胡曉欣，顧雅佳，肖 琴，毛 健，彭衛(wèi)軍

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

·論著·

乳腺實(shí)質(zhì)性病變的MRI定位研究：俯臥位與仰臥位對(duì)照

胡曉欣，顧雅佳，肖 琴，毛 健，彭衛(wèi)軍

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

目的：研究MRI檢查體位與手術(shù)體位乳腺病變相對(duì)空間位置變化的影響因素及變化規(guī)律。方法：選取81例乳腺M(fèi)RI檢查呈單個(gè)實(shí)質(zhì)性病灶的患者，行胸部掃描加仰臥位乳腺掃描。選擇乳頭為定位參照點(diǎn)，確定與病變中心相關(guān)的3條徑線，即深度徑線A、內(nèi)外距離徑線B和上下距離徑線C。研究?jī)蓚€(gè)體位時(shí)3條徑線變化的影響因素。使用配對(duì)t檢驗(yàn)比較兩個(gè)體位病變定位時(shí)各徑線的差異，求各徑線的差值；使用單因素方差分析尋找影響各徑線差值的因素。結(jié)果：患者月經(jīng)狀態(tài)、乳腺纖維腺體組成、病灶大小、影像學(xué)表現(xiàn)及病理類型對(duì)徑線變化影響不大。檢查體位改為手術(shù)體位后，所有病灶的定位徑線均發(fā)生不同程度的變化，徑線A和B的變化程度最大，徑線A平均縮小(22.73±13.40)mm，徑線B平均增大(12.67±11.85)mm；而徑線C相對(duì)變化較小，平均增大(8.16±10.87)mm。病變所在位置對(duì)病變定位有顯著影響(P＜0.05)，位于乳暈后區(qū)的病灶3條徑線變化最小，后帶及下部病灶偏移較明顯。結(jié)論：病灶定位徑線變化與病灶所在位置密切相關(guān)。根據(jù)病變所在位置的徑線變化規(guī)律，糾正體位變化帶來的定位偏差可提高病灶切除的準(zhǔn)確性。

乳腺腫瘤；磁共振成像；定位

隨著乳腺M(fèi)RI檢查增多，越來越多僅在MRI上顯示而其他影像學(xué)技術(shù)不能檢出的病灶被發(fā)現(xiàn)。國(guó)外多用乳腺M(fèi)RI導(dǎo)引定位系統(tǒng)，對(duì)這些病灶予以定位或直接活檢[1-5]，但由于種種原因未在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外科醫(yī)師對(duì)這些病變進(jìn)行手術(shù)時(shí)，通常以放射科醫(yī)師根據(jù)MRI顯示病變位置而繪制的體表定位進(jìn)行導(dǎo)引，但由于乳腺M(fèi)RI檢查時(shí)患者體位為俯臥位，而手術(shù)時(shí)為仰臥位，體位的變化引起乳腺形變，造成病灶相對(duì)位移。當(dāng)患者仰臥位手術(shù)時(shí)，若仍使用俯臥位的測(cè)量數(shù)據(jù)，必然會(huì)造成體表定位的不準(zhǔn)確。為避免這種定位不確定性所致病灶可能未被切除而使患者延誤病情或因切除不夠?qū)е禄颊呓邮芏问中g(shù)，本研究比較乳腺M(fèi)RI檢查體位與手術(shù)體位時(shí)病變中心與乳頭及相鄰皮膚的空間位置關(guān)系，尋找變化規(guī)律，試圖解決這種體位變化帶來的不確定性，從而為外科醫(yī)師更精準(zhǔn)的手術(shù)提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

本研究于2013年6月—2014年7月進(jìn)行。為防止研究設(shè)備不同帶來的測(cè)量偏倚，所有病例檢查均在本中心同一MR設(shè)備上進(jìn)行(GE公司Signa HD 3.0 T)。入選病例要求為常規(guī)乳腺M(fèi)RI檢查表現(xiàn)為單個(gè)實(shí)質(zhì)性的病灶，完成所有常規(guī)掃描后，立即補(bǔ)充加掃仰臥位乳腺。符合要求者共81例。

