汪潤民 高 萍 楊吉鄉(xiāng) 劉雪燕 李 鶴

(深圳市人民醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518020)

PiCCO監(jiān)測(cè)下的液體管理對(duì)老年急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的意義

汪潤民 高 萍 楊吉鄉(xiāng) 劉雪燕 李 鶴

(深圳市人民醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518020)

目的探討脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)(PiCCO)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者液體管理的意義。方法因ARDS收入院、治療時(shí)間超過1 w的患者46例，入院后隨機(jī)分為常規(guī)液體管理組及PiCCO液體管理組。入院后所有患者首先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，并根據(jù)痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)等病原學(xué)檢查調(diào)整抗生素應(yīng)用。根據(jù)患者氧合、動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。常規(guī)液體管理組監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、中心靜脈壓(CVP)等，依據(jù)心率、血壓、CVP等指標(biāo)進(jìn)行液體管理。PiCCO液體管理每日進(jìn)行2次PiCCO監(jiān)測(cè)，根據(jù)PiCCO數(shù)據(jù)進(jìn)行液體管理。檢測(cè)血漿白細(xì)胞介素(IL)-1，IL-10，腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎癥因子水平，計(jì)算每位患者序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院時(shí)間等，3個(gè)月統(tǒng)計(jì)患者病死率。結(jié)果PiCCO液體管理組患者累計(jì)液體入量較常規(guī)液體管理組明顯減少，炎癥因子水平降低，病死率降低(均P<0.05)。結(jié)論P(yáng)iCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以減少ARDS患者的液體正平衡，減輕炎癥反應(yīng)，降低病死率。

急性呼吸窘迫綜合征；脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)；限制性液體復(fù)蘇；炎癥反應(yīng)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是易感人群暴露于高危因素后，由于肺毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致的肺水腫及繼發(fā)的低氧性呼吸衰竭〔1〕。ARDS最常見的致病原因是肺部感染、膿毒癥、休克、胃反流、胸外傷、脂肪栓塞、溺水、吸入性肺損傷、體外循環(huán)、藥物過量、急性胰腺炎、創(chuàng)傷等〔2〕。目前研究發(fā)現(xiàn)del/del基因型人群中隨著年齡增大ARDS的發(fā)病率明顯增加〔3〕。肺水腫的嚴(yán)重程度與ARDS的預(yù)后密切相關(guān)〔4〕；另外，循環(huán)負(fù)荷增加又可加重肺水腫，尤其是老年人，隨著年齡的增長，心肺功能逐漸減弱，易使ARDS病情加重。有研究證實(shí)：累積的液體正平衡和ARDS病人不良預(yù)后相關(guān)，限制性液體復(fù)蘇與氧合狀況好轉(zhuǎn)、肺損傷評(píng)分改善及機(jī)械通氣時(shí)間縮短有關(guān)〔5〕。人們?cè)缜凹撮_始依據(jù)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)和中心靜脈壓(CVP)等指標(biāo)指導(dǎo)ARDS患者的液體管理〔6〕，但由于CVP和PAWP受心臟前負(fù)荷等因素的影響，對(duì)臨床的意義不大。脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)(PiCCO)對(duì)血管外肺水及肺血管通透性的監(jiān)測(cè)更敏感和準(zhǔn)確。本文擬應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)對(duì)ARDS患者的液體輸注行個(gè)體化、滴定式管理，并觀察其對(duì)炎癥介質(zhì)表達(dá)的影響，探討如何進(jìn)一步改善ARDS患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 2013年1月至2014年12月深圳市人民醫(yī)院收治的住院時(shí)間超過1 w的ARDS患者46例，男27例，女19例，年齡60～78〔平均(65.6±12.3)〕歲。ARDS診斷及治療原則參考2012柏林標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。

