王亞如 丁 娜 邱 瑩

嚴(yán)重植物日光性皮炎一例

王亞如 丁 娜 邱 瑩

植物日光性皮炎是由于食用光感性的植物，經(jīng)日曬引起的以急性光毒性反應(yīng)為主要表現(xiàn)的皮膚病變，是一種急性光毒性炎癥反應(yīng)。我科收入一例該病患者，其炎癥反應(yīng)較重，除面部及手背出現(xiàn)腫脹及血痂外，雙手亦發(fā)生了組織壞死，經(jīng)半年隨訪，其面部和手背皮損雖然恢復(fù)了正常，但多個(gè)指端形成瘢痕，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，女，68歲。10天前食用灰菜，次日在田間勞作時(shí)雙手背、面部先后出現(xiàn)彌漫性腫脹，伴疼痛。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室給予抗過敏治療，藥物不詳?；颊咴诩抑袩崴疀_洗患處后，出現(xiàn)睜眼困難，疼痛加劇，于2015年4月30日以“植物日光性皮炎”入院。經(jīng)甲潑尼龍40 mg每日靜滴及對癥治療，4天后癥狀好轉(zhuǎn)出院。繼續(xù)口服潑尼松30 mg及西替利嗪片5 mg每日一次?；颊唠p手疼痛仍難以忍受，自行浸入井水中浸泡，雙手背出現(xiàn)腫脹、青紫，面部皮疹干燥結(jié)痂，于2015年5月8日再次入院。體檢：顏面、雙手背彌漫性腫脹性紅斑，雙頰、鼻部可見暗褐色血痂，雙手背黑紫，無糜爛及滲出，雙眼瞼腫脹，睜眼困難(圖1)。治療經(jīng)過和隨訪結(jié)果：經(jīng)甲潑尼龍40 mg每日一次，雙氯芬酸鈉腸溶片止痛，依巴斯丁、賽庚啶等抗過敏，3%硼酸溶液濕敷及其他對癥治療后，面部皮損好轉(zhuǎn)，但雙手發(fā)生組織壞死：手指麻木疼痛，部分手背皮膚及指甲發(fā)白，指尖皮溫較低，遂于2015年5月20日轉(zhuǎn)入燒傷整形科繼續(xù)治療，2015年5月31日我科進(jìn)行了隨訪(圖2),目前患者面部、手背皮損已恢復(fù)正常，指端留有瘢痕。

圖1 顏面部片狀紅斑，并可見雙頰、鼻翼兩側(cè)暗褐色血痂。雙手背彌漫性腫脹性片狀黑紫紅斑，無糜爛及滲出

圖2 手背、前臂糜爛面，部分可見鮮紅色肉芽組織生長，拇指指端壞疽

討論Klaber 1942年最先報(bào)道進(jìn)食光感性植物后引起皮膚色素沉著[1]，國內(nèi)于光元教授1935年首次報(bào)道，系灰菜或莧菜引發(fā)的皮炎[2]。本病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與光敏性植物、日光及機(jī)體狀況密切相關(guān)。在光敏性植物中均存在光感物質(zhì)呋喃雙香豆素，其活性成分主要為補(bǔ)骨脂素。在長波紫外線(UVA)的照射下，通過I型光毒反應(yīng)即與RNA及細(xì)胞核DNA共價(jià)結(jié)合，以及II型光毒反應(yīng)即在氧的參與下產(chǎn)生自由基破壞細(xì)胞膜，兩者最終的結(jié)果均可導(dǎo)致表皮細(xì)胞嚴(yán)重受損[3]，但有觀點(diǎn)認(rèn)為光變態(tài)反應(yīng)也參與了皮膚的損傷，即光感性物質(zhì)經(jīng)食后通過血液循環(huán)到達(dá)皮膚，日曬吸光形成半抗原，與蛋白質(zhì)結(jié)合產(chǎn)生抗原，或使載體蛋白結(jié)構(gòu)改變產(chǎn)生抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體或細(xì)胞免疫[4]。在不同地區(qū)，可致植物日光性皮炎的植物種類存在差異，在歐洲和北美主要以傘行科植物獨(dú)活為主，而美國則以蕓香科植物檸檬為主[5]，在我國最常見植物包括灰菜、莧菜、菠菜、芹菜、香菜、油菜、白菜、木耳、馬齒莧、芒果等[6]，罕見于海帶、無花果等[7,8]。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道患有內(nèi)分泌代謝異常(呆小癥)[9]、肝腎疾病、風(fēng)濕性疾病(纖維肌痛綜合征)[10]，及血液系統(tǒng)疾病者易發(fā)本病，年老體弱者臨床表現(xiàn)更加嚴(yán)重[4]。