1.2 MRI檢查方法

常規(guī)乳腺M(fèi)RI檢查：患者俯臥于乳腺專用線圈上，雙乳自然下垂，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺及腋窩區(qū)。掃描序列包括三平面定位、T2WI壓脂序列、T1WI不壓脂序列。隨后在Vibrant序列上完成平掃與增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描包括橫斷位的4次掃描和隨后的矢狀位掃描。MRI增強(qiáng)對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量為0.2 mmol/kg，采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入，速率為2.0 mL/s，其后以同樣速率注入15 mL 0.9% NaCl溶液沖洗管內(nèi)殘留的Gd-DTPA。發(fā)現(xiàn)單個(gè)病灶的病例完成常規(guī)俯臥全部掃描后，立即改仰臥位，直接加做仰臥位乳腺掃描，并不追加造影劑劑量。此時(shí)患者仰臥于體部專用線圈上，雙手上舉，雙乳處于自然狀態(tài)，與手術(shù)時(shí)體位類似。掃描野包括雙側(cè)乳腺及腋窩區(qū)。掃描序列包括三平面定位、Lava序列橫斷位和矢狀位。掃描參數(shù)見表1。由于本研究的重點(diǎn)是觀察不同體位下腫塊與乳頭、皮膚等的相對(duì)位置改變，選擇的測(cè)量點(diǎn)是腫塊中心點(diǎn)，所以對(duì)俯臥與仰臥掃描序列的一致性并不強(qiáng)求。

表1 3.0 T MR俯臥位及仰臥位乳腺掃描參數(shù)

1.3 定位徑線的確定及乳腺內(nèi)各區(qū)域劃分

依據(jù)平時(shí)定位習(xí)慣，于MRI上選擇乳頭頂部為參照點(diǎn)。在病變空間位置的定位上，以3條徑線作為測(cè)量徑線。徑線A：病變中心在乳房中線上的投影點(diǎn)距乳頭的距離(代表病變深度)，于橫斷位與失狀位均可測(cè)量，本組兩個(gè)體位均于橫斷位上測(cè)量獲得。徑線B：橫斷位影像上病變中心旁開乳房中線的垂直距離(代表病變內(nèi)外距離)。徑線C：矢狀位影像上病變中心至乳頭至胸壁垂線的垂直距離(代表病變上下距離)。如果病灶不在乳頭層面，先在乳頭層面對(duì)乳頭頂部進(jìn)行定位，然后保持定位點(diǎn)不動(dòng)，將影像調(diào)至病灶層面進(jìn)行定位徑線測(cè)量。各定位徑線見圖1。

在俯臥位乳腺M(fèi)RI上，沿胸壁平行方向從乳頭往胸壁將乳房分成前、中、后帶3等份；沿與胸壁垂直方向，于橫斷位將乳房分成內(nèi)、中、外帶3等份，矢狀位分成上、中、下帶3等份。這樣乳房在兩個(gè)平面上被人為分成9個(gè)區(qū)域(圖2)。

圖1 乳腺實(shí)質(zhì)性病變的MRI定位徑線

圖2 橫斷位及矢狀位上乳房9個(gè)區(qū)域的劃分示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用配對(duì)t檢驗(yàn)比較俯臥位與仰臥位定位病變各徑線的差別，求各徑線的差值；使用單因素方差分析尋找影響各徑線變化的因素，并用最小顯著差法(least significance difference method，LSD)對(duì)有影響的因素進(jìn)行兩兩比較。

2 結(jié) 果

2.1 病變中心與乳頭的空間位置變化

乳腺M(fèi)RI檢查體位(俯臥位)改為乳腺手術(shù)體位(仰臥位)后，所有病灶均發(fā)生不同程度的相對(duì)移位(表2)。病變中心與乳頭的空間位置關(guān)系，病灶于深度與水平方向發(fā)生相對(duì)位移的程度最大；徑線A平均縮短(22.73±13.40) mm，徑線B平均增大(12.67±11.85) mm；徑線C相對(duì)變化較小，平均增大(8.16±10.87) mm。

表2 病變中心與乳頭的空間位置關(guān)系

2.2 影響空間位置變化的因素

從乳房狀態(tài)、病灶性質(zhì)、病灶病理類型及病灶位置等因素中采集8個(gè)，用以研究其對(duì)空間位置變化的影響(表3)。結(jié)果顯示，病灶處于前后位置和上下位置時(shí)對(duì)徑線A和C的差值影響較大，前后位置和內(nèi)外位置對(duì)徑線B有影響。月經(jīng)狀況、乳腺纖維腺體組成(乳腺纖維腺體組織由腺體組織及脂肪組織組成，按腺體組織所占乳腺整體的百分比分為4型：＜25%為脂肪型，25%～50%為少量腺體型，50%～75%為多量腺體型，＞75%為致密型腺體)、病理類型、病灶大小和病灶影像類型對(duì)病灶中心與乳頭的空間位置變化影響不明顯(表4)。

