孫 青，王冬梅*

（上海長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200001）

創(chuàng)傷與多發(fā)傷的護(hù)理研究

孫 青，王冬梅*

（上海長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200001）

目的 有效地應(yīng)用創(chuàng)傷護(hù)理的原則，提升傷者的急救效果，減少創(chuàng)傷傷者因嚴(yán)重創(chuàng)傷而死亡。方法 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)緊急評(píng)估以及對(duì)傷情的進(jìn)一步檢查和評(píng)估，提出具體的處理措施。結(jié)果 及時(shí)的搶救以及適當(dāng)?shù)淖o(hù)理可以最大限度減輕創(chuàng)傷和防止發(fā)生并發(fā)癥，極大的促進(jìn)病人病情恢復(fù)，改善預(yù)期估計(jì)。結(jié)論 掌握對(duì)創(chuàng)傷的評(píng)估及搶救，有很大的臨床意義。

傷情評(píng)估；緊急現(xiàn)場(chǎng)救助；格拉斯昏迷評(píng)分；護(hù)理觀察

隨著城市化進(jìn)程，工業(yè)、農(nóng)業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)等行業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷發(fā)生率在逐年上升。各類交通事故及意外事件造成的創(chuàng)傷呈逐年上升趨勢(shì)，創(chuàng)傷是機(jī)械因素引起人體組織或器官的破壞。多發(fā)傷是同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上的嚴(yán)重創(chuàng)傷，傷情重，死亡率高，失血量大。目前創(chuàng)傷已成為城市的第4位死因和農(nóng)村的第5位死因[1]。

1 傷情評(píng)估

1.1 緊急評(píng)估

多發(fā)傷者到醫(yī)院后，醫(yī)護(hù)人員首先評(píng)估患者呼吸情況及臟器損害情況，如果呼吸道有梗阻應(yīng)立即開放氣道；有活動(dòng)性出血者需要及時(shí)止血，進(jìn)行傷肢固定。判斷傷情主要觀察患者的整體狀況、對(duì)頸動(dòng)脈波動(dòng)、意識(shí)、瞳孔大小、皮膚顏色、有無(wú)活動(dòng)性出血、體位、骨折、燒傷與脫位等方面，并詢問(wèn)患者或其家屬了解其病史。在評(píng)估休克時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）檢查頸動(dòng)脈脈搏波動(dòng)的頻率和強(qiáng)度、估計(jì)血壓、是否全身濕冷（熱休克除外）。（2）試驗(yàn)毛細(xì)血管再充盈情況，提示組織灌注不足最早期指征之一是再充盈速度遲緩，（正常時(shí)間值為2 s）。（3）評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)，除腦外傷外，如意識(shí)狀態(tài)明顯發(fā)生改變，可能提示低氧血癥或者血流量嚴(yán)重灌注不足。

1.2 評(píng)分評(píng)估

評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估是對(duì)受傷的患者快速量化評(píng)估，最后計(jì)算總得分，予以評(píng)分患者受傷的嚴(yán)重程度和等級(jí)，針對(duì)評(píng)估結(jié)果予以恰當(dāng)?shù)闹委?，提高診治質(zhì)量[2]。目前臨床護(hù)理中主要應(yīng)用評(píng)分系統(tǒng)包括：CRAMS、簡(jiǎn)明損傷頂級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重?fù)p傷程度評(píng)分、創(chuàng)傷及損傷嚴(yán)重程度評(píng)估法等。

2 創(chuàng)傷和多發(fā)傷的急救措施

2.1 第一現(xiàn)場(chǎng)救助

①保持呼吸道通暢，清除口鼻腔分泌物，開放氣道，檢查患者是否有呼吸和心跳，必要時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇。②患者有大出血時(shí)，立即加壓止血，以防失血過(guò)多造成休克。

2.2 進(jìn)一步生命支持

患者轉(zhuǎn)至搶救室后，立即全身檢查有無(wú)威脅生命的征象，當(dāng)患者呼吸、氣道及循環(huán)問(wèn)題受到控制后，醫(yī)護(hù)者應(yīng)立即評(píng)估患者是否有神經(jīng)功能的障礙和缺損?？梢杂酶窭够杳栽u(píng)分量表（GCS），昏迷評(píng)分法最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12～14分為輕度意識(shí)障礙；9～11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；如果患者清醒程度較低，應(yīng)立即通知腦外科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療，比如腦部CT和腦部手術(shù)。見表1。