本病發(fā)病時(shí)間多集中于夏季，好發(fā)于青壯年女性。臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為起病急，在面部及手背等日光暴露部位出現(xiàn)境界清除的紅斑，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生水腫及在此基礎(chǔ)上的水皰或血皰，并遺留色素沉著[11]，偶可發(fā)并發(fā)遠(yuǎn)端指節(jié)壞疽[12]。患者自覺灼熱、麻木、疼痛或瘙癢光毒性反應(yīng)通常在日曬后24 h內(nèi)出現(xiàn)，約48～72 h內(nèi)達(dá)到高峰[13]。若患者僅接觸低劑量的UVA和(或)光敏性物質(zhì)，也可不出現(xiàn)紅斑或水皰，僅遺留色素沉著。植物日光性皮炎具有自限性，病程持續(xù)1～3周，表皮剝脫及色素沉著持續(xù)約6～12個(gè)月，一般預(yù)后不留瘢痕，但嚴(yán)重者可遺留瘢痕，甚至引起皮膚壞死、感染而危及生命[14]，查閱近五年國內(nèi)文獻(xiàn)，目前已有3例嚴(yán)重植物日光性皮炎的報(bào)道[15-17]。

植物日光性皮炎的診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及病理表現(xiàn)，近年已有幾例該病被誤診的報(bào)道[18,19]，所以在診療過程中一定要詳細(xì)詢問病史，并注意與以下疾病的鑒別：①接觸性皮炎：由于接觸某些外源性物質(zhì)后在皮膚接觸部位發(fā)生的急性或慢性炎性反應(yīng)。發(fā)病急，皮損多局限于接觸部位。典型皮損為境界清楚的紅斑，皮損形態(tài)與接觸物相關(guān)，其上有丘疹或丘皰疹，嚴(yán)重時(shí)紅腫明顯并出現(xiàn)水皰或大皰，偶可發(fā)生組織壞死。常自覺瘙癢或灼痛。少數(shù)病情嚴(yán)重者可有全身癥狀。去除接觸物后積極治療，一般1～2周內(nèi)可痊愈，處理不當(dāng)可轉(zhuǎn)化成亞急性或慢性。②系統(tǒng)性紅斑狠瘡:發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛及面部蝶形紅斑是其最常見的早期表現(xiàn)，皮損具有光敏性?；颊呖捎卸嘞到y(tǒng)受累表現(xiàn)，血、尿常規(guī)及抗核抗體檢查異常。③煙酸缺乏癥:典型皮膚黏膜損害，多對稱累及曝光部位和摩擦受壓部位，表現(xiàn)為水腫性鮮紅色斑，境界清楚，其上可有水皰，伴有瘙癢。除皮膚表現(xiàn)外，患者常有消化系統(tǒng)表現(xiàn)如舌炎和腹瀉及神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)，并且尿中煙酸代謝產(chǎn)物排泄量低于正常。

該患者發(fā)病前進(jìn)食光感性植物，結(jié)合日光暴曬史，“植物日光性皮炎”診斷明確，但其炎癥反應(yīng)較重，考慮可能的因素如下：①進(jìn)食灰菜量多、暴曬時(shí)間久；②年齡偏大，且患有糖尿病等多種基礎(chǔ)疾?。虎鄯磸?fù)井水浸泡雙手，冷刺激使得血管收縮，甚至誘發(fā)末端小血管痙攣而導(dǎo)致局部供血不足。④可能同時(shí)發(fā)生了光毒性反應(yīng)及光變態(tài)反應(yīng)。

本病治療原則主要為避光和抗過敏，對癥處理及防治感染。診斷明確后要避免接觸光敏性植物或藥物。輕者可口服抗過敏藥及維生素B、維生素C以及煙酸等，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)早期足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并聯(lián)合抗組胺藥治療，并輔助胃黏膜保護(hù)劑。腫脹嚴(yán)重，出現(xiàn)指(趾)末端發(fā)麻發(fā)白及皮溫降低時(shí)應(yīng)給予改善微循環(huán)等處理，必要時(shí)予減壓措施避免指(趾)末端壞死。局部濕敷，防治感染。

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(收稿：2016-05-20 修回：2016-06-24)

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧，272011

邱瑩，E-mail: qiuyingjn@163.com