刁亞紅，鄢慧妤，黃 泳，亓魯光(. 成都市玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，成都 6004； 2. 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 5055； 3. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 成都 60075)

△△指導(dǎo)老師

【臨證驗案】

中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗肥胖患者臨床療效觀察

刁亞紅1，鄢慧妤1，黃 泳2△，亓魯光3△△
(1. 成都市玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，成都 610041； 2. 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515； 3. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 成都 610075)

目的：觀察探討名中醫(yī)亓魯光教授中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征(PCOS)合并胰島素抵抗(IR)肥胖患者，與常規(guī)西藥比較并觀察療效。方法：PCOS合并IR肥胖患者60例，按隨機數(shù)字表法分為西藥組和中西醫(yī)組，2組患者均服用鹽酸二甲雙胍片，中西醫(yī)組加服亓魯光教授經(jīng)驗方消脂湯，治療隨訪3個月觀察療效、孕激素水平、空腹血糖(FBG)及餐后2h血糖(2hPG)水平、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、受孕情況及不良反應(yīng)。結(jié)果：中西醫(yī)組總有效率93.10%，顯著優(yōu)于西藥組的85.71%；治療后血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、LH/FSH比值、總睪酮(T)、FBG、2hPG、BMI較治療前顯著下降，其中中西醫(yī)組治療后LH、LH/FSH、BMI和2hPG變化較西藥組明顯；治療及隨訪期間西藥組和中西醫(yī)組各有2例、6例患者受孕，2組患者均未有不良反應(yīng)報告。結(jié)論：亓魯光教授中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗肥胖療效可靠，值得臨床推廣運用。

多囊卵巢綜合征；胰島素抵抗；肥胖；中西醫(yī)結(jié)合療法

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)以閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛及黑棘皮癥等為主癥，是育齡期婦女較常見的內(nèi)分泌綜合征[1]，占不排卵性不育的75%左右[2]。大量研究表明，胰島素抵抗(IR) 與PCOS之間存在密切關(guān)系，可能是PCOS發(fā)生發(fā)展的主要因素之一[3]。PCOS患者中約50%是肥胖患者，而肥胖尤其是青少年肥胖更易發(fā)展為PCOS[4]。IR是PCOS患者尤其是PCOS合并肥胖患者的常見臨床特征之一，不僅會加重高雄激素血癥，長期的代謝障礙還會增加PCOS患者中老年發(fā)生高血壓、糖尿病、心血管疾病等風(fēng)險。

PCOS發(fā)病機制未明，臨床表現(xiàn)多樣、易反復(fù)且遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，較難根治，特別是合并IR的肥胖患者，其治療已成為醫(yī)學(xué)界的難題。目前西醫(yī)治療PCOS多采用二甲雙胍加雌孕激素序貫治療，停藥后復(fù)發(fā)率高。筆者跟師于亓魯光教授，于臨證之時著重用心體會其中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS合并IR肥胖患者的相關(guān)經(jīng)驗。

1 研究對象

納入病例均來源于2013年5月至2016年5月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESHRE/ASRM)鹿特丹專家會議推薦的多囊卵巢綜合征標(biāo)準(zhǔn)、《胰島素抵抗綜合征》提出的胰島素抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)及國際糖尿病聯(lián)盟2005年4月頒布的代謝綜合征新定義、世界衛(wèi)生組織(WHO)“國際肥胖問題特別工作組”2000年提出的亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；中醫(yī)診斷參考國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)婦科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型制定[7-9]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～50歲的婦女，青春期患者為月經(jīng)周期建立至少2年者；同時符合上述多囊卵巢綜合征、胰島素抵抗、肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；符合上述中醫(yī)辨病辨證分型“脾虛濕盛”的患者；既往在外院有使用性激素類藥和胰島素增敏劑等連續(xù)治療PCOS至少3個月的患者；簽署知情同意書，愿意配合本研究治療且完成隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并相關(guān)可致月經(jīng)失調(diào)的疾病，生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變?nèi)缱訉m肌瘤、子宮腺肌病、卵巢腫瘤等；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如高泌乳素血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、Gushing綜合征、分泌雄激素的腫瘤、卵巢早衰等；近4周內(nèi)使用過性激素、糖皮質(zhì)激素或胰島素增敏劑者；合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)及肝、腎、造血系統(tǒng)、凝血障礙疾病或精神疾病者；對研究所用藥物有明確過敏史者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療期間對本研究所用藥物出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)者；未能按規(guī)定堅持治療者；中途失訪者。

