孫欣
在患者的眼里醫(yī)生全都神通廣大,但醫(yī)生經(jīng)常是在信息不確定、不完備、不精準(zhǔn)的情況下努力做出正確的決策。
普通人對“真相”有何期待?如果“醫(yī)學(xué)的真相”是個(gè)真人秀節(jié)目,大概會拍攝這樣的內(nèi)容:醫(yī)生日常生活里的一天,觀察診斷治療一個(gè)接一個(gè)的病人,與同事的合作與爭端,大到診療方案生出不同意見,小到為一支筆斗氣,應(yīng)付成堆的表格和報(bào)告,還要抽空寫論文。健康人不必進(jìn)醫(yī)院的時(shí)候,對醫(yī)學(xué)真相的期待,大概可以通過電視節(jié)目的焦點(diǎn)推知一二。
所謂“真相”,總是意味著不美好的圖景,否則就會被稱為“理想”了。理想和真相合一的情況,可能還沒發(fā)生過。醫(yī)學(xué)的第一個(gè)真相是:醫(yī)生如何在信息不完備的情況下做出決定??ㄋ鳡栣t(yī)生是一個(gè)充滿人格魅力、技術(shù)已入化境的外科醫(yī)生。他訓(xùn)練實(shí)習(xí)外科醫(yī)生的方法是放手讓他們?nèi)プ?,因?yàn)樗偰茴A(yù)言到并及時(shí)挽回實(shí)習(xí)醫(yī)生手術(shù)中犯的錯誤。這是好醫(yī)生成長的必由之路?!案鶕?jù)完備的信息做出完美的決定很容易,醫(yī)學(xué)卻要求你用不完備的信息做出完美的決定?!庇捎谥R和經(jīng)驗(yàn)以及檢查手段的限制,信息永遠(yuǎn)不可能完備。臨床上遇到的情況看起來雜亂無章,沒有規(guī)律,難與書本知識做出對應(yīng),因此哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心癌癥醫(yī)師悉達(dá)多·穆克吉提出了三條法則,作為醫(yī)學(xué)學(xué)識和臨床智慧之間的橋梁。
第一條法則是:敏銳的直覺比單一的檢查更有效。被病痛折磨的人往往會把醫(yī)生當(dāng)成救死扶傷的圣手。正因如此,醫(yī)生的錯誤似乎不可饒恕——難道醫(yī)生不是有世界上一切手段、能看穿人的里里外外嗎?自從抗生素、疫苗、X光透視、核磁共振被發(fā)明以來,穿著白大褂的醫(yī)生幾近被尊為魔術(shù)師。在理想的情況下,醫(yī)生只要把能做的檢查給病人都做一遍,就像《星際迷航》里的醫(yī)生手持儀器一掃,就可以得出合理結(jié)論。但是現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)生不可能做無限的檢查,因?yàn)闄z查不僅耗時(shí)費(fèi)力花成本,也不是百分百可靠。醫(yī)生必須先通過“直覺”下一個(gè)大概的判斷,才能找到合理的診斷方式。
穆克吉遇到過一個(gè)病人,波士頓燈塔山的卡爾頓先生,是個(gè)典型的中產(chǎn)階級,因?yàn)轶w重急劇下降來醫(yī)院就診。初步判斷是癌癥,但所有的體檢指標(biāo)都排除了癌癥的可能。直到穆克吉瞥見他在醫(yī)院的咖啡廳里與一名毒販交談時(shí),才恍悟卡爾頓先生也是癮君子。這下判斷轉(zhuǎn)了一個(gè)大彎,指向艾滋病。檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了穆克吉的猜想。
醫(yī)學(xué)檢測有假陽性的可能,任何假陽性的結(jié)果都可能將醫(yī)生引入歧途??紤]到醫(yī)生要處理很多案例,假陽性的誤導(dǎo)會耽誤所有人的診療,甚至使檢測變得毫無指導(dǎo)意義。要使檢測具有指導(dǎo)意義,醫(yī)生必須“先大致了解答案,才能真正獲得答案”。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生看起來用直覺做出判斷,其實(shí)他們所憑借的是多年積累的知識。有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤醫(yī)生會問病人一些看似無關(guān)的奇怪問題,甚至用口誤來測試病人的認(rèn)知反應(yīng)能力。比如糾正別人脫口而出的錯誤日期,需要“注意力、記憶力和認(rèn)知力的共同協(xié)作”。穆克吉認(rèn)為,貝葉斯的概率論和基于先驗(yàn)知識的應(yīng)用是將醫(yī)學(xué)規(guī)范化為科學(xué)的重要基礎(chǔ)之一。
