陳麗剛，時燦燦，孫 翠，王乾興

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 細胞生物學(xué)與遺傳學(xué)教研室，貴州 遵義 563099，2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬遵義市婦女兒童醫(yī)院 婦科，貴州 遵義 563000)

臨床經(jīng)驗交流

改進TCRA術(shù)中能量器械使用方法提高手術(shù)療效的臨床體會

陳麗剛1,2，時燦燦1，孫 翠2，王乾興1

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 細胞生物學(xué)與遺傳學(xué)教研室，貴州 遵義 563099，2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬遵義市婦女兒童醫(yī)院 婦科，貴州 遵義 563000)

目的探討在宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)中減少能量器械產(chǎn)生的副損傷及手術(shù)并發(fā)癥的方法。方法選擇我院2015年1至12月確診為中、重度宮腔粘連的患者112例，分為對照組和觀察組，分別實施TCRA手術(shù)和改進的TCRA手術(shù)，比較兩組患者手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)時間，術(shù)中出血量及術(shù)后療效的差異。結(jié)果觀察組和對照組分別有0和5例出現(xiàn)副損傷或并發(fā)癥，兩組手術(shù)平均時間和術(shù)中出血量分別為(25.6±5.8)min、(10.2±5.6)mL和(35.5±8.5)min、(25.1±5.2)mL，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的臨床療效88.89%明顯高于對照組72.41%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論改進的TCRA手術(shù)方式及技巧可以明顯降低宮腔粘連手術(shù)副損傷或并發(fā)癥，提高臨床療效。

宮腔粘連；宮腔鏡能量器械；手術(shù)副損傷；療效

宮腔粘連(Intrauterine adhesion ,IUA)是指子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致的宮腔內(nèi)粘連或子宮內(nèi)膜纖維化，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、反復(fù)流產(chǎn)、妊娠中后期胎盤異常[1]，嚴重影響育齡期婦女的身心健康。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of intrauterine adhesions，TCRA)已成為宮腔粘連治療的經(jīng)典術(shù)式[2-4]。其中，中度以上的宮腔粘連多采用宮腔鏡下能量器械分離粘連，雖然能量器械分離粘連與機械性器械相比較無論在分離粘連的效果上還是手術(shù)時間上均占明顯優(yōu)勢，但是能量器械手術(shù)仍有其弊端及不足，特別是電熱損傷[5-6]。因此，我們在開展此技術(shù)過程中作了一些改進和調(diào)整，總結(jié)了一些經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1～6月，2015年7～12月，兩段時間內(nèi)在遵義市婦幼保健院住院行宮腔鏡下能量器械分離粘連的患者。2015年上半年宮腔粘連手術(shù)患者(對照組)58例，其中中度50例，重度8例,年齡20～45歲，平均年齡(28.5±4.2)歲；2015年下半年宮腔粘連手術(shù)患者54例(觀察組)，其中中度42例，重度12例，年齡20～45歲，平均年齡(27.8±4.5)歲。兩組病例入院前經(jīng)門診宮腔鏡檢查確診中度或重度宮腔粘連?；颊咝詣e、年齡、宮腔粘連分度沒有差別，具有可比性(P>0.05)。

1.2 宮腔粘連分度標準 根據(jù)1978年March據(jù)宮腔鏡所見提出IUA分度診斷標準[7]。輕度：粘連范圍累及宮腔面積<1/4，輸卵管開口清晰可見或?qū)m腔上端病變很輕，粘連纖細或菲薄。中度：粘連范圍累及宮腔面積1/4～3/4，僅粘連形成，宮腔上端或輸卵管開口部分閉鎖。重度：粘連范圍累及宮腔面積>3/4，宮腔上端或輸卵管開口閉鎖，宮壁粘連或粘連帶肥厚。

