陳永堅(jiān)　詹祖亮

[摘要] 目的 分析超聲引導(dǎo)下PTCD聯(lián)合外科常規(guī)保守治療和僅用外科常規(guī)保守治療惡性梗阻性黃疸患者的臨床治療效果。 方法 隨機(jī)選取該院2014年8月—2016年8月收治的58例惡性梗阻性黃疸患者的資料，將其分為對(duì)照組與觀察組。其中對(duì)照組采用外科常規(guī)保守治療，觀察組采用PTCD聯(lián)合外科常規(guī)保守治療。觀察兩組患者治療前后的臨床癥狀、血清總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）、堿性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白蛋白（Alb）的變化情況。結(jié)果 觀察組患者的血清總膽紅素（98.2±27.8）μmol/L、直接膽紅素（79.8±22.7）μmol/L，血清堿性磷酸酶（286.3±194.5）U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（63.5±36.1）U/L，血清白蛋白（32.3±4.1）g/L，對(duì)照組患者血清總膽紅素（141.1±98.7）μmol/L、直接膽紅素（126.3±97.9）μmol/L，血清堿性磷酸酶（361.2±234.7）U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（89.1±61.8）U/L，血清白蛋白（25.5±1.2）g/L，兩組患者TB、DB、ALP、ALT、ALB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下PTCD聯(lián)合外科常規(guī)保守治療惡性梗阻性黃疸患者效果比僅用外科常規(guī)保守治療效果更好，患者肝功能恢復(fù)更明顯能夠有效降低患者的黃疸癥狀，值得醫(yī)院推廣和臨床治療。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；PTCD聯(lián)合外科保守治療；惡性梗阻性黃疸

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）07（a）-0007-03

Ultrasound Guided PTCD Combined with Surgical Conservative Treatment of Malignant Obstructive Jaundice

CHEN Yong-jian ，ZHAN Zu-liang

Department of Ultrasound， Youxi General Hospital， Sanming，F(xiàn)ujian Province，365100 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of ultrasound-guided conservative surgery combined with conventional conservative treatment of malignant obstructive jaundice in PTCD surgery. Methods The data of 58 cases of malignant obstructive jaundice treated in our hospital from August 2014 to August 2016 were randomly selected and divided into two groups： the control group and the observation group. The control group was treated with conservative surgery， and the observation group was treated with PTCD combined with conventional conservative treatment. Observe two groups of patients before and after treatment of clinical symptoms， serum total bilirubin （TB）， direct bilirubin （DB）， alkaline phosphatase（ALP）， alanine aminotransferase （ALT）， albumin （Alb） changes. Results Serum total bilirubin in patients with （98.2±27.8）μmol/L， direct bilirubin （79.8±22.7）μmol/L， serum alkaline phosphatase （286.3±194.5）U/L， alanine aminotransferase （63.5±36.1）U/L， serum albumin（32.3±4.1）g/L control group， serum total bilirubin（141.1±98.7）μmol/L， direct bilirubin（126.3±97.9）μmol/L， serum alkaline phosphatase （361.2±234.7） U/L， alanine aminotransferase （89.1±61.8）U/L， serum albumin （25.5±1.2） g/L， two groups of patients with TB， DB， ALP， ALT， ALB difference was statistically the significance（P<0.05）. Conclusion Ultrasound guided effect in patients with malignant obstructive jaundice by PTCD combined with conventional surgical conservative treatment compared with only using conventional surgical conservative treatment is better， more obvious liver function recovery of patients can effectively reduce the patients with jaundice symptoms， worthy of promotion and clinical treatment.endprint

[Key words] Ultrasound guided ；PTCD combined surgery conservative treatment ；Malignant obstructive jaundice

