文/王秀慧

新形勢下醫(yī)療檔案的收集與管理

文/王秀慧

本文主要分析了當前醫(yī)療單位醫(yī)療檔案的收集、管理工作中存在的突出問題，對今后檔案資料收集、管理工作作出了相應的對策，為醫(yī)療單位提升醫(yī)療檔案規(guī)范化、信息化管理和服務建設提出了意見和建議

一、我國醫(yī)療檔案管理的發(fā)展方向和現(xiàn)狀

隨著科技的快速發(fā)展和進步，人類的知識和信息總量在急劇增長，對各類信息的需求日益迫切，如今在工作和生活中人們越來越離不開信息服務。處于信息化社會的今天，各醫(yī)療機構必須整合資源，實行資源共享，才能更好地落實“科教興國”的發(fā)展戰(zhàn)略，推動市場經(jīng)濟的進步，促進科學技術向產(chǎn)業(yè)化方向發(fā)展，真正創(chuàng)建信息系統(tǒng)大平臺，建立以檔案信息搜集、加工、貯存、檢索、服務為主要的信息服務產(chǎn)業(yè),樹立良好的服務和法律意識，增強法律保護，在經(jīng)濟建設的大潮中主動出擊。創(chuàng)新醫(yī)療檔案工作就要以知識為基礎，市場為導向，強調科技創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、知識創(chuàng)新，這才能將醫(yī)療單位的檔案館（室）逐步朝著有側重、有特色、系統(tǒng)化、專業(yè)化的方向發(fā)展。

在日常工作中筆者發(fā)現(xiàn)當前的醫(yī)療檔案收集、管理工作仍然存在多方面的問題，主要呈現(xiàn)在以下幾個方面：

1.領導不重視，制度流于形式

檔案管理系統(tǒng)不是孤立的，是各項社會管理系統(tǒng)中不可或缺的重要組成部分，規(guī)范化的檔案管理仍然無法擺脫落后的趨勢，問題存在于一些單位領導還是不能充分認識檔案信息化建設的重要作用和迫切性，通常將管理重心放在經(jīng)營運行上，一味追求單位的經(jīng)濟效益，對檔案管理工作重視不足；還有不少部分單位為了節(jié)約開支，壓縮檔案設備購置，在檔案管理崗位上未設置相關專職管理人員，檔案管理制度存在形式化或不健全，造成歸檔資料混亂，單位在日常運營、發(fā)展中的活動沒有完整的記錄，導致單位在信息化建設中不能將檔案信息納入同步實施，制度流于形式。

2.檔案收集、管理人員缺乏工作的主動性和專業(yè)性

目前，多數(shù)醫(yī)療機構由于檔案管理部門不被單位領導重視，使得現(xiàn)有的檔案管理從業(yè)人員有以下幾個問題：①缺乏專業(yè)的檔案信息技能和服務理念。多數(shù)檔案管理、工作人員知識結構單一，缺乏專業(yè)技能和相關的醫(yī)療知識，尤其是計算機網(wǎng)絡技術的應用能力比較低，這對很大一部分醫(yī)療技術檔案的分類、名稱等業(yè)務沒有明確的認識，無法細致地完成工作；②檔案管理工作枯燥、瑣碎，與外界相處、交流的機會較少，缺乏工作積極性和職業(yè)成就感，相當多的檔案收集人員被動工作，坐等相關部門、業(yè)務人員上交資料，不主動收集資料造成歸檔信息資料不全面、不完整，質量低；③檔案專業(yè)管理人員的缺失，對一些醫(yī)療檔案的分類、編輯、整理、歸檔不完整、不細致，所形成的信息資源不能為使用者利用，技術業(yè)務仍停留在保管員這個層面上，造成很多重要的資料流失，積少成多，就會給單位造成重大的損失，檔案信息無法在市場經(jīng)濟發(fā)展中發(fā)揮更大的作用。

3.管理系統(tǒng)與服務脫節(jié)

檔案工作從收集、整理、歸檔、保管到利用，都有一整套緊密相聯(lián)的工作流程，每項程序的科學性、技術性都很強，管理制度與責任落實不可脫節(jié)。醫(yī)療檔案由于所含內(nèi)容、概念和科技都比較新穎，當前在各醫(yī)療單位從事研究、編輯醫(yī)療檔案的管理人員占有率還是比較少的，多數(shù)管理人員對醫(yī)療檔案的認識、了解還不夠全面，因此在實際的工作中，很多歸檔的醫(yī)療檔案資料不夠完整，質量不夠高，遠不如文書文檔的歸檔質量，而這些醫(yī)療檔案主要是提升各醫(yī)療單位在今后臨床治療、科技再研究中發(fā)揮參考、借鑒和形成教學資料的重要依據(jù)；當前在各醫(yī)療檔案管理單位中，多數(shù)單位都只注重文書檔案的收集，對各類影像、聲音技術檔案的收集較少，這就極大地影響了各單位醫(yī)療檔案的完整性以及系統(tǒng)性，將會導致今后工作難以提升，造成檔案信息資源不可再生的大量流失，檔案結構的不合理，編研利用不充分，難以給社會各方面提供及時、準確、全面的服務，影響檔案管理規(guī)范化的進程、服務功能的發(fā)揮和信息服務平臺的建設。

二、新形勢下如何加強醫(yī)療檔案的管理工作

為適應時代發(fā)展的需求，我們應積極思考，大膽創(chuàng)新醫(yī)療服務行業(yè)檔案管理模式，尋找科學有效的管理方法，利用服務體系,實現(xiàn)高效率、多渠道、全方位的主動服務和管理模式，進一步完善管理工作中的不足，不斷加強檔案資料收集、管理工作的信息化發(fā)展趨勢，滿足檔案信息使用者對快捷、精確、高效、實用地需求。