1.3 納入和排除標準 納入標準：①患者年齡20～45歲；②符合中、重度宮腔粘連標準；③內(nèi)分泌和排卵情況正常；④無宮腔鏡手術(shù)禁忌癥。 排除標準：①合并宮頸癌、卵巢癌等生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；②急慢性生殖道感染者；③患有嚴重心肝腎及血液系統(tǒng)疾病，不能手術(shù)者；④有嚴重過敏或者過敏體質(zhì)患者；⑤其它原因?qū)е碌拈]經(jīng)，如卵巢性閉經(jīng)。所有患者均通過本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會批準，簽署知情同意書。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)器械為日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的宮腔鏡等離子電切鏡、配套全自動液體膨?qū)m機，膨?qū)m液為3 000 mL/袋的等滲生理鹽水，膨?qū)m壓力維持在100～120 mmHg，分別于術(shù)前24 h及2 h陰道后穹窿放置米索前列醇1片。手術(shù)流程：擴張宮頸→宮腔置入電切鏡→檢查宮腔后在B超監(jiān)控下，行粘連分離術(shù)并宮腔放置節(jié)育環(huán)觀察組改進的TCRA手術(shù)總結(jié)如下：①增加B超監(jiān)護下擴張宮口并引導(dǎo)擴張方向；②改電切環(huán)為電切針，同時縮短持續(xù)電切電凝時間；③分離粘連過程，如組織出現(xiàn)出血點，要及時停止向組織深部操作；④嚴格控制手術(shù)時間及膨?qū)m液量：手術(shù)時間盡量不超過半小時，膨?qū)m液用量在5 000～6 000 mL以內(nèi)。

1.5 術(shù)后療效判定標準 所有患者術(shù)后均口服戊酸雌二醇4～6 mg/d(中度宮腔粘連4 mg/d，重度6 mg/d)，共21 d，后7 d加黃體酮200 mg/d，共3個月。術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)診，了解月經(jīng)量恢復(fù)情況及門診宮腔鏡檢查了解有無宮腔再發(fā)粘連。①觀察月經(jīng)改善情況，正常：月經(jīng)量、月經(jīng)時間均恢復(fù)正常；基本改善：月經(jīng)量較術(shù)前增多，但低于原正常水平月經(jīng)量；無變化：月經(jīng)量較術(shù)前無明顯改變甚至少于術(shù)前。②月經(jīng)中期子宮內(nèi)膜厚度，正常：B超子宮內(nèi)膜厚度達到7 mm以上；基本改善：B超子宮內(nèi)膜厚度達到5～6 mm；無變化：B超子宮內(nèi)膜厚度在3～4 mm以下。③宮腔鏡復(fù)查評定標準，正常：宮腔形態(tài)大小正常，可見雙側(cè)宮角及輸卵管開口，宮腔無粘連；基本改善：宮腔形態(tài)大小基本正常，雙側(cè)宮角和輸卵管開口基本可見，可伴部分粘連或部分內(nèi)膜纖維化；無變化：同術(shù)前相比宮腔形態(tài)無顯著變化，甚至粘連加重。改善率=(正常+基本改善)/總數(shù)×100%。顯著有效：月經(jīng)量正?；蚧净謴?fù)正常，B超示子宮內(nèi)膜厚度達到7 mm以上，宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)大小正常，輸卵管開口清晰可見；有效：月經(jīng)量較術(shù)前增加，但低于原正常水平月經(jīng)量，B超示子宮內(nèi)膜厚度達到5～6 mm，宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)大小基本正常，可伴部分粘連或部分內(nèi)膜纖維化；無效：月經(jīng)量較術(shù)前無明顯改變甚至少于術(shù)前，B超示子宮內(nèi)膜厚度在3～4 mm以下，宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)大小與術(shù)前無顯著變化，粘連明顯甚至加重?？傆行?(顯著有效+有效)/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 對照組58例患者，53例成功完成手術(shù)，5例出現(xiàn)副損傷或并發(fā)癥， 2例術(shù)中出血多被迫水囊壓迫宮腔止血，2例因重度宮腔粘連擴張宮頸時出現(xiàn)子宮穿孔，1例因手術(shù)時間長達1 h、膨?qū)m液用量大9 000 mL，出現(xiàn)膨?qū)m液過度吸收綜合癥；手術(shù)平均時間(35.5±8.5)min，術(shù)中出血平均達(25.1±5.2)mL，膨?qū)m液用量(5 000±500)mL。 觀察組54例患者，均成功完成手術(shù)，無1例出現(xiàn)副損傷或并發(fā)癥，手術(shù)平均時間(25.6±5.8)min，術(shù)中出血平均(10.2±5.6)mL，膨?qū)m液用量(3 500±500)mL。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血、膨?qū)m液用量及術(shù)中并發(fā)癥均明顯小于對照組(見表1)。

