許冠華

摘要：以單病種臨床路徑為基礎(chǔ)的成本核算是醫(yī)院成本管理的新模式，它對規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本等均具有重要意義。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；單病種；成本控制；信息化平臺

為了貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，2009年12月7日，衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，推出了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑，并在全國遴選了14個省、市73家醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院試行開展臨床路徑管理工作。2011年4月國家發(fā)改委與衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》，推出了醫(yī)療付費(fèi)模式的改革，將現(xiàn)行的按項目付費(fèi)為主的后付費(fèi)模式改為按病種付費(fèi)的預(yù)付制模式。臨床路徑試點(diǎn)和按病種收費(fèi)方式改革的推出，要求醫(yī)院對于常見的病種采用標(biāo)準(zhǔn)的診療程序，避免不必要的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，盡快轉(zhuǎn)變成本核算模式，按照臨床路徑制定病種標(biāo)準(zhǔn)成本，組織病種成本核算，分析標(biāo)準(zhǔn)成本差異，從而有效地控制病種成本，合理控制患者的就醫(yī)成本。

1單病種臨床路徑與成本管理框架

1.1單病種臨床路徑

近30年來，西方發(fā)達(dá)國家在控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用方面進(jìn)行了大量的探索和研究。自上個世紀(jì)80年代中期興起的臨床路徑是其中最有代表性的成果。臨床路徑是指根據(jù)某種疾病制定的一種醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)診療程序，是一個標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程和質(zhì)量控制工具。臨床路徑有嚴(yán)格的工作順序和時間要求，其目的是盡可能地避免不必要的診療程序，避免患者康復(fù)時間的延遲，避免不必要的醫(yī)療成本，并盡可能地使患者能獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

臨床路徑是臨床循證醫(yī)療管理的基礎(chǔ)。循證醫(yī)療管理是指對同一類型的病人采用相同的治療方案的一種醫(yī)療形式，它是介于針對個體病人的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)和針對群體病人的公共衛(wèi)生學(xué)之間的一種醫(yī)療形式。

1.2單病種臨床路徑下的成本管理框架

臨床路徑對醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)流程進(jìn)行了規(guī)范，為病種標(biāo)準(zhǔn)成本的制定，以及病種成本核算提供了條件，拓展了醫(yī)院成本管理的思路?；诓》N臨床路徑的成本管理框架主要由電子病歷系統(tǒng)和單病種全成本管理系統(tǒng)組成。

1.2.1電子病歷系統(tǒng)

電子病歷是臨床路徑實施的基礎(chǔ)，是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療事故的一種重要的輔助工具。電子病歷系統(tǒng)能夠自動分析醫(yī)生確認(rèn)的臨床路徑信息，并從中提取信息，自動生成相應(yīng)的治療清單、藥品處方、化驗條碼等醫(yī)療單據(jù)，它還具有自動提醒常用醫(yī)囑下達(dá)、藥物配伍禁忌、醫(yī)療方法不當(dāng)預(yù)警、患者病情監(jiān)控等功能，并借助于這些功能支持臨床路徑的執(zhí)行。

1.2.2單病種全成本管理系統(tǒng)

醫(yī)院全成本管理系統(tǒng)是對醫(yī)院整個醫(yī)療服務(wù)過程中各項耗費(fèi)進(jìn)行確認(rèn)、計量、記錄、分配、計算、分析和報告，是向醫(yī)院管理者提供有關(guān)臨床路徑成本信息的成本核算和管理系統(tǒng)。全成本管理系統(tǒng)通過對臨床路徑成本和病種成本項目的確認(rèn)、計量，計算各病種實際成本，并通過對成本差異的計算和分析，反映各病種實際成本與臨床路徑下標(biāo)準(zhǔn)成本之間的差異，揭示成本差異出現(xiàn)的原因，為分清經(jīng)濟(jì)責(zé)任、加強(qiáng)成本控制、改進(jìn)醫(yī)療方案提供必要的信息基礎(chǔ)。

2單病種臨床路徑的效果和成本管理存在的問題

2.1單病種臨床路徑的效果

目前，公立醫(yī)院的醫(yī)、療分離等衛(wèi)生體制改革尚沒有完全到位，醫(yī)療成本高、醫(yī)患糾紛等現(xiàn)象仍然大量存在。但是，單病種臨床路徑在某些病種上推出之后，在規(guī)范醫(yī)院診療行為、縮短住院時間、減少住院費(fèi)用、降低醫(yī)療成本等方面發(fā)揮了非常重要的作用，它提高了群眾滿意度，減少了醫(yī)患糾紛。

2.2單病種臨床路徑下醫(yī)院成本管理存在的問題

2.2.1對單病種臨床路徑的認(rèn)識有待提高

作為一種新型的醫(yī)療管理模式，醫(yī)務(wù)人員對其重要性缺乏充分的認(rèn)識，參與意識不強(qiáng)，甚至存在抵觸情緒。由于認(rèn)識上存在偏差，在執(zhí)行過程中自然就會存在打折扣的現(xiàn)象，其對成本控制所產(chǎn)生的效果就難以達(dá)到預(yù)期的目的。