1.2方法 所有患者入院后，隨機(jī)分為常規(guī)液體管理組及PiCCO液體管理組。常規(guī)液體管理組21例：肺部感染11例，創(chuàng)傷5例，腹部術(shù)后4例，脂肪栓塞1例；年齡(65.4±13.1)歲。PiCCO液體管理組25例：肺部感染12例，創(chuàng)傷7例，腹部術(shù)后5例，脂肪栓塞1例；年齡(64.8±12.0)歲。常規(guī)液體管理組SOFA評(píng)分(9.7±1.5)、急性生理與慢性健康(APAHE)Ⅱ評(píng)分(19.7±2.4)、氧合指數(shù)(149.8±40.5)、乳酸水平〔(2.06±1.21)mmol/L〕與PiCCO液體管理組〔(9.6±1.7)，(19.7±2.3)，(150.5±29.1)，(2.59±1.03)mmol/L〕比較均無明顯差異，提示兩組資料具有可比性。入院后所有患者首先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，根據(jù)痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)等病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素。根據(jù)患者氧合指數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)監(jiān)測(cè)及護(hù)理。常規(guī)液體管理組監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、CVP等指標(biāo)進(jìn)行液體管理，平均動(dòng)脈血壓(MAP)低于65 mmHg者應(yīng)用血管活性藥物。PiCCO液體管理組每日進(jìn)行2次PiCCO監(jiān)測(cè)，根據(jù)PiCCO數(shù)據(jù)進(jìn)行液體管理，血管阻力下降應(yīng)用血管活性藥物，容量負(fù)荷不足給予液體復(fù)蘇至正常范圍。血紅蛋白<70 g/L補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液，白蛋白<28 g/L補(bǔ)充白蛋白或血漿；維持目標(biāo)血壓平均動(dòng)脈壓65 mmHg。每天記錄液體出入量，第0、1、3、5、7天留取靜脈血，測(cè)定白細(xì)胞介素(IL)-1，IL-10，腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。計(jì)算每個(gè)患者序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間等，3個(gè)月統(tǒng)計(jì)患者病死率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組每日液體入量及累計(jì)液體入量的變化 入住ICU 3 d后，PiCCO液體管理組每日液體入量及患者累計(jì)液體凈入量較常規(guī)液體管理組明顯減少(P<0.05)。見表1。

2.2PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下的液體復(fù)蘇對(duì)炎癥因子表達(dá)水平的影響 入住ICU 3 d后，PiCCO液體管理組促炎介質(zhì)TNF-α，IL-1水平較常規(guī)液體管理組明顯降低(P<0.05)，抗炎介質(zhì)IL-10水平明顯增高(P<0.05)。見表2～表4。

表1 兩組每日液體入量及累計(jì)液體入量的變化

與常規(guī)液體管理組比較：1)P<0.05

表2 兩組IL-1濃度的變化

表3 兩組TNF-α水平變化

表4 兩組IL-10水平變化

2.3PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)ARDS患者預(yù)后的影響 常規(guī)液體管理組較PiCCO液體管理組病死率明顯增高(43% vs 24%，P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間延長〔(9.7±2.4)d vs (7.8±2.0)d,P<0.05〕，住院時(shí)間延長〔(15.7±3.9)d vs (11.4±3.1)d，P<0.01〕。

3 討 論

ARDS病理生理學(xué)特征為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺泡水腫。 ARDS病人特別是危重ARDS患者80%以上合并嚴(yán)重的全身低灌注狀態(tài)，充分的液體復(fù)蘇是糾正全身低灌注的最有效手段。而在ARDS病人中循環(huán)負(fù)荷的增加可以加重肺水腫，已經(jīng)有研究證實(shí)累積的液體正平衡與ARDS病人預(yù)后不良相關(guān)〔7〕。因此，如何在維持全身有效灌注的前體下盡量減輕肺水腫是ARDS患者液體管理的主要目的之一。應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)、全身血管阻力指數(shù)(SVRI)、全心舒張期末容積指數(shù)(GEDI)及心指數(shù)(CI)等指標(biāo)，對(duì)臨床液體管理具有很好的指導(dǎo)意義，因此采用PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)ARDS患者的液體復(fù)蘇。