表1兩組術(shù)中情況比較

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血(mL)膨?qū)m液用量(mL)術(shù)中并發(fā)癥(n)對照觀察tP585435.5±8.525.6±5.82.2450.026825.1±5.210.2±5.62.2530.01565000±5003500±5002.2350.03225010.6530.0216

2.2 術(shù)后月經(jīng)改善情況 觀察組月經(jīng)正常和有改善患者分別為22例和27例，而對照組分別為18例和26例，觀察組月經(jīng)改善率90.74%明顯高于對照組的75.86%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.40，P<0.05，見表2)。

表2兩組術(shù)后月經(jīng)改善結(jié)果比較[例數(shù)(%)]

組別例數(shù)正常有改善無變化改善率對照5818(31.03)26(44.83)14(24.14)44(75.86)觀察5422(40.75)27(50.00)5(9.25)49(90.74)χ24.40P<0.05

2.3 子宮內(nèi)膜厚度和宮腔形態(tài)改變情況比較 觀察組子宮內(nèi)膜厚度達到正常值和有改善患者分別為16例和32例，而對照組分別為15例和30例，觀察組的子宮內(nèi)膜厚度改善率為88.89%明顯優(yōu)于對照組的77.58%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.42，P>0.05)。觀察組宮腔形態(tài)恢復(fù)情況正常和有基本改善患者分別為19例和30例，而對照組分別為13例和29例，觀察組的宮腔形態(tài)改善率為90.74%明顯優(yōu)于對照組的72.41%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.17，P<0.05，見表3和表4)。

表3兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度變化比較[例數(shù)(%)]

組別例數(shù)正常有改善無變化改善率對照5815(25.86)30(51.72)13(22.41)45(77.58)觀察5416(29.63)32(59.26)6(11.11)48(88.89)χ22.42P>0.05

表4兩組術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)情況比較[例數(shù)(%)]

組別例數(shù)正?；靖纳茻o變化改善率對照5813(22.41)29(50.00)16(27.59)42(72.41)觀察5419(35.19)30(55.56)5(9.26)49(90.74)χ26.17P<0.05

2.4 術(shù)后兩組總體療效比較 觀察組宮腔粘連患者有效例數(shù)分別為16例和32例，而對照組只有13例和29例，觀察組的有效率為88.89%明顯高于對照組的72.41%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.82，P<0.05，見表5)。

表5兩組宮腔粘連患者術(shù)后的臨床療效比較

組別例數(shù)顯著有效有效無效總有效率(%)對照5813(22.41)29(50.00)16(27.59)42(72.41)觀察5416(29.63)32(59.26)6(11.11)48(88.89)χ24.82P<0.05

3 討論

近年來宮腔粘連多發(fā)生在宮腔操作后，特別是與妊娠相關(guān)的宮腔操作如無痛人流、稽留流產(chǎn)清宮。其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)及妊娠后胎盤異常[8]。迄今為止，宮腔粘連的具體發(fā)病機制仍不清楚。March等[9]指出IUA的病理改變呈漸進性，隨時間推移，粘連的程度會逐漸加重，甚至粘連范圍會加大，如果積極早期干預(yù)，可以阻止IUA的發(fā)展。古子宮[10]理論認為：子宮分為內(nèi)膜功能層、內(nèi)膜基底層及內(nèi)膜下肌層，內(nèi)膜下肌層具有自發(fā)性蠕動功能。子宮內(nèi)膜粘連或纖維化可能會導(dǎo)致內(nèi)膜下肌層蠕動功能失調(diào)，從而引起子宮肌層血管灌注到子宮內(nèi)膜的類固醇激素水平降低，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮。宮腔粘連分離術(shù)不僅是恢復(fù)子宮的空間形態(tài)，而且更是通過解除粘連對子宮內(nèi)膜下肌層蠕動的影響，在一定程度上增加子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下肌層的血液供應(yīng)。術(shù)后在子宮內(nèi)膜的血液供應(yīng)明顯改善情況下，給予高于生理劑量的雌激素使子宮內(nèi)膜局部雌激素的濃度明顯增加，更多的雌激素與子宮內(nèi)膜雌激素受體結(jié)合，進而刺激殘存的子宮內(nèi)膜細胞或干細胞增生修復(fù)創(chuàng)面而非基質(zhì)填充創(chuàng)面使創(chuàng)口瘢痕化[11]。