惡性梗阻性黃疸癥狀是一種具有潛伏性的疾病，這種癥狀之所以會(huì)發(fā)生是因?yàn)槟懠t素代謝出現(xiàn)故障造成血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致，還有一些患者是因?yàn)橐认侔┗蛘吣懣偣苣[瘤等疾病引起的。當(dāng)患者病發(fā)時(shí)，梗阻性黃疸已經(jīng)對(duì)患者的身體造成了嚴(yán)重的破壞，甚至有些患者在病癥出現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)失去了徹底治療的機(jī)會(huì)。一般的手術(shù)多已經(jīng)無(wú)法治療患者的梗阻性黃疸病癥，需要采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)進(jìn)行治療。這種治療方法也被稱為姑息治療，需要用到膽管支架、內(nèi)鏡逆行腺膽管造影置管、內(nèi)外引流術(shù)。選取該院2014年8月—2016年8月收治的58例惡性梗阻性黃疸患者的資料，在超聲引導(dǎo)下PTCD聯(lián)合外科常規(guī)保守治療和僅用外科常規(guī)保守治療患者的臨床治療效果進(jìn)行分析。 具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院2014年8月—2016年8月收治的58例超聲引導(dǎo)下PTCD聯(lián)合外科常規(guī)保守治療和僅用用外科常規(guī)保守治療惡性梗阻性黃疸患者的資料。觀察組采用超聲引導(dǎo)下PTCD聯(lián)合外科常規(guī)保守治療。觀察組29例，男14例，女15例，年齡57～76歲，平均年齡（57.1±2.3）歲；胰頭癌12例，膽管癌8例，壺腹部癌5例，肝門區(qū)原發(fā)性癌4例；病程4～11個(gè)月，平均（6.2±2.4）個(gè)月；對(duì)照組采用外科常規(guī)保守治療。對(duì)照組29例，男13例，女16例；年齡55～78歲，平均年齡（57.6±2.9）歲；胰頭癌11例，膽管癌10例，壺腹部癌3例，肝門區(qū)原發(fā)性癌5例；病程6～9個(gè)月，平均（6.9±2.1）個(gè)月；兩組血清總膽紅素水平都﹥145 μmol/L 。該院研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者皆自愿簽署知情同意書自愿參與本院研究。兩組患者在病情、年齡、體質(zhì)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.0 5），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組治療方法 外科常規(guī)保守治療方法如下：積極給予利膽、降轉(zhuǎn)氨酶、保護(hù)肝臟、控制感染等治療，常用利膽藥物有鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸等，降轉(zhuǎn)氨酶藥物有聯(lián)苯雙酯、甘草酸等，保護(hù)肝臟藥物有還原型谷胱甘肽、肝樂等，控制感染根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果給予抗生素，此外，還給予營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液、對(duì)癥等治療。

1.2.2 觀察組治療方法 超聲引導(dǎo)下PTCD治療方法如下：醫(yī)生采用Esaote MyLabClass和Hi Vision Preirus型彩色多普勒超聲診斷儀，觀察擬穿刺膽管及膽管周圍血管的狀況，選擇膽管擴(kuò)張明顯（>5 mm）并有一定長(zhǎng)度，距肝門有一定的距離以便可靠置管，右側(cè)6～7肋間的肝右膽管和肝左外葉下段膽管均是常用選擇部位，選擇合適的穿刺部位和穿刺路徑。先對(duì)穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，在穿刺探頭上涂耦合劑，采用無(wú)菌探頭專用安裝套將探頭包裹，包括50 cm長(zhǎng)的探頭線，在探頭部位安裝消毒穿刺引導(dǎo)架，將探頭條件設(shè)置為穿刺模式，調(diào)試穿刺角度，確定穿刺點(diǎn)。采用2%的利多卡因局麻，在超聲引導(dǎo)下將18G PTC穿刺針?biāo)腿腩A(yù)定膽管內(nèi)，盡量使針尖斜面朝向肝門，然后拔出針芯，用5ml注射器抽吸，見少量膽汁，確認(rèn)針尖位于膽管內(nèi)，然后將導(dǎo)絲由針管送入預(yù)定膽管內(nèi)足夠長(zhǎng)度，固定導(dǎo)絲，退出PTC針，在穿刺點(diǎn)做長(zhǎng)約2～3 mm皮膚小切口，用擴(kuò)張器擴(kuò)張針道，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將8-12F的PTCD豬尾巴引流管置入預(yù)定膽管內(nèi)（注意引流管前端側(cè)孔應(yīng)均在膽管內(nèi)），拔出導(dǎo)絲，并拉回絲線使引流管卷曲呈"豬尾巴"狀。為防止引流管脫落，需要用固定裝置貼膜將引流管固定住，并接引流袋。手術(shù)結(jié)束后，記錄患者每日的膽汁引流量。聯(lián)合外科常規(guī)保守治療方法，積極給予利膽、降轉(zhuǎn)氨酶、保護(hù)肝臟、控制感染、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液、對(duì)癥等治療，觀察患者的臨床癥狀改變，查看肝功能血清生化指標(biāo)，觀察其中的血清總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白等的變化情況[1-3]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

