鄧 超 李景輝

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570208)

超聲指導(dǎo)下腔靜脈塌陷指數(shù)在重癥膿毒癥患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價值

鄧 超 李景輝

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570208)

目的探討超聲指導(dǎo)下腔靜脈塌陷指數(shù)在重癥膿毒癥患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價值。方法320例在重癥膿毒癥患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組160例，對照組采取常規(guī)治療，觀察組采取超聲指導(dǎo)治療，觀察對比兩組患者的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、乳酸值(LAC)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、液體量、住院時間、住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)時間及機(jī)械通氣時間。結(jié)果治療后兩組HR、RR和 LAC均低于治療前，SpO2、CVP和ScvO2均高于治療前(P<0.05)。治療后24 h和48 h內(nèi)觀察組液體輸入量、輸出量和正平衡量均低于對照組(P<0.05)。兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組住 ICU 時間、機(jī)械通氣時間、7 d死亡率及28 d死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論超聲指導(dǎo)治療可減少重癥膿毒癥患者液體復(fù)蘇的液體量，縮短ICU 時間和機(jī)械通氣時間，對指導(dǎo)重癥膿毒癥患者液體復(fù)蘇具有重要價值。

重癥膿毒癥；液體復(fù)蘇；下腔靜脈塌陷指數(shù)

膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科大手術(shù)等感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可導(dǎo)致腎臟等多器官功能損害，器官功能嚴(yán)重障礙患者可形成重癥膿毒癥，發(fā)病率高，病情兇險，是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者死亡的重要原因〔1〕。重癥膿毒癥患者早期及時采取抗生素、感染源的控制及血管活性藥物及液體復(fù)蘇等是其常見的治療方式，而液體復(fù)蘇可增加心輸出量，使組織灌注充足，在治療中起關(guān)鍵性作用〔2〕。容量狀態(tài)的正確評估是合理體復(fù)蘇的前提，超聲評估容量反應(yīng)性，可優(yōu)化液體復(fù)蘇〔3〕。本研究旨在探討超聲指導(dǎo)下腔靜脈塌陷指數(shù)在重癥膿毒癥患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年1月至2016年2月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院接受治療的320例重癥膿毒癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合2012年嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；膿毒癥誘發(fā)的低血壓；超過2 h的尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，急性肺損傷的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<200，肌酸酐>2.0 mg/dl，膽紅素>2 mg/dl，血小板計數(shù)<10萬/μl，凝血功能障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心肌梗死或慢性心功能不全者，急性腦梗死或腦出血者，嚴(yán)重心律失常者，拒絕簽署知情同意書者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組160例。其中對照組男106例，女54例，平均年齡(57.23±8.31)歲，體重(68.51±10.24)kg，急性生理和慢性健康評分(APACHE)Ⅱ為(15.63±6.12)分，序貫器官衰竭評分(SOFA)為(7.31±3.67)分，肺部感染86例，腹部感染62例，其他感染12例。觀察組男108例，女52例，平均年齡(57.46±8.53)歲，體重(69.02±10.7)kg，APACHEⅡ為(15.84±6.83)分，SOFA為(7.45±3.86)分，肺部感染87例，腹部感染63例，其他感染10例。兩組性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批并經(jīng)患者或患者家屬簽字同意。

1.2治療方法 所有患者頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，連接心電監(jiān)護(hù)儀器，監(jiān)測心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及中心靜脈壓(CVP)，按照2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療的國際指南6 h內(nèi)完成早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)。對照組患者由臨床醫(yī)師決定治療，經(jīng)胸超聲檢查，距離右心房3 cm位置測量下腔靜脈直徑最大值和最小值和容量負(fù)荷試驗，直到液體補(bǔ)充完畢，再次測量下腔靜脈直徑，根據(jù)超聲下產(chǎn)生的時間-運動成像確定下腔靜脈塌陷指數(shù)，下腔靜脈塌陷指數(shù)=(下腔靜脈直徑最大值-下腔靜脈直徑最小值×最大值) ×100%。觀察液體復(fù)蘇前，行容量負(fù)荷試驗，根據(jù)下腔靜脈塌陷指數(shù)補(bǔ)液，容量反應(yīng)定義為補(bǔ)液試驗后下腔靜脈塌陷指數(shù)增加≥15%。

1.3觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療后24 h，采用MP-9000心電監(jiān)護(hù)儀器檢測(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)患者的HR、RR、乳酸值(LAC)、SpO2、CVP和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)。分別于治療后24 h和48 h檢測患者的液體量。詳細(xì)記錄患者住院時間、住 ICU 時間及機(jī)械通氣時間、7 d死亡率及28 d死亡率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組生理指標(biāo)比較 治療前兩組HR、RR和 LAC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后24 h HR、RR和 LAC均低于治療前(P<0.05)；但觀察組和對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組檢查指標(biāo)比較 治療前后兩組SpO2、CVP和ScvO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但治療后24 h SpO2、CVP和ScvO2均高于治療前(P<0.05)。見表2。