表1 昏迷評(píng)分量表（GCS）

3 創(chuàng)傷和多發(fā)傷的進(jìn)一步評(píng)估和檢查

3.1 全身檢查

當(dāng)嚴(yán)重的患者氣道、循環(huán)、呼吸和神經(jīng)功能比較穩(wěn)定時(shí)，醫(yī)護(hù)者應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行比較徹底的全身檢查，檢查前應(yīng)將衣物除去，以防檢查時(shí)遺漏受傷部位，但暴漏檢查時(shí)要防止患者體溫下降，應(yīng)給與被單及電暖氣等保溫設(shè)施。全身檢查的循序?yàn)椋侯^部及臉部、頸部及頸椎、胸部、腹部、會(huì)陰、四肢[3]。檢查是否有其他地方受傷，如擦傷、裂傷、出血、骨折等。

3.2 背部檢查

醫(yī)護(hù)人員在檢查創(chuàng)傷患者時(shí)，要重視對(duì)患者背部的檢查。背部的傷口出血，可能導(dǎo)致致命性的后果。所以護(hù)士檢查完患者各部位后，應(yīng)請(qǐng)人協(xié)助傷者翻身以檢查其背部。

4 創(chuàng)傷及多發(fā)傷的護(hù)理觀察要點(diǎn)

4.1 顱腦損傷為主

①保持呼吸道通暢。②嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔變化，觀察肢體感覺與運(yùn)動(dòng)的變化。③觀察患者精神以及昏迷程度。④注意觀察有無(wú)腦脊液漏。⑤注意傾聽患者的主訴，注意有無(wú)頭痛、惡心，視神經(jīng)盤水腫，以防顱內(nèi)壓增高。

4.2 胸部創(chuàng)傷為主

①胸部受到嚴(yán)重?cái)D壓之后，可發(fā)生窒息，應(yīng)開放氣道，排除血塊及分泌物。②迅速開放靜脈通道。③對(duì)發(fā)生張力性氣胸患者及時(shí)做胸腔穿刺或胸腔閉式引流，并觀察引流液性、色、量，緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備。④對(duì)于反常呼吸嚴(yán)重者，加壓固定包扎胸壁，并及早氣管插管，使用呼吸機(jī)，糾正缺氧，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度以及血?dú)夥治?。⑤?duì)發(fā)生開放性氣胸患者應(yīng)立即封閉傷口。

4.3 腹部外傷為主

①立即給與吸氧，嚴(yán)密觀察生命體征，迅速開通靜脈通道。②判斷休克程度，及時(shí)補(bǔ)充血容量，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。③給予留置導(dǎo)尿，密切觀察每小時(shí)尿量，判斷循環(huán)血量及血容量補(bǔ)充情況。④注意觀察腹部體征，看是否腹肌緊張、反跳痛、腹部壓痛、腸鳴音等情況。

4.4 合并四肢骨盆、脊柱損傷

①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化。②觀察脊髓損傷及肢體截癱情況。③若脊柱、脊髓有損傷，保證軸線翻身，使頸、胸、腰在同一直線上，防止扭曲。

5 及時(shí)記錄

所有的搶救時(shí)間、急救措施以及檢查結(jié)果，所實(shí)施的治療、患者的主訴以及治療反應(yīng)都及時(shí)記錄、保存，當(dāng)患者情況穩(wěn)定后，及早安排運(yùn)送患者至最合適的醫(yī)院處理，以便患者得到最佳治療以及護(hù)理。

6 小 結(jié)

創(chuàng)傷以及多發(fā)傷患者往往因創(chuàng)傷而產(chǎn)生巨大的身心痛苦，有效地應(yīng)用創(chuàng)傷護(hù)理的原則，處理適當(dāng)，便能使創(chuàng)傷傷者的急救效果大大提高，希望能加強(qiáng)處理創(chuàng)傷的能力，減少因創(chuàng)傷而出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥或者死亡。

[1] 夏秋欣,陳建裕.多發(fā)傷的急救與護(hù)理[J].2001,10(2).

[2] 張佳樂(lè),夏海鷗.創(chuàng)傷評(píng)分在護(hù)理研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志.2013,48(3).

[3] 陳永強(qiáng).高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理.中華護(hù)理雜志[J].2005,40(2).

本文編輯：劉欣悅

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.08.187.02

王冬梅，本科，主管護(hù)師，長(zhǎng)征醫(yī)院