手術(shù)是把雙刃劍，雖然能量器械的產(chǎn)生將宮腔鏡手術(shù)推到了微創(chuàng)治療新的里程碑，但是過度或不恰當?shù)氖褂媚芰科餍狄步o機體帶來了不可彌補的創(chuàng)傷。宮腔鏡電切組織面積過大或電切組織過深均可損傷殘存的子宮內(nèi)膜或內(nèi)膜下肌層[12]，破壞更多的小血管，產(chǎn)生新的瘢痕組織；手術(shù)中能量器械使用時間過長可能會改變子宮正常的微環(huán)境，進而影響術(shù)后子宮內(nèi)膜創(chuàng)面的恢復(fù)[13-14]。因此，宮腔鏡手術(shù)中，科學(xué)、合理地控制帶電操作時間、減少帶電器械與組織的接觸面積、掌握好電切組織深度將對手術(shù)的成功及患者的恢復(fù)產(chǎn)生至關(guān)重要的影響[15-17]。冷金花等[18]報道了機器人輔助腹腔鏡手術(shù)中能量器械應(yīng)用技巧及副損傷預(yù)防，通過了解能量器械使用的特點，規(guī)范、合理使用能量器械。陸安偉[19]也提到合理利用能量器械是提高手術(shù)效果和安全性的前提。當手術(shù)器械應(yīng)用技巧達到瓶頸時，手術(shù)設(shè)備的改良就顯得尤其必要了。而今宮腔鏡冷切手術(shù)系統(tǒng)(HEOS系統(tǒng))已將能量器械與非能量器械為一體，大大降低了能量器械對子宮內(nèi)膜的損傷，明顯提高了手術(shù)療效，為宮腔鏡手術(shù)的發(fā)展指明了方向。

本研究通過手術(shù)方法及技巧的改進，提高了手術(shù)的精準度，不僅明顯減少了手術(shù)并發(fā)癥、縮短了手術(shù)時間、減少了術(shù)中出血量，改善了月經(jīng)情況、子宮內(nèi)膜厚度和宮腔形態(tài)，提高了手術(shù)療效。在我們的臨床研究結(jié)果中，觀察組月經(jīng)改善率為90.74%明顯高于對照組的75.86%、觀察組的子宮內(nèi)膜厚度改善率為88.89%明顯優(yōu)于對照組的77.58%、觀察組的宮腔形態(tài)改善率為90.74%明顯優(yōu)于對照組的72.41%、觀察組的治療總有效率為88.89%明顯高于對照組的72.41%，除子宮內(nèi)膜厚度改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義外其余差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。表明改進后的手術(shù)方法和技巧可以顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者月經(jīng)情況，恢復(fù)宮腔形態(tài)，提高治療總有效率。

綜上所述，宮腔鏡實施宮腔粘連電切分離手術(shù)中，對手術(shù)方法及技巧的改進能夠降低其手術(shù)副損傷及并發(fā)癥，提高治療效果。

[1] 張玲玲，應(yīng)小燕.重度宮腔粘連的治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21(15):2770-2772.

[2] 潘贏政,池余剛.宮腔粘連分離術(shù)后的治療進展[J].山東醫(yī)藥,2014,54(23):92-93,97.

[3] Kayatas S,Meseci E,Tosun O A,et al.Experience of hysteroscopy indications and complications in 5,474 cases[J].Clin Exp Obstet Gynecol， 2014，41(4):451-454.