第二條法則是:不同的人對同一種藥物的反應(yīng)不同?!皞€(gè)體醫(yī)療”目前是研究熱點(diǎn)。對醫(yī)生來說,發(fā)展個(gè)體醫(yī)療的訴求一直都存在。很久以來,藥物研究致力于找到普遍有效的藥物。這種方法不是沒有成功的例子,但失敗次數(shù)比成功次數(shù)多得多。隨著案例的積累,醫(yī)學(xué)界認(rèn)識到大多數(shù)疾病的成因是混合的,因此進(jìn)一步的目標(biāo)變成將混合的因素一一分辨出來。隨著基因研究和分子生物學(xué)的大幅進(jìn)步,臨床醫(yī)學(xué)在一點(diǎn)點(diǎn)接近這個(gè)目標(biāo)。治療膀胱癌的實(shí)驗(yàn)藥物“依維莫司”在44個(gè)病人身上都沒起作用,在第45號病人身上——一個(gè)年過七十的老人——卻令她的腫瘤細(xì)胞幾乎完全消失了。通過研究第45號病人的腫瘤樣品,科學(xué)家和醫(yī)生鎖定了一個(gè)關(guān)鍵性的基因Tsc1。后來的研究果然發(fā)現(xiàn),依維莫司對攜帶有Tsc1突變的病人有一定療效。醫(yī)學(xué)正在由只研究“常態(tài)”向著注重“個(gè)體”轉(zhuǎn)變,并期望借助對個(gè)體的研究,修改完善甚至全盤新建模型。開普勒用這種方法將布拉赫提出的行星圓形軌道修訂為橢圓形,醫(yī)生們也在用這種方法重新審視被歸為同一類的癌癥,甚至最簡單的傷口愈合。
最誠懇的、也是最讓讀者不放心的是穆克吉總結(jié)的第三條法則:對于每個(gè)完美的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn),都有一種完美的人類偏見。為什么看似有益的醫(yī)學(xué)方案卻是有害的?這是因?yàn)獒t(yī)生和普通人一樣,容易充滿“希望”?!跋M痹诓∪嘶蛟S是一種好的安慰劑,卻可能使醫(yī)生執(zhí)迷不悟,在錯誤的道路上越走越遠(yuǎn),失去尋找更佳方法的時(shí)機(jī)。犯錯誤的醫(yī)生越是德高望重,受害的人就越多。巴爾的摩的杰出外科醫(yī)生威廉·霍爾斯特德認(rèn)為乳腺癌復(fù)發(fā)是因?yàn)槭中g(shù)沒有將癌組織切除干凈,因此他主張切除病人的乳房和乳房之下的大量組織,達(dá)到徹底清理手術(shù)區(qū)域的目的。由于他的權(quán)威地位,一代代訓(xùn)練出來的外科醫(yī)生都遵循著“根治”的思想。直到隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的方法廣泛推行開來,數(shù)據(jù)對比有力地證明了“根治切除”并不能根治乳腺癌,接受了根治切除手術(shù)的患者復(fù)發(fā)概率和接受保守手術(shù)或局部放射治療的病人復(fù)發(fā)概率一樣。以幾十萬例錯誤手術(shù)為代價(jià)之后,乳腺癌的“根治性手術(shù)”終于被拋棄。
來自病人或?qū)嶒?yàn)對象的偏見也會強(qiáng)烈地左右醫(yī)學(xué)研究。日常生活中有一個(gè)常見的“孕婦偏見”:一個(gè)女人懷了孕,就會忽然發(fā)現(xiàn)生活中到處都是懷孕的女人。有個(gè)笑話說當(dāng)代心理學(xué)研究的都是常青藤院校20至30歲之間的白種人,因?yàn)楦鞣N需要志愿者的實(shí)驗(yàn)沒有能力在社會上廣泛尋找研究對象,只能在大學(xué)各院系和學(xué)生宿舍里貼小廣告。既然偏見很難消除,糾正由人類偏見和樣本偏差引入的錯誤就成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的達(dá)摩克利斯之劍。有些研究者的工作是開拓,有些研究者的工作是糾正。做研究的人都知道開拓的工作比糾正的工作要吸引眼球,但正是因?yàn)橛屑m正的工作,醫(yī)學(xué)這門最年輕的科學(xué)才得以一直保持在科學(xué)道路上前進(jìn)。
讀罷穆克吉總結(jié)的三條醫(yī)學(xué)規(guī)則,讀者會通過他的雙眼看明白何以用這樣的方式描述醫(yī)學(xué)的真相。一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生,經(jīng)歷了醫(yī)學(xué)院的苦讀、住院醫(yī)的錘煉、科室輪轉(zhuǎn)的走馬燈、??频纳钊刖毩?xí)和鉆研,在獨(dú)當(dāng)一面地診療和教學(xué),成為業(yè)界翹楚以后,自然和病人甚至普通醫(yī)生的視角很不同。穆克吉是世界上最優(yōu)秀的腫瘤醫(yī)生之一,發(fā)表過多篇高質(zhì)量的學(xué)術(shù)論文,甚至還寫過大獲成功的科普暢銷書。他看出來,醫(yī)學(xué)的真相不只是十年寒窗的辛苦、每日例行工作的瑣碎,也不只是失去病人的淚水和救活人命的笑容。這本書里描述的真相,是百萬醫(yī)學(xué)從業(yè)者每日面對的無法回避的處境,決定著醫(yī)療體系和操作是現(xiàn)在這個(gè)樣子。這樣的真相既不理想也不完整,但它是醫(yī)生和病人共同努力所能達(dá)到的最好的現(xiàn)狀。把醫(yī)學(xué)的真相在醫(yī)生和病人面前攤開來,才有可能讓他們加深相互了解,從根本上改變并提升常規(guī)醫(yī)療體系。endprint