院方根據(jù)觀察患者各項(xiàng)身體指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中需要觀察的內(nèi)容有臨床癥狀、血清總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）、堿性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白蛋白（Alb）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1可知，觀察組患者的血清總膽紅素（98.2±27.8）μmol/L、直接膽紅素（79.8±22.7）μmol/L，血清堿性磷酸酶（286.3±194.5）U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（63.5±36.1）U/L，血清白蛋白（32.3±4.1）g/L，對(duì)照組患者血清總膽紅素（141.1±98.7）μmol/L、直接膽紅素（126.3±97.9）μmol/L，血清堿性磷酸酶（361.2±234.7）U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（89.1±61.8）U/L，血清白蛋白（25.5±1.2）g/L，兩組患者TB、DB、ALP、ALT、ALB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。

3 討論

惡性梗阻性黃疸病發(fā)生時(shí)，經(jīng)常會(huì)有一些膽管感染和膽管擴(kuò)張，膽管擴(kuò)張是因?yàn)槟懼瓱o(wú)法排泄出去，淤積在膽管中，造成膽管擴(kuò)張，從而引發(fā)膽管破裂。膽汁從破裂的膽管流出，進(jìn)入小靜脈，結(jié)合型膽紅素就會(huì)進(jìn)入血竇。梗阻性黃疸會(huì)降低細(xì)胞的功能，細(xì)胞搬運(yùn)、攝取和酯化非結(jié)合膽紅素的能力下降，從而增加血清的總膽紅素量。隨著病癥的延長(zhǎng)，患者的肝功能就會(huì)衰竭，排毒能力降低，血液中細(xì)胞遭到破壞，造成敗血癥和毒血癥，威脅患者的生命安全[4-6]。

由于惡性梗阻性黃疸是一種潛在性疾病，當(dāng)病癥全面爆發(fā)的時(shí)候，患者的各項(xiàng)身體功能都已經(jīng)衰退了很多[7-9]。能夠采用外科手術(shù)根治的患者比例極少，外科手術(shù)治療由于醫(yī)生在進(jìn)行膽道穿刺時(shí)，無(wú)法精確認(rèn)準(zhǔn)患者膽道周圍血管，在給患者進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺時(shí)，容易造成患者膽道出血，而且由于儀器方面的精確度不足，無(wú)法通過(guò)鏡像儀觀察到患者內(nèi)部情況，醫(yī)生在穿刺過(guò)程中無(wú)法把握穿刺點(diǎn)，需要進(jìn)行多次穿刺才能正確穿刺，容易給患者造成極大的痛苦。因此經(jīng)外科手術(shù)治療的患者病情容易反復(fù)，死亡率也比較高[10-11]。因此，采用超聲引導(dǎo)下PTCD和外科常規(guī)保守姑息治療惡性梗阻性黃疸是比較常見的方法。相關(guān)研究報(bào)道，PTCD聯(lián)合外科常規(guī)保守治療能夠減壓、降黃疸、緩解癥狀，特別對(duì)于惡性梗阻性黃疸患者，身體衰弱，全身狀況差，重要臟器功能衰竭，能起到減輕痛苦，延長(zhǎng)生命的作用[12]。endprint

有文獻(xiàn)資料[13]對(duì)惡性梗阻性黃疸患者采用PTCD聯(lián)合外科保守姑息治療進(jìn)行研究，患者治療前血清總膽紅素水平在（229.7±35.2）μmol/L，經(jīng)手術(shù)治療一周后，血清總膽紅素水平為（98.5±29.3）μmol/L?？梢?，PTCD聯(lián)合外科保守姑息治療能夠有效降低患者血清總膽紅素水平。

根據(jù)該院研究可知，可見觀察組患者的血清總膽紅素（98.2±27.8）μmol/L，對(duì)照組患者血清總膽紅素（141.1±98.7）μmol/L；觀察組血清總膽紅素水平明顯低于對(duì)照組，兩組有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。從研究結(jié)果中可知，PTCD聯(lián)合外科常規(guī)保守姑息能夠有效降低患者血清總膽紅素水平，對(duì)患者康復(fù)治療起到一定的積極作用。對(duì)比上述文獻(xiàn)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，兩者結(jié)果具有一定的相似性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PTCD聯(lián)合外科常規(guī)保守治療惡性梗阻性黃疸患者效果比僅用外科常規(guī)保守治療效果更好，患者肝功能恢復(fù)更明顯，能夠有效降低患者的黃疸癥狀，值得醫(yī)院推廣和臨床治療。

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（收稿日期：2017-04-07）endprint