魯明軍+許玲玲+王敏+鄭婷+蘇楠

【摘要】 目的 探討左西孟旦治療擴(kuò)張型心肌病（DCM）失代償患者血漿N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）表達(dá)變化及心功能的影響。方法 56例DCM失代償患者， 隨機(jī)分為對照組（31例）和治療組（25例）。對照組采用常規(guī)治療， 治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左西孟旦治療， 比較兩組療效。結(jié)果 治療組患者有效23例， 有效率為 92.0%， 對照組患者有效27例， 有效率為87.1%， 兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.348， P>0.05）。治療后， 治療組NT-proBNP濃度顯著低于對照組， 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 兩組左室舒張末內(nèi)徑比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 左西孟旦可有效改善DCM失代償患者癥狀， 進(jìn)一步降低患者血漿NT-proBNP濃度和改善心臟收縮功能， 值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】 擴(kuò)張型心肌??；左西孟旦；血漿N末端B型腦鈉肽前體；心功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.007

【Abstract】 Objective To investigate the effect of levosimendan on N-terminal B-type brain natriuretic peptide （NT-proBNP） and cardiac function in patients with dilated cardiomyopathy （DCM） decompensation. Methods A total of 56 DCM decompensation patients were randomy divided into control group （31 cases） and treatment group （25 cases）. The control group received conventional therapy， and the treatment group received levosimendan on the basis of conventional therapy. Efficacy in two groups was compared. Results The treatment group had 23 effective cases， accounting for 92.0%， and the control group had 27 effective cases， accounting for 87.1%. Their difference had statistical significance （χ2=0.348， P>0.05）. After treatment， the treatment group had obviously lower NT-proBNP concentration than the control group and higher left ventricular ejection fraction （LVEF） than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in left ventricular end diastolic diameter （P>0.05）. Conclusion Levosimendan can effectively improve the symptoms of DCM decompensation， and further reduce the plasma NT-proBNP concentration and improve cardiac systolic function. So it is worth learning.

【Key words】 Decompensated cardiomyopathy； Levosimendan； Plasma N-terminal B-type brain natriuretic peptide； Cardiac function

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy， DCM）為一組病因不明確， 以心肌收縮單元丟失、心肌纖維化、心腔進(jìn)行性擴(kuò)張為特征的臨床綜合征。病程中， 患者心功能一旦失代償， 就會出現(xiàn)心功能不全的癥狀和體征。NT-proBNP是一種客觀的心功能標(biāo)志物， 不僅用于心力衰竭的診斷和鑒別診斷， 還對心力衰竭治療效果評估及危險分層有重要作用。本研究經(jīng)左西孟旦治療后DCM失代償患者NT-proBNP表達(dá)變化及心功能的影響， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2016年12月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院第一住院確診的DCM失代償患者。DCM診斷滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①充血性心力衰竭的癥狀和體征， 包括勞力性呼吸困難、端坐呼吸、肺水腫等；左心室收縮功能降低（LVEF<45%）；②經(jīng)冠狀動脈造影排除冠心病、缺血性心肌??；③排除心臟瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病或限制型心肌病擴(kuò)張期等；④紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ、Ⅳ級。共選取56例患者， 隨機(jī)將患者分為對照組（31例）和治療組（25例）。治療組男15例， 女10例， 平均年齡（50.0±7.7）歲， NYHA心功能Ⅲ級15例， Ⅳ級10例。對照組男19例， 女12例， 平均年齡（51.0±8.1）歲， NYHA心功能Ⅲ級21例， Ⅳ級10例。兩組患者性別、年齡、心功能分級等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。endprint

1. 2 方法 兩組患者采用常規(guī)治療心力衰竭， 方法：積極利尿、視情況盡早加用β受體阻斷藥及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物等；一般患者入院后3 d內(nèi)， 完成心臟彩超、冠狀動脈造影等關(guān)鍵檢查， 明確診斷。確診后， 治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用左西孟旦 （山東齊魯制藥有限公司）， 首次負(fù)荷劑量6 μg/kg， 10～15 min內(nèi)靜脈注射后， 持續(xù)0.l μg/（kg·min）微量泵靜脈注射24 h。對照組繼續(xù)常規(guī)治療。

