孫季威，張少軍

·論著·

神經(jīng)內(nèi)鏡與神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤的療效對(duì)比及手術(shù)前后相關(guān)激素改善情況

孫季威，張少軍

目的：對(duì)比神經(jīng)內(nèi)鏡與神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤的臨床療效，并分析手術(shù)前后相關(guān)激素改善情況。方法:將52例垂體瘤患者，隨機(jī)分為神經(jīng)內(nèi)鏡組(25例)和導(dǎo)航顯微鏡組(27例)。神經(jīng)內(nèi)鏡組行神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，導(dǎo)航顯微鏡組行神經(jīng)導(dǎo)航輔助下顯微鏡單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)。術(shù)后隨訪3個(gè)月，對(duì)比療效及相關(guān)激素改善情況。結(jié)果：導(dǎo)航顯微鏡組與神經(jīng)內(nèi)鏡組在術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤全切率、手術(shù)前后相關(guān)激素改善情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)中出血量少且術(shù)后住院時(shí)間明顯短于導(dǎo)航顯微鏡組，但導(dǎo)航顯微鏡組的手術(shù)時(shí)間明顯比神經(jīng)內(nèi)鏡組短(P<0.05)。結(jié)論:神經(jīng)導(dǎo)航輔助下與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的臨床療效相當(dāng)，且對(duì)于相關(guān)激素水平均有積極的影響，但內(nèi)鏡手術(shù)更有利于減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

垂體腫瘤； 神經(jīng)內(nèi)鏡； 神經(jīng)導(dǎo)航； 顯微鏡； 激素

垂體瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10% ～15%[1]。絕大多數(shù)垂體瘤患者均可經(jīng)鼻蝶入路行腫瘤切除[2]。目前，臨床上常用的方法是在神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡下行垂體瘤切除術(shù)[3]。雖然近年來(lái)隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤被廣泛應(yīng)用[4],但神經(jīng)導(dǎo)航的出現(xiàn)，使顯微鏡下切除垂體瘤更加得心應(yīng)手。為了比較2種手術(shù)方式的療效、優(yōu)缺點(diǎn)及術(shù)后患者相關(guān)激素改善情況，我科對(duì)收治的垂體瘤患者隨機(jī)分組，分別應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航輔助下與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月-2016年12月在我院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的52例垂體瘤患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為神經(jīng)內(nèi)鏡組(25例)和導(dǎo)航顯微鏡組(27例)。其中，神經(jīng)內(nèi)鏡組男女比例16∶9，年齡25～72歲，平均年齡(49.8±12.9)歲，病程4～21月，平均(14.1±4.5)月，其中2例為微腺瘤(腫瘤直徑≦10.0 mm)，22例為大腺瘤(直徑>10.0 mm)。主要監(jiān)測(cè)2組患者術(shù)前術(shù)后的催乳素(PRL)、生長(zhǎng)激素(GH)，發(fā)現(xiàn)其中17例術(shù)前有內(nèi)分泌功能障礙，生長(zhǎng)激素水平升高者6例，催乳素水平升高者11例，2者均升高者2例，其他激素水平升高者1例。導(dǎo)航顯微鏡組男女比例17∶10，年齡21～77歲，平均年齡(53.7±12.2)歲，病程5～20月，平均(13.5±4.7)月，其中3例為微腺瘤，24例為大腺瘤。其中術(shù)前生長(zhǎng)激素水平升高者5例，催乳素水平升高者12例，2者均升高者1例，其他激素水平升高者2例。所有患者的臨床表現(xiàn)主要有頭痛頭暈、停經(jīng)泌乳、視力或視野障礙、肢端肥大等。手術(shù)前后均行鞍區(qū)冠狀位CT及鞍區(qū)MRI增強(qiáng)掃描，明確腫瘤大小及侵襲部位(見(jiàn)圖1～2)。所有患者均未首次實(shí)施垂體瘤手術(shù)治療，排除全身狀態(tài)差，不耐受手術(shù)及腺瘤長(zhǎng)入鞍上或呈“啞鈴型”等適合開(kāi)顱手術(shù)患者，且術(shù)前均為接受藥物及方射治療。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