2 方法

2.1 病例入組

表1顯示，符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，按照簡單隨機法分為西藥組和中西醫(yī)組各30例，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 西藥治療組和中西醫(yī)治療組一般情況比較

2.2 治療方法

基礎(chǔ)治療：西藥組和中西醫(yī)組患者均采用基礎(chǔ)治療。指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式：鍛煉加飲食控制。同時服用鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司)每日850 mg，飯后口服，每日1次，持續(xù)3個月。中藥治療：中西醫(yī)組患者在上述基礎(chǔ)上，采用亓魯光經(jīng)驗方消脂湯，藥物主要包括黃芪、澤瀉、白術(shù)、佩蘭、丹參等(知識產(chǎn)權(quán)，處方暫時保密)，每日1劑，水煎分3次、早中晚飯前口服，持續(xù)3個月。

2.3 觀察指標(biāo)與方法

治療時間為3個月，隨訪3個月，主要觀察指標(biāo)包括以下諸方面。一是療效。中醫(yī)療效參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》關(guān)于月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕癥等相關(guān)內(nèi)容擬定[7-8]。主要觀察月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)色、質(zhì)地和妊娠情況及多毛、痤瘡改善情況進(jìn)行治療前后的自身對照：療效指數(shù)(n)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。痊愈：治療后的月經(jīng)周期、經(jīng)量、行經(jīng)天數(shù)恢復(fù)正常，且能維持月經(jīng)規(guī)律來潮，雄激素水平恢復(fù)正常，B超表現(xiàn)明顯改善或治療后妊娠，中醫(yī)主癥療效指數(shù)(n)≥80%；顯效：治療后月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期、經(jīng)量、行經(jīng)天數(shù)較前明顯改善，但仍不在正常范圍內(nèi)，雄激素水平明顯降低，B超表現(xiàn)有改善，中醫(yī)主癥n≥30%但<80%；有效：治療期間月經(jīng)來潮至少1次，月經(jīng)周期、經(jīng)量、行經(jīng)天數(shù)較前有所改善但未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)，性激素指標(biāo)有所改善，中醫(yī)主癥n≥30%但<60%；無效：臨床癥狀改善微小，或治療前后無變化，內(nèi)分泌激素、婦科B超等輔助檢查改善甚微或無，中醫(yī)主癥n<30%。二是治療前后患者血清孕激素水平，包括卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、LH/FSH比值、總睪酮(T)，檢測時間為月經(jīng)來潮后第2～4 天；三是治療前后患者血糖水平。檢測空腹血糖、餐后2 h血糖水平。上述檢測由成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科完成。四是治療前后BMI,由接受培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)；五是受孕情況,記錄治療期間、隨訪期間有懷孕需求的患者受孕情況；六是不良反應(yīng),治療期間、隨訪期間由患者匯報可能的各種不適。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

西藥組有2例患者因搬家失聯(lián)未納入統(tǒng)計，中西醫(yī)組有1例患者因調(diào)動工作退出試驗未納入統(tǒng)計。

3.1 療效

表2顯示，西藥組總有效率85.71%，中西醫(yī)組總有效率93.10%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 西藥組、中西醫(yī)組臨床療效比較[例(%)]

3.2 孕激素及血糖水平

表3顯示，西藥組治療后患者血清FSH、LH、LH/FSH、T均有改變，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中西醫(yī)組治療后有3例患者懷孕，故未進(jìn)行治療后的血清學(xué)指標(biāo)檢測。治療后僅有26例納入統(tǒng)計。統(tǒng)計結(jié)果表明，與治療前比較中西醫(yī)組治療后血清FSH、LH、LH/FSH、T均顯著下降(P<0.05)，且中西醫(yī)組治療后LH、LH/FSH與西藥組比較下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；西藥組、中西醫(yī)組治療后患者FBG、2hPG均有顯著下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后中西醫(yī)組2Hpg與西藥組比較下降明顯(P<0.05)。

表3 西藥組、中西醫(yī)組各項指標(biāo)比較

注：與西藥組治療后比較：*P<0.05(下同)