2.2.2醫(yī)院的管理模式有待改變

單病種臨床路徑不僅僅是醫(yī)院醫(yī)療模式的改變，同時也是醫(yī)院管理模式和成本核算模式的改變，在醫(yī)院管理制度和管理模式完全改變之前，會制約著臨床路徑和單病種成本控制的順利實施。

2.2.3臨床路徑的覆蓋面有待進(jìn)一步擴(kuò)大

由于目前臨床路徑只限于少數(shù)病種，還難以全面推動醫(yī)院傳統(tǒng)的成本模式的全面轉(zhuǎn)型，導(dǎo)致單病種臨床路徑的應(yīng)用與成本核算模式不匹配，成本管理系統(tǒng)對臨床路徑的應(yīng)用支持不力。

3單病種臨床路徑下醫(yī)院成本管理的完善

3.1進(jìn)一步擴(kuò)大臨床路徑覆蓋的病種范圍

與傳統(tǒng)的以個體為主的疾病治療模式相比，臨床路徑畢竟是一種全新的疾病治療模式，醫(yī)院在引入這一管理模式的初期，單病種臨床路徑一般只適宜于不含并發(fā)癥的單一性病種。例如闌尾炎手術(shù)、剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)、膽囊手術(shù)、高血壓等，這些病種診療技術(shù)相對比較穩(wěn)定，診斷治療技術(shù)比較成熟，容易控制個體患者的差異。但是，從全球范圍內(nèi)看，臨床路徑經(jīng)過20多年的實踐與發(fā)展，目前已經(jīng)非常成熟。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大臨床路徑的適用范圍，選人臨床路徑的病種不應(yīng)當(dāng)再局限于外科手術(shù)病種和常見病，而應(yīng)當(dāng)從急性病向慢性病，由外科向內(nèi)科擴(kuò)展。與此同時，醫(yī)院管理也應(yīng)當(dāng)由單純臨床管理向醫(yī)院全成本管理等方面擴(kuò)展。

3.2提高臨床路徑管理的病例入組率和完成率

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善與臨床路徑相關(guān)的病種質(zhì)量管理和監(jiān)督制度，加強(qiáng)對各科室病種病例人組率、完成率、變異率等管理。要適當(dāng)提高進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)病例的人組率，并盡可能提高入組后的完成率。與此同時，還要加強(qiáng)對變異病管理，組織醫(yī)療小組定期對變異情況進(jìn)行檢查和分析，查找其發(fā)生變異的成因，并加以完善，以實現(xiàn)臨床路徑管理的持續(xù)改進(jìn)。

3.3建立完善的績效考核指標(biāo)體系

建立完善的績效考核指標(biāo)體系是有效實施臨床路徑模式的基本保障。一是建立病種死亡率、手術(shù)部位感染率、醫(yī)院感染發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意率等指標(biāo)，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核和控制；二是建立平均住院時間、床位周轉(zhuǎn)率等考核指標(biāo)，對醫(yī)療效率進(jìn)行考核和控制；三是建立病種標(biāo)準(zhǔn)成本差異率、各項目作業(yè)成本差異率等指標(biāo)，對醫(yī)療成本進(jìn)行考核和控制；四是將這些指標(biāo)納入科室考核指標(biāo)，與科室獎金掛鉤。

3.4加強(qiáng)信息化平臺建設(shè)

信息化平臺是臨床路徑運(yùn)行的基礎(chǔ)，它包括兩方面的建設(shè)，一是成本信息管理平臺，二是電子病歷系統(tǒng)平臺。

3.4.1成本信息管理平臺的建設(shè)

成本信息管理平臺主要指的是全成本核算與管理軟件，包括成本核算體系的建立，標(biāo)準(zhǔn)成本、成本核算方法和內(nèi)容、成本分析和成本控制等功能模塊。通過這一平臺，能夠快捷地收集、存貯、傳輸和匯總分析相關(guān)數(shù)據(jù)，全面反映醫(yī)院總成本、分類成本、項目成本、單病種成本、科室成本等成本信息。

3.4.2電子病歷系統(tǒng)平臺的建設(shè)

以信息化平臺為基礎(chǔ)，以電子病歷檔案的數(shù)據(jù)為核心，將信息化與臨床路徑管理進(jìn)行整合。電子病歷系統(tǒng)平臺應(yīng)當(dāng)具有隨時提取診療過程信息和與患者以往病例進(jìn)行對比分析等功能。通過信息化平臺系統(tǒng)，將病種管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、績效考核、耗材、合理用藥等結(jié)合起來，全面提升臨床路徑管理的質(zhì)量。

臨床路徑與電子病歷系統(tǒng)的整合是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。電子病歷實現(xiàn)了醫(yī)療文書的完全電子化、結(jié)構(gòu)化管理。但目前大多數(shù)實施臨床路徑的醫(yī)院還未能與電子病歷有機(jī)結(jié)合，這就弱化了對臨床數(shù)據(jù)的監(jiān)控與分析，使路徑管理涉及的執(zhí)行提醒、變異管理、效果評估、查詢統(tǒng)計等關(guān)鍵環(huán)節(jié)脫位。所以，有條件的醫(yī)院要盡快加強(qiáng)臨床路徑與結(jié)構(gòu)性電子病歷的信息化整合，以便為臨床路徑的進(jìn)一步實施提供系統(tǒng)化、規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化、可視化、數(shù)字化、智能化的管理支持。endprint