注：()內(nèi)數(shù)字為百分比/%。

圖1 垂體瘤患者術(shù)前MRI 圖2 垂體瘤患者術(shù)后MRI

1.2 方法 2組術(shù)前3天均用左氧氟沙星滴眼液滴鼻，術(shù)前1天鼻腔備皮。麻醉滿意下，取仰臥位，消毒鋪巾，僅暴露雙側(cè)鼻腔。神經(jīng)導(dǎo)航顯微鏡組：頭架固定后將薄層CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航工作站并進(jìn)行注冊(cè)。分離鼻中隔軟骨粘膜，牽開(kāi)器撐開(kāi)后，神經(jīng)導(dǎo)航實(shí)時(shí)定位顯露蝶竇開(kāi)口，分離鼻腔粘膜，鑿開(kāi)蝶竇前壁并擴(kuò)大，導(dǎo)航確定鞍底位置，暴露鞍底并擴(kuò)大鞍底成1 cm×1 cm大小，十字切開(kāi)硬腦膜，以刮匙各個(gè)方向充分刮除腫瘤，瘤腔填塞明膠海綿止血，嚴(yán)密修補(bǔ)，雙側(cè)鼻道內(nèi)填入膨脹海綿。神經(jīng)內(nèi)鏡組：?jiǎn)蝹?cè)鼻孔逐步深入，通常以右側(cè)鼻孔為主，發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)蝶竇開(kāi)口，用去甲腎上腺素棉條擴(kuò)大單側(cè)鼻孔，磨鉆磨開(kāi)蝶竇前壁，確定鞍底后磨除鞍底大小約1 cm×1 cm。穿刺見(jiàn)灰白色組織流出,“十”型切開(kāi)鞍底，用刮匙刮除鞍內(nèi)腫瘤，內(nèi)鏡深入鞍內(nèi)可見(jiàn)兩側(cè)海綿竇，鞍膈下降滿意，表明腫瘤切除也較徹底，觀察有無(wú)出血、腦脊液漏，瘤腔填塞明膠海綿，鞍底取一硬腦膜修補(bǔ)，鼻孔填一膨脹海綿，72 h后取出。觀察指標(biāo)：記錄神經(jīng)內(nèi)鏡組和導(dǎo)航顯微鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤全切率、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)前后相關(guān)激素的改變。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 導(dǎo)航顯微鏡組的手術(shù)時(shí)間明顯比神經(jīng)內(nèi)鏡組短，而神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)中出血量少且術(shù)后住院時(shí)間明顯短于導(dǎo)航顯微鏡組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者手術(shù)的腫瘤全切率幾乎相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)觀察指標(biāo)比較

2.2 2組患者手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥比較 導(dǎo)航顯微鏡組術(shù)后有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，神經(jīng)內(nèi)鏡組有3例出現(xiàn)并發(fā)癥。2組總體在并發(fā)癥的發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，即2種手術(shù)方式術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率相似。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 2種手術(shù)前后內(nèi)分泌激素水平比較 治療前神經(jīng)內(nèi)鏡組和導(dǎo)航鏡組PRL及GH水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后可見(jiàn)2組手術(shù)術(shù)后激素水平均明顯降低，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2種手術(shù)前后生長(zhǎng)激素水平比較

3 討論

作為顱內(nèi)良性腫瘤[5]中常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌型腫瘤，垂體瘤的手術(shù)方式從最早的開(kāi)顱手術(shù)，逐漸發(fā)展成為顯微鏡下的微創(chuàng)治療，再到現(xiàn)在的神經(jīng)內(nèi)鏡及神經(jīng)導(dǎo)航輔助等應(yīng)用，使得對(duì)于瘤體的定位、定界更加精準(zhǔn)，手術(shù)創(chuàng)傷能夠進(jìn)一步減小，大大縮短了術(shù)后康復(fù)的時(shí)間。從以上所表述的數(shù)據(jù)可見(jiàn)，經(jīng)鼻蝶的神經(jīng)內(nèi)鏡治療和神經(jīng)導(dǎo)航輔助下的顯微鏡治療，在垂體瘤的切除上無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明2種手術(shù)方式均可以達(dá)到很好地治療效果；根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道[6-8]，就安全性而言，兩種手術(shù)方式的術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的總體概率幾乎相同，均有良好的安全性，這與上述數(shù)據(jù)分析結(jié)果相一致；在激素改善水平上，兩種手術(shù)均可改善異常分泌的激素水平，而對(duì)正常分泌的激素影響較小。王勇[9]等對(duì)58例功能性垂體瘤患者分別行神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡治療，也認(rèn)為無(wú)論是應(yīng)用內(nèi)鏡還是顯微鏡切除垂體腺瘤都可以使大部分患者的激素水平較術(shù)前下降。但在手術(shù)時(shí)間上，導(dǎo)航顯微鏡組明顯比神經(jīng)內(nèi)鏡組用時(shí)要短；但從術(shù)中出血及術(shù)后住院時(shí)間上看，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)中出血量少且術(shù)后住院時(shí)間明顯短于導(dǎo)航顯微鏡組。因?yàn)閭€(gè)體差異的存在，不同術(shù)者對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)或手術(shù)操作的熟練度不同，就可能造成同樣的手術(shù)方式用時(shí)及療效的差異，從而存在一定的誤差，需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行對(duì)比。