3.2 BMI

表3顯示，西藥組、中西醫(yī)治療組治療后患者BMI均有顯著下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中西醫(yī)組BMI與西藥組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 受孕情況

西藥組治療期間均無患者受孕，隨訪期間有2例患者受孕；中西醫(yī)治療組治療期間有3例患者受孕，隨訪期間又增加3例患者，共有6例患者受孕。

3.4 不良反應(yīng)

西藥組患者治療期間，有12例患者報告食欲明顯降低，有8例患者出現(xiàn)輕微惡心癥狀，囑患者胃脘部熱敷、按摩均能緩解；西藥組隨訪期間無不良反應(yīng)，中西醫(yī)組治療、隨訪期間均無不良反應(yīng)匯報。

4 討論

亓魯光認(rèn)為，PCOS常見“月經(jīng)異常”及“不孕”，是由臟腑氣血功能失調(diào)所致。PCOS的病因或因先天稟賦異常致腎虛不足，或因后天勞倦傷腎，或飲食不節(jié)、情志失調(diào)等多種因素?fù)p傷脾胃。脾腎為先后天之本，脾胃運化不及，腎中精血失養(yǎng)，無以下注胞宮則表現(xiàn)為閉經(jīng)不孕，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遺傳免疫因素、飲食、精神壓力、生活方式等認(rèn)識相一致[10-11]。PCOS若合并IR，患者肥胖屬于中醫(yī)“脾病”范疇，治療重點責(zé)之于脾。

PCOS為本虛標(biāo)實之證，本虛為脾氣虛弱，標(biāo)實為痰濕凝滯，病位在脾(胃)。脾為后天之本，氣血生化之源主運化水谷和水液，主升清，胃主受納和腐熟水谷，以降為和。若脾虛失運，不能為胃行其津液，水谷精微不得升清輸布，則化為痰濕，留滯血液，蓄積體內(nèi)影響胞宮，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)不孕。

脾虛與痰濕關(guān)系密切。由于脾主運化，水之制在脾，故脾失健運、升降失常在痰濕形成過程中起重要作用。正如《素問·經(jīng)脈別論》所謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行。合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！逼馓搫t中州失運，升降失調(diào)，水谷精微不得輸布，聚濕生痰形成肥胖，是產(chǎn)生IR的重要病理機制。痰濕既生則可隨氣升降、無處不到，日久使變癥叢生。

脾虛痰濕型患者多形體肥胖，陳修園有“肥人多痰濕”“肥人行盛而氣衰”“脾胃俱虛……雖肥而四肢不舉”等論述?！捌⒉t四肢不用”，脾的運化功能不足則肌肉運動無力、身體乏力；水谷精微不得升清輸布，反隨濁氣下流，清陽被困致頭暈思睡、頭身困重；津不上承、垢濁之氣上溢，則口黏膩或口干不欲飲；痰濕阻遏氣機可見胸悶脘痞；進(jìn)一步困阻脾運，脾胃升降失?？梢娂{呆嘔惡；令津液輸布無權(quán)則腹脹便溏；也可因痰濕郁久化火郁胃，胃火熾盛而多食易饑。此外，尚可見到舌體胖大邊有齒痕、舌質(zhì)淡、苔膩、脈細(xì)或濡、滑等癥狀。

亓魯光治療PCOS合并IR肥胖的經(jīng)驗方為“消脂湯”，主要包括黃芪、澤瀉、白術(shù)、佩蘭、丹參等。黃芪補氣健脾升陽，能補益中氣、助脾健運、升提中焦清氣，既補后天之不足以散精，又能補肺以助輸布水津，杜絕生痰之源?！皻鉃檠畮洝?，兼能補氣以行滯，為本方之主藥；白術(shù)補氣健脾，燥濕利水，兩藥合用健脾燥濕，利濕瀉濁；澤瀉利水滲濕，泄熱通淋；佩蘭芳香化濁、醒脾化濕、發(fā)表解暑；丹參活血行血、祛瘀生新、養(yǎng)血安神，諸藥合用共奏益氣健脾，化濕祛濁之效，既能杜生痰之源又可祛已聚之邪，兼能防痰濕氣血之滯[12-14]。

