石金山 蔣 柯 方 華

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

依托咪酯持續(xù)靜脈麻醉對老年腹腔鏡下胃癌根治術患者循環(huán)及細胞免疫功能的影響

石金山 蔣 柯1方 華

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

目的探討依托咪酯持續(xù)靜脈麻醉對老年腹腔鏡下胃癌根治術患者循環(huán)及細胞免疫功能的影響。方法86例老年擇期行腹腔鏡下胃癌根治術患者隨機分為試驗組(n=42)和對照組(n=44)，在常規(guī)麻醉誘導基礎上，試驗組給予依托咪酯0.3 mg/kg靜注，對照組給予丙泊酚2 mg/kg靜注，麻醉維持期間，試驗組給予依托咪酯0.4～0.8 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注，對照組給予丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注。分別于兩組麻醉前10 min(T0)、麻醉誘導結束(T1)、插管后(T2)、術畢(T3)時記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，分別于T0、T3、術后12 h(T4)、24 h(T5)和48 h(T6)時，利用放射免疫分析法對血糖、腎上腺素和皮質醇水平進行檢測，利用FACSCalibur流式細胞儀對免疫細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和自然殺傷(NK)細胞進行檢測，計算CD4+/CD8+比值。結果與T0時相比，兩組T1～2時SBP、DBP和MAP均降低，T1時HR降低，試驗組T1～2時SBP、DBP和MAP均高于對照組，T1時HR高于對照組(P<0.05)；與T0時相比，兩組T3～4時血糖、腎上腺素和皮質醇水平均升高，且試驗組均低于對照組(P<0.05)；與T0時相比，兩組T4～5時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細胞比例均降低(P<0.05)，兩組各時點CD8+無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；試驗組T4～5時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細胞比例均高于對照組(P<0.05)。結論依托咪酯持續(xù)靜脈麻醉應用于老年腹腔鏡下胃癌根治術可減少對循環(huán)系統(tǒng)及圍術期應激反應的影響，改善患者圍術期細胞免疫功能。

依托咪酯；胃癌根治術；循環(huán)系統(tǒng)；細胞免疫

老年手術患者麻醉藥物選擇已成為臨床研究重點〔1〕。依托咪酯作為咪唑類衍生物，具有起效快、蘇醒迅速的特點，并且對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小〔2〕，臨床上多用于感染、休克、循環(huán)不穩(wěn)定及老年患者麻醉，但由于其可抑制腎上腺皮質功能，常被用于麻醉誘導，限制了其在麻醉維持中的應用〔3〕。本研究擬探討依托咪酯持續(xù)靜脈麻醉對老年腹腔鏡下胃癌根治術患者循環(huán)及細胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月至2016年4月在貴州省人民醫(yī)院擇期行腹腔鏡下胃癌根治術的老年患者86例，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，其中男52例，女34例，年齡65～77歲，平均(69.3±4.2)歲，平均體重(52.3±5.7)kg，納入標準：①年齡≥65歲；②無腎上腺皮質功能異常。排除標準：①重要臟器嚴重功能障礙者、中樞神經疾病者；②長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑者；③合并有糖尿病、高血壓、心血管疾病者；④手術時間>4 h或術中出血量≥600 ml者。利用隨機數字表法分為試驗組和對照組，試驗組42例，男24例，女18例，平均年齡(68.9±4.0)歲，平均體重(53.1±6.1)kg；對照組44例，男28例，女16例，平均年齡(69.5±4.5)歲，平均體重(52.0±5.5)kg。試驗組與對照組性別、年齡、體重、手術時間〔(189.3±10.4) vs (193.5±15.3)min〕、蘇醒時間〔(35.7±14.2) vs (36.4±15.6)min〕、出血量〔(182.4±24.3) vs (195.8±37.5)ml〕、瑞芬太尼〔(1 573.4±175.6)vs(1 580.3±195.4)μg〕和羅庫溴銨〔(140.3±13.4)mg vs(143.6±16.7)mg〕用量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2方法 兩組均術前禁飲禁食10 h。取仰臥位，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，常規(guī)開放外周靜脈，經右頸內靜脈穿刺對中心靜脈壓進行監(jiān)測，肌注0.3 mg東莨菪堿，均行全憑靜脈麻醉。麻醉誘導：兩組均給予戊乙奎醚0.5 mg、咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.5mg/kg靜注，試驗組給予依托咪酯(批準文號：國藥準字H32022992，生產單位：江蘇恩華藥業(yè))0.3 mg/kg靜注，對照組給予丙泊酚(批準文號：國藥準字H20123318，生產單位：西安力邦制藥)2 mg/kg靜注，行氣管插管，進行間歇正壓通氣，維持呼吸頻率在12～15次/min，吸呼比1∶2，呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在30～40 mmHg。麻醉維持：兩組均給予瑞芬太尼10～15 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注，間斷靜推羅庫溴銨0.2～0.3 mg/kg，試驗組給予依托咪酯0.4～0.8 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注，對照組給予丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注。兩組均于手術結束前10 min停用麻醉維持藥物，靜脈輸注舒芬太尼0.2 μg/kg。術畢，待患者蘇醒后，拔除氣管插管，進行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，配方：用0.9%生理鹽水將舒芬太尼100 μg+昂丹司瓊8 mg+鹽酸曲馬多400 mg稀釋至100 ml，背景速率2 ml/h，靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)劑量0.5 ml/次，鎖定時間15 min。