經(jīng)鼻蝶入路的神經(jīng)內(nèi)鏡治療和神經(jīng)導(dǎo)航輔助下的顯微鏡治療各具優(yōu)缺點(diǎn)，神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)對(duì)于鼻中隔及正常的鼻腔粘膜等破壞較少，降低術(shù)后鼻部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率；(2)具有全面的視野、視角，其無(wú)死角的特點(diǎn)能在直視下最大程度切除瘤體，同時(shí)能夠更好的保護(hù)正常的周邊組織結(jié)構(gòu)[10]；(3)高強(qiáng)度的照明系統(tǒng)，有利于對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的把握，避免腦脊液漏。而在神經(jīng)導(dǎo)航的輔助下，顯微鏡治療亦有其優(yōu)點(diǎn)：(1)術(shù)前借助神經(jīng)導(dǎo)航能夠做到快速準(zhǔn)確的定位、定界，迅速找到蝶竇開(kāi)口，顯示鞍底，從而明確手術(shù)路徑；(2)對(duì)于蝶竇發(fā)育異常、二次或多次復(fù)發(fā)垂體瘤等手術(shù)，憑借顯微鏡的三維立體圖像，可以避免迷路和發(fā)生偏差；(3)顯微鏡的使用較神經(jīng)內(nèi)鏡而言更加傳統(tǒng)，操作更加熟練。但是由于神經(jīng)導(dǎo)航是術(shù)前對(duì)于患者進(jìn)行影像資料的采集，并通過(guò)人工制作，不免存在導(dǎo)航漂移現(xiàn)象[11]。此外，由于顯微鏡為單一管狀視野，光線不足、視野暴露有限，存在手術(shù)盲區(qū)，容易殘存瘤體或?qū)φ５慕M織產(chǎn)生損傷，可能會(huì)增加發(fā)生腦脊液漏的幾率。同樣，神經(jīng)內(nèi)鏡也有其缺陷:(1)在狹小的操作空間里，單手操作存在很多的局限，這就要求術(shù)者有扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)和嫻熟的操作技巧；(2)與顯微鏡成像不同的是，內(nèi)鏡下的圖像呈平面狀，組織結(jié)構(gòu)隨距離及角度的改變會(huì)發(fā)生不同程度的改變，缺少三維圖像的立體感[12]；(3)神經(jīng)內(nèi)鏡鏡頭易被污染或被氣霧遮蓋，再加上視物焦距較短，從而影響視野，進(jìn)而影響手術(shù)效果。這些缺點(diǎn)的存在，也使得神經(jīng)內(nèi)鏡下切除垂體瘤的療效在一定程度上受限。

綜上所述，經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)導(dǎo)航輔助下與神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)均有良好的臨床治療效果，各有優(yōu)勢(shì)?？梢愿鶕?jù)病人的具體情況，個(gè)體化選擇手術(shù)方式，但無(wú)論選擇哪種手術(shù)方式，都需要術(shù)者嫻熟的操作技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及扎實(shí)的解剖學(xué)功底，這樣才能達(dá)到完美的手術(shù)效果，最大化切除腫瘤，最大化降低創(chuàng)傷。相信隨著術(shù)中磁共振、CT、超聲等實(shí)時(shí)影像監(jiān)測(cè)技術(shù)及神經(jīng)導(dǎo)航等應(yīng)用的發(fā)展，我們將正式步入了精準(zhǔn)神經(jīng)外科的時(shí)代。

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Comparisonoftherapeuticeffectofnasaltranssphenoidalapproachandneuroendoscopicresectionofneuroendoscopyandtheireffectonrelatedhormonelevels

SUNJi-wei,ZHANGShao-jun.

(TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Anhui233000,China)

Objective:To compare the therapeutic effects of neuroendoscopic and neuronavigation assisted microsurgery for single-nostril transsphenoidal pituitary adenoma and to analyze the improvement of related hormones before and after surgery.Methods:52 patients with pituitary tumor were randomly divided into a neuroendoscopic group (n=25) and a navigation microscopy group (n=27).The neuroendoscopy group underwent neuroendoscopic endonasal transsphenoidal surgery and the navigation microsurgery group were treated with neuronavigation assisted endonasal transsphenoidal.The patients were followed up for 3 months to compare the curative effect and related hormones.Results:There was no significant difference in the improvement of postoperative complications, tumor resection rate and related hormone before and after operation between the two groups(P>0.05).The amount of bleeding and postoperative hospital stay of the neuroendoscopic surgery group was significantly less or shorter than those of the navigation microscope group,but the operation time of the navigation microscope group was significantly shorter than that of the endoscopic group(P<0.05).Conclusion:Neuroendoscopic surgery and neuronavigation assisted endonasal transsphenoidal have the same clinical effect and have a positive effect on the level of related hormones, but endoscopic surgery can reduce intraoperative bleeding and shorten the postoperative recovery time.

Pituitary adenoma; Neuroendoscope; Neuronavigation; Microscope; Hormone

R 736.4

A

1008-7044(2017)05-0518-04

2017-05-04)

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蚌埠 233000

孫季威(1992-)，男，在讀研究生。

張少軍，男，主任醫(yī)師，E-mail:ahbbzsj@soho.com。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.05.005