PiCCO監(jiān)測(cè)可以較準(zhǔn)確地反映全身容量負(fù)荷、血管張力、心功能及肺血管通透性等情況，可以針對(duì)每一個(gè)患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)的滴定式液體管理，這可能是改善ARDS患者預(yù)后最重要的原因之一。ARDS患者液體負(fù)荷的增加可能加重肺水腫，但液體量不足也可以加重全身重要臟器的灌注不足及臟器功能損害。發(fā)現(xiàn)容量負(fù)荷不足時(shí)可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行液體復(fù)蘇，對(duì)液體負(fù)荷過重尤其是老年人伴心功能下降的患者，在應(yīng)用強(qiáng)心藥物、清除體內(nèi)多余水分、盡可能地在維持全身基礎(chǔ)灌注的前體下，盡量減少液體的用量，可明顯減輕肺水腫的發(fā)生。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，根據(jù)PiCCO的監(jiān)測(cè)結(jié)果，將MBP維持在65 mmHg以上，并以此作為液體管理的目標(biāo)，可顯著減少ARDS患者的累計(jì)液體凈入量，從而減輕肺水腫、降低病死率。

感染是ARDS最常見的病因之一，ARDS大多是由全身或肺部嚴(yán)重的感染所導(dǎo)致的，長時(shí)間的機(jī)械通氣及病人的氣道廓清能力下降又很容易使病人合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及全身其他部位的感染。感染既可能是ARDS的原因，也可能是ARDS的結(jié)果。本研究中，對(duì)ARDS患者依據(jù)每個(gè)患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行較精準(zhǔn)的液體管理，不但能使病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、氧合狀態(tài)好轉(zhuǎn)，還可使患者的致炎因子水平下降、抗炎因子水平升高，提示炎癥反應(yīng)狀況明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)于ARDS患者而言，控制液體負(fù)荷過載對(duì)預(yù)后及炎癥反應(yīng)的意義尚不明確，推測(cè)是否是肺水腫加重影響了病人的氧合狀況，加重了缺氧性損傷，引起或加重了炎癥反應(yīng)；反之，在肺水腫減輕的情況下，有利于炎癥反應(yīng)的緩解，但其確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

1Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，etal.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition〔J〕.JAMA，2012；4(23)：2526-33.

2Pierrakos C，Karanikolas M，Scolletta S，etal.Acute respiratory distress syndrome：pathophysiology and therapeutic options〔J〕.J Clin Med Res，2012；4(1)：7-16.

3Bajwa EK，Cremer PC，Gong MN，etal.An NFKB1 promoter insertion/deletion polymorphism influences risk and outcome in acute respiratory distress syndrome among Caucasians〔J〕.PLoS One，2011；6(5)：e19469.

4Jozwiak M，Teboul JL，Monnet X.Extravascular lung water in critical care：recent advances and clinical applications〔J〕.Ann Intensive Care，2015；5(1)：38.

5Silversides JA，F(xiàn)erguson AJ，McAuley DF，etal.Fluid strategies and outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome，systemic inflammatory response syndrome and sepsis：a protocol for a systematic review and meta-analysis〔J〕.Syst Rev，2015；4：162.

6Hu W，Lin CW，Liu BW，etal.Extravascular lung water and pulmonary arterial wedge pressure for fluid management in patients with acute respiratory distress syndrome〔J〕.Multidiscip Respir Med，2014；9(1)：3.

7Yuanbo Z，Jin W，F(xiàn)ei S，etal.ICU management based on PiCCO parameters reduces duration of mechanical ventilation and ICU length of stay in patients with severe thoracic trauma and acute respiratory distress syndrome〔J〕.Ann Intensive Care，2016；6(1)：113.

〔2017-02-17修回〕

(編輯 袁左鳴)

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(20140416122812041)

高 萍(1963-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事兒科呼吸衰竭與重癥研究。

汪潤民(1963-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事多器官衰竭研究。

R563

A

1005-9202(2017)17-4325-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.075