1.3評價指標 分別于兩組麻醉前10 min(T0)、麻醉誘導結束(T1)、插管后(T2)、術畢(T3)時，記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)和HR。分別于T0、T3、術后12 h(T4)、24 h(T5)和48 h(T6)時，抽取外周靜脈血5 ml，利用放射免疫分析法對血糖、腎上腺素和皮質醇水平進行檢測，利用FACSCalibur流式細胞儀及配套試劑(購自美國BD公司)對免疫細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和自然殺傷(NK)細胞進行檢測，計算CD4+/CD8+比值。

1.4統(tǒng)計學分析 利用SPSS21.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血流動力學比較 與T0時相比，兩組T1～2時SBP、DBP和MAP水平均降低，T1時HR水平降低(P<0.05)；試驗組T1～2時SBP、DBP和MAP均顯著高于對照組，T1時HR顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血流動力學比較

與對照組比較:1)P<0.05；與T0時比較:2)P<0.05；下表同

2.2兩組不同時點血糖、腎上腺素和皮質醇水平變化比較 與T0時相比，兩組T3～4時血糖、腎上腺素和皮質醇水平均升高，且試驗組均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組不同時點T淋巴細胞亞群及NK細胞變化比較 與T0時相比，兩組T4～5時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細胞比例均降低(P<0.05)，兩組各時點CD8+無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；試驗組T4～5時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細胞比例均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時點血糖、腎上腺素和皮質醇水平、T淋巴細胞亞群及NK細胞變化比較

3 討 論

胃癌作為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，根治性手術作為最為有效的治療手段，對改善患者預后具有重要意義〔4〕，但由于胃癌患者機體各項功能較差，加之手術創(chuàng)傷、圍術期麻醉藥物應用等導致機體應激、炎癥反應發(fā)生，均可導致患者免疫功能損傷而不利于患者預后〔5〕，同時，隨著年齡增長，機體各項功能減退，代謝功能降低，應激及耐受性降低，因此，對老年胃癌患者影響更大〔6〕。腹腔鏡下胃癌根治術的應用在很大程度上減少了傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷對機體的傷害〔7〕，若能進一步改善麻醉藥物對機體的影響，則更有助于改善患者預后。依托咪酯作為快速催眠性麻醉藥物，具有較強的催眠效果，常被應用于麻醉誘導過程〔8〕，但由于其具有腎上腺皮質抑制作用〔9〕，因此，限制了其在麻醉維持中的應用。有研究指出，在一定時間范圍及劑量內，依托咪定單次或持續(xù)靜脈輸注對腎上腺皮質功能正常或短時間手術患者皮質醇水平影響有限〔10〕。

本研究結果說明相比于丙泊酚，持續(xù)靜脈輸注依托咪酯對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，有利于維持血流動力學穩(wěn)定，與Abbasivash等〔11〕研究結論相同。本研究結果還說明依托咪酯可有效減少患者圍術期應激反應，對血糖、腎上腺素、皮質醇影響較小，術后24 h基本恢復術前水平，雖然圍術期出現皮質醇水平下降，但仍在正常范圍之內，且在術后24 h恢復到了術前水平，進一步說明依托咪酯對腎上腺皮質功能的影響作用有限，在可接受范圍內。T細胞亞群在細胞免疫及調節(jié)中發(fā)揮關鍵性作用，CD3+細胞亞群可反映機體細胞免疫的總體水平，CD4+和CD8+細胞亞群在抗腫瘤效應中發(fā)揮重要作用，正常情況下，CD4+/CD8+比值維持動態(tài)平衡，一旦平衡打破，則預示疾病較為嚴重或預后不良〔12〕，NK細胞亞群與腫瘤發(fā)生、進展關系密切，其比例降低則提示腫瘤出現復發(fā)或轉移〔13〕。本研究結果說明持續(xù)靜脈輸注依托咪酯對老年患者細胞免疫功能影響較小，分析原因，一方面可能與依托咪酯良好的麻醉效果有關，另一方面依托咪酯對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，且可減少患者圍術期應激反應，在一定程度上也能減少對免疫功能的影響。

1楊 燕，余奇勁，陶 紅.丙泊酚、七氟烷與老年患者非心臟手術術后認知功能障礙關系的Meta分析〔J〕.醫(yī)學綜述，2016；22(14)：2839-45.

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7謝景軍.腹腔鏡下胃癌根治術治療老年進展期胃癌的近遠期療效〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(7)：1845-6.

8Salen P，Grossman M，Grossman M，etal.A comparison of ketamine versus etomidate for procedural sedation for the reduction of large joint dislocations〔J〕.Int J Crit Illn Inj Sci，2016；6(2)：79-84.

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11Abbasivash R，Aghdashi MM，Sinaei B，etal.The effects of propofol-midazolam-ketamine co-induction on hemodynamic changes and catecholamine response〔J〕.J Clin Anesth，2014；26(8)：628-33.

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13Kim HS.A multifaceted approach targeting NK cells for better treatment of cancer：focus on hematological malignancies〔J〕.Blood Res，2015；50(4)：189-91.

〔2017-03-24修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)

方 華(1976-)，男，副主任醫(yī)師，博士，主要從事臨床麻醉研究。

石金山(1984-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉研究。

R73

A

1005-9202(2017)17-4343-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.084

1 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院