者的膀胱充盈量，從有利于臨床診斷和治療。從進一步的多次訓練情況來看，兩組患者隨著膀胱充盈訓練的進展預測值及測量值均明顯上升，這說明尿感評分能夠客觀且較為準確地反映膀胱充盈量，尤其是接受訓練后患者的膀胱充盈程度明顯增加，這對于放療效能的提高有著積極的意義。從進一步的放療中膀胱容量預測值與測量值變化情況來看，29例患者在接受訓練后開始進行放療，從放療過程中患者的膀胱容量預測值與測量值變化情況來看，測量值和預測值總體趨勢一致，均隨著放療進展逐漸下降，這說明隨著放療次數(shù)的增加，膀胱本身的受照射量也在上升，放射性膀胱炎等疾病會導致患者的膀胱容量出現(xiàn)降低，降低幅度從放療前的450 ml左右降為300 ml左右，而且在放療過程中患者的尿感也出現(xiàn)了一定的變化，患者的預測值會略高于測量值，這說明患者預測的尿量多于實際尿量，可能與放療的副作用有關。Chang等〔12〕認為當膀胱受到放射線照射時會導致平滑肌細胞發(fā)生纖維化，引發(fā)閉塞性脈管炎，引發(fā)膀胱痙攣、尿道狹窄等表現(xiàn)，膀胱壁的牽張感受器更容易受到刺激，使患者產生尿意。

1Austin KK,Herd AJ,Solomon MJ,etal.Outcomes of pelvic exenteration with en bloc partial or complete pubic bone excision for locally advanced primary or recurrent pelvic cancer〔J〕.Dis Colon Rectum,2016;59(9):831-5.

2毛 睿,何艷芬,齊洪志,等.膀胱充盈狀態(tài)對宮頸癌術后調強放療靶區(qū)和危及器官的影響〔J〕.中華實用診斷與治療雜志,2013;27(8):794-6.

3姜曉勃,鐘慶初,黃群峰,等.盆腔腫瘤放療中膀胱充盈一致性初步研究〔J〕.中華放射腫瘤學雜志,2016;25(6):598-601.

4Sadow CA,Maurer AN,Prevedello LM,etal.CT restaging of testicular germ cell tumors:the incidence of isolated pelvic metastases〔J〕.Eur J Radiol,2016;85(8):1439-44.

5Chi A,Nguyen NP,Xu J,etal.Correlation of three different approaches of small bowel delineation and acute lower gastrointestinal toxicity in adjuvant pelvic intensity-modulated radiatioa therapy for endnmetrial cancer〔J〕.Technol Cancer Res Treat,2012;11(4):353-9.

6張素英,李穎楣,祖 衛(wèi),等.自制灌注液保留膀胱灌注預防急性放射性膀胱反應效果觀察〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2015;23(13):1853-5.

7陳春燕,王翠琴,全曉國,等.膀胱功能訓練聯(lián)合拔管前充盈膀胱預防直腸癌術后尿潴留的效果〔J〕.當代護士(下旬刊),2010;9(3):35-7.

8Zhang H,Wang R,Yan H,etal.Influence of bladder distension control on postoperative intensity modulated radiotherapy in rectal cancer patients〔J〕.Asian Pac J Cancer Prey,2011;12(11):2969-72.

9Fenner A.Urinary incontinence:brain reaction to bladder filling predicts response to pelvic floor muscle training〔J〕.Nat Rev Urol,2015;12(5):242.

10Luo H,Jin F,Yang D,etal.Interfractional variation in bladder volume and its impact on cervical cancer radiotherapy:clinical significance of portable bladder scanner〔J〕.Med Phys,2016;43(7):4412.

11穆婭莎·阿布力米提.盆腔腫瘤患者放療前膀胱充盈穩(wěn)定性的訓練及可靠性研究〔D〕.烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學,2016.

12Chang JS,Yoon HI,Cha HJ,etal.Bladder filling variations during concurrent chemotherapy and pelvic radiotherapy in rectal cancer patients:early experience of bladder volume assessment using ultrasound scanner〔J〕.Radiat Oncol J,2013;31(1):41-7.

〔2017-01-21修回〕

(編輯 袁左鳴)

張景偉(1962-)，男，主任醫(yī)師，主要從事惡性腫瘤放射治療研究。

譚 波(1988-)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事惡性腫瘤放射治療研究。

R703.55

A

1005-9202(2017)17-4305-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.065

1 鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院胸外科

2 漯河市第六人民醫(yī)院普外科