[4] Bahar R,Shimonovitz M,Benshushan A,et al.Case-control study ofcomplications associated with bipolar and monopolar hysteroscopic operations[J].Minim Invasive Gynecol， 2013,20(3):376-380.

[5] 劉開江.婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)中超聲刀應(yīng)用技巧及副損傷防治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32(7):608-613.

[6] 馮力民,趙一,史小雨.宮腔鏡手術(shù)中能量器械應(yīng)用技巧及副損傷防治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32(7):627-631.

[7] March C M.Intrauterineadhesions[J].Obstet Gynecol Clin North Am ，1995 22(3):491-505.

[8] 劉彩姣,王藹明,趙勇，等.細胞因子在宮腔粘連發(fā)病機制中的作用[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(6):575-579.

[9] March C M，Israel R，March A D.Hysteroscopic management of intrauterine adhesions[J].Am J Obstet Gynecol，1978，130(6)：653-657.

[10]李曉川，郎景和.古子宮與子宮內(nèi)膜異位癥[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011,46(3)：219-221.

[11]陳麗剛，肖雁冰，王乾興，等.金屬彎鉤配合宮腔檢查鏡在宮腔粘連治療中的應(yīng)用探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016,20(35):4987-4988.

[12]段華，夏恩蘭.宮腔粘連臨床診療中國專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12): 881-887.

[13]陳亞進,陳捷.能量外科器械在肝臟手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2015,4(1):9-12.

[14]Vilos G A,Rajakumar C.Electrosurgical generators and monopolar and bipolar electrosurgery[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology，2013 ,20(3):279-287.

[15]崔滿華,許天敏,楊如琳.與婦科腹腔鏡手術(shù)常用能量器械相關(guān)并發(fā)癥的防治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,31(5):407-411.

[16]林仲秋,盧淮武.婦科開腹及陰式手術(shù)中能量器械應(yīng)用技巧及副損傷防治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32(7):633-637.

[17]Sanad A S,Aboulfotouh M E.Hysteroscopic adhesiolysis: efficacy and safety.Arch Gynecol Obstet,2016,294(2):411-416.

[18]冷金花,戴毅.合理利用能量器械,提高手術(shù)效果和安全性[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32(7):601-603.

[19]陸安偉.婦科內(nèi)鏡能量器械使用的學(xué)習(xí)曲線[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32(7): 637-640.

(編輯：王福軍)

Clinical experience of improving the use of energy instruments in TCRA to improve the surgical efficacy

Chen Ligang1,2,Shi Cancan1,Sun Cui2,Wang Qianxing1

(1.Department of Cell Biology and Genetics,Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China; 2.Department of Gynecology,Affiliate Hospital of Maternal and Child Health Care of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563000,China)

ObjectiveTo investigate the methods to reduce energy devices-caused side injuries and complications in transcervical resection of adhesion (TCRA).MethodsFrom January to December 2015,a total of 112 patients with confirmed moderate and severe intrauterine adhesions in our hospital were selected.The patients were divided into control group and observation group,which were treated with TCRA and modified TCRA respectively.Surgical complications,duration of surgery,intraoperative blood loss and postoperative efficacy in the two groups were compared.ResultsThere was no side injury and surgical complication in the observation group while there were 5 patients in the control group had side injuries and surgical complications.The average duration of surgery and intraoperative blood loss in the observation group and the control group were (25.6±5.8)min,(10.2±5.6)ml,(35.5±8.5)min,and(25.1±5.2)ml,respectively,presenting statistically significant differences (P<0.05).Clinical efficacy in the observation group (88.89%) was obviously higher than that in the control group (72.41%),with a statistically significant difference (P<0.05).ConclusionThe modified TCRA can significantly reduce surgical side injuries or complications and increase clinical efficacy.

intrauterine adhesions; hysteroscopic energy instrument; surgical side injury; curative effect

王乾興，男，博士，副教授，研究方向：生殖醫(yī)學(xué),E-mail:317002641@qq.com。

R713.4

B

1000-2715(2017)04-0417-05

[收稿2017-01-17;修回2017-06-03]