董崢 楊海英

近年來，由于剖宮產(chǎn)發(fā)生率的逐年增加，也帶來了醫(yī)學(xué)上對(duì)其所帶來的并發(fā)癥的關(guān)注。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD），也被稱為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損，是由于既往剖宮產(chǎn)術(shù)后，局部瘢痕愈合不良，導(dǎo)致肌層缺失的狀態(tài)，其在子宮原切口位置形成空腔，與子宮相通[1]。瘢痕憩室的臨床癥狀不僅會(huì)為患者帶來生活的不良影響，且隨著二胎政策開放后，生育要求增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)也已受到廣泛關(guān)注。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月-2017年11月就診我院的剖宮產(chǎn)切口憩室患者73例作為研究對(duì)象。其中年齡23-46歲，平均年齡（32.22±6.23歲）；剖宮產(chǎn)次數(shù)一次者62人，兩次者9人，三次者2人；無臨床癥狀者20例，月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)者46例，部分伴下腹痛等，7例表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后持續(xù)出血。

1.2儀器及檢查方法：采用西門子及GE彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭，探頭頻率選擇4-9MHz。檢查時(shí)間不限，但最好建議患者于月經(jīng)剛結(jié)束或有非經(jīng)期出血時(shí)來檢查。檢查時(shí)，囑患者排空膀胱，保持膀胱截石位，兩腿屈曲外展。消毒后，用一次性探頭套或避孕套套在探頭上，將探頭置于陰道內(nèi)。進(jìn)行常規(guī)盆腔縱切、橫切掃查，再重點(diǎn)觀察子宮下段興趣區(qū)。

1.3觀察指標(biāo)：先全面觀察子宮、雙側(cè)附件區(qū)基本情況，再仔細(xì)觀察子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處，了解瘢痕愈合情況，如有異常，需觀察異?；芈晠^(qū)大小、形態(tài)、積液情況、肌層連續(xù)性、是否有外凸、周邊血流情況等，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)參數(shù)測(cè)量，所有參數(shù)均測(cè)量3次，取平均值。瘢痕測(cè)量方法：將感興趣區(qū)圖像放大，在縱切面上測(cè)量憩室的長(zhǎng)度及深度，橫切面上測(cè)量憩室的寬度，最后充分放大圖像，在縱切面上測(cè)量憩室處的殘余子宮肌層厚度。

2 結(jié)果

2.1診斷結(jié)果

瘢痕憩室大小不一，長(zhǎng)徑（上下徑）平均約（8.20±1.85）mm，寬度（左右徑）平均（9.03±2.04）mm，深度平均約（7.05±2.54）mm，瘢痕憩室處殘余肌層厚度約為（4.76±1.69）mm。

2.2聲像圖特征：

2.2.1根據(jù)剖宮產(chǎn)切口位置不同，瘢痕憩室的位置也有所不同：63例斷裂缺損區(qū)位于子宮前壁下段，與子宮腔相通；8例缺損區(qū)位置近宮頸內(nèi)口，與子宮峽腔相通；2例為宮頸管上段，與宮頸管相通。

2.2.2瘢痕憩室回聲和形態(tài)：回聲上，經(jīng)陰道超聲觀察剖宮產(chǎn)切口時(shí)，愈合良好者顯示為一條較低回聲帶，大部分憩室表現(xiàn)為無回聲，少部分憩室可因其內(nèi)有積血或內(nèi)膜表現(xiàn)為混合回聲或偏高回聲，位于切口凹陷處，自內(nèi)膜延伸至憩室內(nèi)。形態(tài)上，縱切面上形態(tài)多為三角形或梯形，尖端指向子宮漿膜面，底端與宮腔相通，少量呈不規(guī)則形狀；橫切面上多呈橢圓形或不規(guī)則形態(tài)。憩室的邊界一般比較清楚，有一些邊緣平整，而有的則凸凹不平。絕大多數(shù)憩室位于肌層正中，也有少數(shù)偏向偏向一側(cè)，容易造成漏診。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室作為剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一，給患者帶來很多困擾。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地診斷出瘢痕憩室，對(duì)患者有著重大的意義。

3.1瘢痕憩室的定義及臨床表現(xiàn)：目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的定義仍存在有爭(zhēng)議，2014年Bijde Vaate等綜述了多篇文獻(xiàn)后，建議這樣定義瘢痕憩室：剖宮產(chǎn)瘢痕處任何與肌層連續(xù)性缺失相關(guān)的凹陷，且凹陷與宮腔或?qū)m頸管相通；同時(shí)，還建議定義較大瘢痕憩室，即瘢痕憩室深度與局部漿膜肌層厚度的比值至少大于50%[2]。另外，憩室的顯示率及大小與檢查時(shí)機(jī)有關(guān)，因此一般建議患者在月經(jīng)剛結(jié)束或有非經(jīng)期出血時(shí)來檢查，可獲得較為準(zhǔn)確的診斷率及可重復(fù)率。