1.加大檔案管理的宣傳，擴大檔案工作的社會影響

一個單位在生產(chǎn)、科研中的發(fā)展經(jīng)歷都是由檔案記載、傳承下來的，檔案就是單位的寶貴資源和財富。因此，各醫(yī)療單位要經(jīng)常組織、開展檔案工作的宣傳、教育和交流活動，通過舉辦豐富多彩的宣教活動，不光可以緩解、調節(jié)工作的單一性，調動工作人員的積極性，還可以在廣大的干群隊伍中普及檔案法規(guī)教育工作，增強干群對檔案工作的認識和保護，使醫(yī)療單位各部門更加重視檔案收集、管理工作；將醫(yī)療技術資料收集與日常管理工作相結合，并納入到醫(yī)療單位發(fā)展和綜合考核的議程中，為檔案收集、管理工作營造良好的大環(huán)境。

2.檔案管理是一項具有高強度的管理性、服務性、政治性的工作，具有規(guī)范管理制度、保密制度、使用制度、鑒定和銷毀制度等。醫(yī)療檔案資料能否完整收集，這關系到檔案管理制度的完善與否，各醫(yī)療單位應結合自身狀況，從實際出發(fā)，制定適合而又健全的檔案收集管理辦法和制度，并對檔案資料收集、管理工作進行定期考核，實施崗位責任制，將具體責任落實到具體工作人員身上，明確獎懲。其次，逐步完善管理制度，加強監(jiān)管責任制，從醫(yī)療檔案的資料收集、整理、歸檔到保存都要有一套完整的管理制約機制，從而以制度制約人為行為，確保依法（建）管檔；同時要對從事檔案管理工作的人員加強法律法規(guī)和業(yè)務技能的培訓，鼓勵檔案管理人員不斷加強自身學習與工作的創(chuàng)新，對管理工作的不同環(huán)節(jié)進行改進和完善，加快檔案信息資源的收集、整理、編輯及投入運行速度，提高工作質量。

3.加大信息化基礎設施的投入和電子類資料收集、歸檔管理

各醫(yī)療機構要從實際出發(fā)，加大對檔案信息化相關硬件和軟件設備的投入，如數(shù)據(jù)庫服務器、路由器、圖文影像掃描設備、大容量存儲設備等；在軟件方面，選擇起點較高且便于掌握的軟件，支持實時瀏覽，同時完善多媒體檔案庫建設，加大電子數(shù)據(jù)信息的收集，不斷開展圖片與影像等信息化收集工作，豐富檔案信息資源；充分發(fā)揮網(wǎng)絡技術的優(yōu)點，利用計算機進行檔案的整理、歸檔工作，制作圖文并茂的微視頻，進行教學等工作，才能迅速、準確、系統(tǒng)、全面地管理和提供檔案信息，充分發(fā)揮檔案信息化作用，推進檔案館（室）的信息化建設進程。

4.加強醫(yī)療檔案的保管

對于部分醫(yī)療檔案而言，其安全性、完整性是檔案管理的重要方面。第一，按照《檔案法》、《保密法》結合工作的實際，制定管理制度，明確檔案的安全（保管）制度、保密制度、借閱制度等，將每一項工作制度進行細化，明確檔案管理人員和責任，對保管的檔案做到不壞、不丟、不散、不亂，對已經(jīng)破損的檔案，要及時搶救修復。第二，醫(yī)療檔案不同于普通的檔案資料，很多是涉及保密的資料，因此檔案管理人員必須選擇有較強的責任心、事業(yè)心和高度保密意識的人員擔當。第三，加強醫(yī)療檔案的日常管理。設立專用保管室和保管設備，在檔案信息的發(fā)布、調閱、移出、銷毀等事宜上必須按規(guī)定的制度和程序；對于有保密級別的醫(yī)療檔案，更是要加強保管與管理，要建立起嚴格的安全保護措施，防止檔案在管理中發(fā)生泄密和丟失；歸檔時，應及時核對、檢查是否完整。

5.增強服務意識，拓寬服務領域

檔案管理人員要更新服務觀念，增強檔案的主觀服務和利用意識，逐步建立信息服務體系。要經(jīng)常深入到各職能部門及臨床科室調查了解醫(yī)療、科研、教學工作對檔案信息的需求，不斷探索、總結，組織精通業(yè)務、能力強的工作人員集中精力，做好信息開發(fā)和編研工作，有針對性地為醫(yī)療、科研和教學工作提供有價值的醫(yī)療信息；同時，利用網(wǎng)絡服務體系，建立信息服務窗口實現(xiàn)多途徑、多渠道主動地為經(jīng)濟建設中的各項工作服務，才能充分發(fā)揮醫(yī)療檔案對今后的工作所起到的支撐作用，從而進一步地提升醫(yī)療檔案真正的價值所在，這也是當今檔案管理現(xiàn)代化發(fā)展必須解決的問題。

綜上所述，新形勢下醫(yī)療檔案收集、管理工作十分重要，是現(xiàn)代化發(fā)展的必然要求，研究醫(yī)療檔案收集、管理不僅有利于檔案工作質量的提升，還能提高工作效率，更好地為經(jīng)濟社會發(fā)展提供服務；探索新形勢下符合時代要求的醫(yī)療檔案管理模式，更有利于提高行業(yè)的管理水平。所以，在今后的事業(yè)發(fā)展中，要利用現(xiàn)代化信息技術，改變檔案管理人員的思想觀念，提高服務意識，拓寬服務范圍和服務內(nèi)容，我們要敢于突破陳規(guī)，堅持辯證，做到不唯上，不唯書，只唯實，不斷地提高管理水平和管理質量。

（作者單位：陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）