治療該病時，亓魯光往往同時采用二甲雙胍與中藥一起進(jìn)行治療，持續(xù)治療3個月為1個療程。目前有研究顯示，在治療肥胖及非肥胖型PCOS患者時使用二甲雙胍，均能使其臨床癥狀得到一定程度的改善，但二甲雙胍更適用于肥胖型PCOS患者的治療[15-16]。

本研究納入60例PCOS合并IR肥胖患者，給予為期3個月的中西醫(yī)結(jié)合治療并與單純西藥治療比較。治療后，中西醫(yī)組總有效率93.10%，且治療期間即有3例受孕，隨訪期間又增加5例受孕，這些觀察結(jié)果都表明，中西醫(yī)結(jié)合的方法療效肯定。

同時孕激素水平觀察表明，中西藥物聯(lián)合運用能改善患者孕激素水平。治療后觀察比較表明，中西醫(yī)治療后LH、LH/FSH、T均有顯著下降。初步表明，消脂湯與二甲雙胍聯(lián)用能夠有針對性地改善黃體生成素激素水平，中西醫(yī)治療后患者血糖水平也有顯著下降，消脂湯與二甲雙胍聯(lián)用還能有效改善IR。另外，中西醫(yī)治療后患者BMI有顯著下降，說明消脂湯與二甲雙胍聯(lián)用對于降低患者BMI作用較強。

二甲雙胍的常見副反應(yīng)是消化道癥狀。本次治療、隨訪期間觀察到，單純西藥組有零星胃腸反應(yīng)，但不需要治療干預(yù)，中西醫(yī)組患者無不良反應(yīng)。初步觀察表明，消脂湯與二甲雙胍聯(lián)用能夠減毒增效，減輕二甲雙胍的副反應(yīng)并增加療效。

綜上，消脂湯與二甲雙胍聯(lián)用，對于PCOS合并IR肥胖患者有著滿意的治療作用。中西醫(yī)結(jié)合的方法能提高療效，降低西藥的副作用，并相對特異性地作用于PCOS合并IR肥胖患者的LH、LH/FSH、T、血糖含量和BMI。亓魯光治療PCOS合并IR肥胖患者采用消脂湯與二甲雙胍聯(lián)用的治療方法，值得臨床推廣運用。

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A Clinical Observation on Treating Polycystic Ovary Syndrome with Insulin Resistance and Obesity Patients by Integrated Chinese and Western Medicine

DIAO Ya-hong1, YAN Hui-yu1, HUANG Yong2△, QI Lu-guang3△△
(1.YulinCommunityHealthServiceCenterofChengduCity,Chengdu610041,China; 2.TCMSchool,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China; 3.AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTCM,Chengdu610075,China)

Objective：To observe the clinical effective on treating Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) with Insulin Resistance (IR) and Obesity patients by integrated Chinese and western medicine based on the experience of Prof.Qi Luguang. Methods: 60 cases of PCOS with IR and Obesity patients were divided into 2 groups randomly. Patients in both control and treatment groups

the treatment of Metformin hydrochloride, while those in treatment group also took XIAOZHI Deeoctron formulated by Prof. Qi for 3 months and followed another 3 months’follow-up. Results: The total effective of treatment group was 93.10%,better than that of control group, and the levels of serum FSH, LH, LH/FSH and T of the patients changed obviously after the treatment, also the fasting blood glucose (FBG), 2h postprandial blood glucose (2hPG) and BMI of the patients decreased compared with those of before treatment, and the changes of LH, LH/FSH, BMI and 2h PG in treatment group were more obvious than those of control group. There were 2 and 6 patients fertilized during the treatment and after the follow-up in control and treatment groups respectively. No adverse reactions reported during the whole observe period. Conclusion: The integrative therapy on treating PCOS with IR and Obesity of Prof.Qi Lu-guang is reliable and worth to be developed in clinical practice.

Polycystic Ovary Syndrome; Insulin Resistance; Obesity; Integrated Chinese and Western medicine

刁亞紅(1966-)，女，四川成都人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事慢性病的中醫(yī)藥防治研究。

△通訊作者：黃 泳(1967-)，女，廣西桂林人，主任醫(yī)師,教授,醫(yī)學(xué)博士,博士后,從事中西醫(yī)結(jié)合防治慢性病的臨床與研究,Tel：020-61648771，E-mail：nfhy@smu.edu.cn。

R711.76

B

1006-3250(2017)08-1170-04

2017-02-21