所有患者均于治療前、治療后72 h采取清晨空腹靜脈血5 ml， 離心后采用酶聯(lián)免疫化學(xué)發(fā)光法測定血漿NT-proBNP濃度。采用經(jīng)胸多普勒超聲心動圖評價心臟的收縮、舒張功能和左心室內(nèi)徑。在左室長軸切面， 用M超測量LVEF。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療效果及治療前后NT-proBNP濃度和LVEF、左室舒張末內(nèi)徑。

1. 4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 有效：治療7 d后， 患者端坐呼吸消失、可平臥、呼吸困難改善， 水腫消退、濕啰音按（kllip分級）較治療前降低1個級別以上；NYHA心功能分級比治療前提高1個級別以上；胸部正位胸片肺門“蝴蝶影”等水腫征象明顯改善或消失。無效：治療7 d后， 患者呼吸困難無改善。NYHA心功能分級無改善， 胸部正位X片無改善或惡化。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組療效比較 治療組患者有效23例， 有效率為 92.0%， 無效2例， 無效率為8.0%；對照組患者有效27例， 有效率為87.1%， 無效4例， 無效率為12.9%。兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.348， P>0.05）。

2. 2 兩組治療前后各指標(biāo)比較 兩組治療后LVEF、NT-proBNP與治療前比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 治療組NT-proBNP濃度顯著低于對照組， LVEF高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 兩組左室舒張末內(nèi)徑比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

左西孟旦是一種新型的正性肌力藥物， 作用機(jī)制與傳統(tǒng)的強(qiáng)心藥（兒茶酚胺類、洋地黃類以及磷酸二酯酶抑制等）不同。左西孟旦選擇性地與心肌收縮單元上的肌鈣蛋白C結(jié)合， 增加肌鈣蛋白C 對Ca2+的敏感性， 使兩者構(gòu)成的復(fù)合物更穩(wěn)定， 從而增加心肌的收縮力。它在增加心肌收縮力同時不影響心率， 不增加心肌耗氧。另一方面左西孟旦通過介導(dǎo)ATP 敏感的K+通道而發(fā)揮擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管（包括動脈和靜脈）的作用， 從而增加心肌供氧、降低心臟的前后負(fù)荷。明顯改善心功能?；谏鲜鰴C(jī)制， 左西孟旦在國內(nèi)外指南中得到了推薦[1-3]。將左西孟旦運(yùn)用于DCM失代償患者亦基于此。

多項(xiàng)研究表明， NT-proBNP對心力衰竭不但有診斷價值、還有評估療效和預(yù)后價值[4-6]。NT-proBNP水平的高低與心力衰竭程度密切相關(guān)。NT-proBNP來源于proBNP。proBNP主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌， 入血后很快分解為NT-proBNP（由76個氨基酸組成）及BNP（由32個氨基酸組成）。當(dāng)心室功能受損受損， 心肌順應(yīng)性減退， 左心室充盈壓增高、心腔擴(kuò)大時， 心室肌細(xì)胞合成、分泌proBNP增加， 血漿NT-proBNP濃度升高[7-12]。當(dāng)心室充盈壓降低， 心室腔縮小時proBNP合成和分泌減少， 代謝產(chǎn)物NT-proBNP也減少[13-15]。本研究結(jié)果表明， 治療后， 治療組NT-proBNP濃度顯著低于對照組， LVEF高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 說明在正規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上， 再加用左西孟旦， 對DCM失代償患者能更進(jìn)一步降低NT-proBNP水平， 具有雙重作用機(jī)制的左西孟旦， 在不增加心肌氧耗得基礎(chǔ)上， 使收縮效率得到提升， 改善了心功能。因而進(jìn)一步降低了NT-proBNP水平。兩組左室舒張末內(nèi)徑比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。可能與左西孟旦主要的機(jī)制是“鈣離子增敏劑”主要增加心肌收縮力有關(guān)。也可能與本研究設(shè)計的觀察點(diǎn)較短， 而心室的逆重構(gòu)是一個長期的、漫長的過程有關(guān)。

總之， 左西孟旦可有效改善DCM失代償患者癥狀， 進(jìn)一步降低患者血漿NT-proBNP濃度和改善心臟收縮功能， 值得借鑒。

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[收稿日期：2017-06-22]endprint