3.2瘢痕憩室的臨床表現(xiàn)：部分患者無明顯臨床癥狀，有部分患者出現(xiàn)月經(jīng)期時(shí)間延長(zhǎng)，月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)后期點(diǎn)狀出血現(xiàn)象，甚至可延續(xù)至排卵后，也可有月經(jīng)期下腹痛等癥狀。

3.3瘢痕憩室的發(fā)生原因：瘢痕憩室的形成原因仍不明確，研究者意見也不盡相同，有學(xué)者總結(jié)表明以下一些方面相關(guān)：剖宮產(chǎn)時(shí)切口的縫合技術(shù)，子宮下段發(fā)育情況與剖宮產(chǎn)切口位置和剖宮產(chǎn)切口的愈合情況?？赡艿奈ｋU(xiǎn)因素包括多次剖宮產(chǎn)史；后位子宮等。

3.4瘢痕憩室的診斷：瘢痕憩室診斷方法包括婦科超聲、宮腔鏡、宮腔造影、核磁共振等多種方法。其中經(jīng)陰道超聲以其無創(chuàng)快捷、可重復(fù)性好、診斷率高的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)成為首選檢查方法。宮腔超聲造影較陰道超聲有更高的瘢痕憩室顯示率，對(duì)較大瘢痕憩室具有更好的鑒別力。宮腔鏡則更為直觀，可以更明確憩室的發(fā)生情況，但為有創(chuàng)操作。核磁共振適合一些不易被超聲發(fā)現(xiàn)的瘢痕憩室的診斷，但價(jià)格昂貴[3]。

3.5瘢痕憩室的治療：目前國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一治療方案，需結(jié)合憩室的大小、是否有臨床癥狀及患者再生育要求綜合判斷，個(gè)體化治療。總體而言，大致分為兩類：藥物治療及手術(shù)治療。選擇口服避孕藥是緩解經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)后淋漓出血的非手術(shù)治療常規(guī)手段，其中部分患者可緩解，但停藥后易反復(fù)，部分患者亦無效，有研究者認(rèn)為對(duì)于經(jīng)期延長(zhǎng)時(shí)間小于14天，陰道出血少，憩室深度較淺的患者適用。手術(shù)治療方法包括以下：宮腔鏡進(jìn)行瘢痕憩室矯正術(shù)，緩解癥狀；將原部位瘢痕切除，重新縫合周邊的肌層，從而去除憩室，但也有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。也有部分無癥狀或輕癥狀患者選擇不治療[4]?？傊m臨床診斷日漸成熟，但是否需要手術(shù)干預(yù)，如何干預(yù)仍需要進(jìn)一步研究。

3.6瘢痕憩室患者的再次妊娠問題：首先，瘢痕憩室患者因子宮下段局部肌層缺損、凹陷，內(nèi)膜功能不全，再次妊娠時(shí)，胚胎會(huì)有全部或部分種植于憩室內(nèi)形成子宮瘢痕妊娠的可能，致孕早、中期發(fā)生子宮破裂大出血；其次，容易導(dǎo)致前置胎盤，特別是兇險(xiǎn)性前置胎盤，胎盤植入，對(duì)母體影響很大，亦可增加醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率；第三，孕中后期，子宮下段肌層菲薄，大大增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn).[5]。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室因其影響患者生活質(zhì)量，且再生育時(shí)對(duì)母兒帶來的生命威脅，已受到醫(yī)學(xué)上的高度重視，經(jīng)陰道超聲作為首選的診斷方法，我們有義務(wù)在工作中及時(shí)的診斷出來，為患者的后續(xù)治療提供有效的保障。此外，因許多意見尚未能達(dá)成共識(shí)，如何更準(zhǔn)確地診斷及治療還需要有更大樣本的研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] 戴晴.再論超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕及瘢痕憩室評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2014，10：778-781。

[2] 王藝樺，馬琳，闞艷敏.經(jīng)陰道超聲觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素分析[J]，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，45（2）：158-161。

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51 （8）：568-572。

[4] 陳蔚琳，金力.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損及再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J].中華婦產(chǎn)科雜志， 2015，50（9）：718-720。

[5] 洪燕語，賀晶.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室孕婦妊娠結(jié)局的分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2017，52（10）：697-700。

作者簡(jiǎn)介：

董崢，山西運(yùn)城人，漢族，19840104，現(xiàn)就職于運(yùn)城市中心醫(yī)院，在職研究生學(xué)歷，主治醫(yī)師。