2.3兩組液體量比較 治療后24 h和48 h內(nèi)觀察組的液體輸入量、輸出量和正平衡量均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組住院、住 ICU和機(jī)械通氣時間比較 兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔對照組(24.36±7.42)d，觀察組(23.59±8.14)d，P>0.05〕；但觀察組住 ICU 時間〔(153.29±23.67)h〕、機(jī)械通氣時間〔(23.46±5.67)h〕、7 d死亡率〔2例(1.25%)〕及28 d死亡率〔11例(6.88%)〕明顯低于對照組〔(243.76±38.17)h,(35.19±6.78)h，13例(8.13%)，25例(15.62%)，P<0.05〕。

表1 兩組HR、RR和LAC比較

與同組治療前比較：1)P<0.05；表2同

表2 兩組SpO2、CVP和ScvO2比較

表3 兩組24、48 h液體量比較

與對照組比較:2)P<0.05

3 討 論

重癥膿毒癥是全身性炎癥綜合征，患者因應(yīng)激狀態(tài)使中樞神經(jīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能容易受損，引發(fā)應(yīng)激性心肌病，具有極高的病死率，已經(jīng)引起臨床的高度重視。影像技術(shù)對優(yōu)化重癥膿毒癥患者的診斷及治療必不可少，影像學(xué)檢查主要有肺部計算機(jī)斷層掃描、心臟影像學(xué)檢查、胸片等〔5〕。近年來心肺超聲檢查為重癥醫(yī)生提供了診斷及治療準(zhǔn)確信息，重癥超聲在重癥膿毒癥患者的診療中逐步得到應(yīng)用，肺部超聲檢查不僅可節(jié)省時間，還可提供及時可靠的信息〔6〕。超聲心動圖以往主要用于檢測急性心肌梗死和心源性休克及并發(fā)癥，上世紀(jì)末研究發(fā)現(xiàn)食管心動超聲可為圍術(shù)期患者循環(huán)衰竭進(jìn)行診斷，隨著超聲技術(shù)在ICU的應(yīng)用，重癥超聲可檢測創(chuàng)傷患者的心功能，和血流動力學(xué)監(jiān)測〔7〕。液體治療對于重癥膿毒癥患者的治療至關(guān)重要，液體治療可降低發(fā)病率和死亡率，容量評價是其動態(tài)指標(biāo)，可反應(yīng)擴(kuò)容后效果，是心功能狀態(tài)的綜合評價指標(biāo)〔8〕。超聲心動圖可能提供主動脈峰流速變異度、心室容量的變化、下腔靜脈塌陷指數(shù)、上腔靜脈塌陷指數(shù)等參數(shù)確定重癥膿毒癥前負(fù)荷，動態(tài)反應(yīng)患者是否存在容量反應(yīng)性，且操作方便、快捷、準(zhǔn)確，受到重癥醫(yī)生的青睞。患者呼吸變化、腹內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓力均可影響患者的心室容量，對于下腔靜脈塌陷指數(shù)評價需謹(jǐn)慎，接受機(jī)械通氣患者要充分鎮(zhèn)靜，超聲技術(shù)檢測下腔靜脈變化值不受自主呼吸的影響，容量反應(yīng)性較準(zhǔn)確，對檢測靜脈變異度具有敏感性和特異性〔9〕。對機(jī)械通氣患者，容量反應(yīng)定義為補(bǔ)液試驗后下腔靜脈塌陷指數(shù)增加≥15%。應(yīng)用超聲心動圖檢測具有一定局限性，與超聲心動圖測量血流方向，患者有心律失?；蚋箖?nèi)壓及潮氣量設(shè)置有關(guān)，但下腔靜脈塌陷指數(shù)隨呼吸變化評價容量反應(yīng)性是目前大家普遍接受的方法〔10〕。本研究說明超聲指導(dǎo)治療可減少重癥膿毒癥患者液體復(fù)蘇的液體量，縮短ICU 時間和機(jī)械通氣時間。這是因為超聲心動圖測量主動脈峰流速評價容量反應(yīng)性是動態(tài)檢測，比靜態(tài)檢測有較高的預(yù)測價值，可實現(xiàn)快速補(bǔ)液，避免液量過大引起的肺水腫等不良后果。

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4馬朋林.認(rèn)識與挑戰(zhàn)：膿毒癥流行病學(xué)變化的啟示〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2012；37(11)：1015-8.

5王 軍，蔣炳林，朱海龍，等.重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者心臟損傷指標(biāo)的臨床價值〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2015；21(19)：3594-6.

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8趙永禎，李春盛.生物標(biāo)志物組合對急診膿毒癥和重度膿毒癥患者的診斷價值〔J〕.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014；26(3)：153-8.

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10王 益，艾常華，吳 剛，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療重癥急性胰腺炎急性胰周液體積聚的臨床療效〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015；15(11)：2079-82.

〔2016-11-13修回〕

(編輯 袁左鳴)

李景輝(1966-)，男，主任醫(yī)師，主要從事麻醉及危重病醫(yī)學(xué)研究。

鄧 超(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)科研究。

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A

1005-9202(2017)17-4369-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.098