2.3 病變所在位置對(duì)空間位置變化的影響規(guī)律

對(duì)移位有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的病灶位置進(jìn)行分組分析。患者從乳腺M(fèi)RI檢查體位變?yōu)槿橄偈中g(shù)體位后，位于乳腺后帶的病灶使深度徑線(徑線A)縮短最為明顯，平均27.75 mm，并從后往前，病灶移位逐漸變小。上下位置方面，病灶位于下帶偏中后的深度徑線有較大變化，平均移位超過30 mm；除后帶病灶，位于上帶和中帶的病灶移位也較大，但未超過20 mm (圖3)。

病灶位于乳腺的前后位置及內(nèi)外位置對(duì)內(nèi)外距離(徑線B)的影響較大。變成手術(shù)體位后，徑線B均增大，以外側(cè)后帶增大最為明顯，平均達(dá)20 mm。其次為其余后帶區(qū)域及外、中帶的病灶(圖4)。

病灶位于前后位置和上下位置對(duì)上下徑線(徑線C)的偏移有影響。后帶中上方的病灶在改為手術(shù)體位后，徑線擴(kuò)大較其他部分明顯(圖5)，但總體小于深度徑線(徑線A)和內(nèi)外徑線(徑線B)的變化。

表3 納入研究的因素

表4 各因素與相應(yīng)各徑線差值的方差分析

圖3 病灶位置對(duì)深度徑線A變化的影響

圖4 病灶位置對(duì)內(nèi)外徑線B變化的影響

圖5 病灶位置對(duì)上下徑線C變化的影響

3 討 論

乳腺M(fèi)RI引導(dǎo)下定位及活檢在西方國(guó)家已成為常規(guī)[6-7]，但國(guó)內(nèi)尚未廣泛開展，僅有顧雅佳等[8]的40余例MRI導(dǎo)引下的病灶定位報(bào)道。沒有廣泛開展的原因與缺少適合國(guó)人相對(duì)較小乳房的定位壓迫器有關(guān)，也與一直沒有相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。隨著乳腺M(fèi)RI檢查日益增多，越來越多僅在MRI上顯示的病灶被發(fā)現(xiàn)，因此如何保證對(duì)這些病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位變得越來越重要。大多數(shù)國(guó)內(nèi)醫(yī)院缺乏MRI導(dǎo)引設(shè)備，只能依據(jù)MRI圖像上的乳腺病灶位置為外科手術(shù)進(jìn)行體表定位。由于乳腺M(fèi)RI檢查體位為俯臥位，而手術(shù)時(shí)患者為仰臥位，根據(jù)檢查體位的定位會(huì)產(chǎn)生一定偏倚，結(jié)果是外科醫(yī)師只能根據(jù)影像科醫(yī)師的大致定位放大足夠切緣，這樣才能保證將病灶切除干凈。

本研究根據(jù)平時(shí)工作中采用的僅對(duì)MRI上發(fā)現(xiàn)的病灶進(jìn)行體表定位的3根徑線，比較MRI檢查體位與手術(shù)仰臥體位的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺M(fèi)RI檢查體位改為手術(shù)體位時(shí)，取乳頭與胸壁連線這根中軸線作為基線，則病變中心與此中軸線間的距離發(fā)生較大變化，其中病變深度變化最明顯，平均縮?。?0 mm，內(nèi)外距離和上下距離移位增大，上下距離移位相對(duì)最小。

考慮乳房狀態(tài)(絕經(jīng)前后和乳腺纖維腺體組成)、病變因素(病變良惡性、病灶大小、腫塊還是非腫塊)和病灶所在位置對(duì)病灶定位偏差的影響，發(fā)現(xiàn)除病灶位置對(duì)定位偏差產(chǎn)生較大影響外，乳房狀態(tài)及病變本身因素并無明顯影響。病灶位于前后位置不同時(shí)在3根徑線上的移動(dòng)范圍均很明顯。從檢查體位變?yōu)槭中g(shù)體位后，除深度徑線A縮短外，內(nèi)外徑線B及上下徑線C均增大。病灶越往后，徑線變化越明顯。此外，內(nèi)外位置不同對(duì)內(nèi)外徑線B的變化，上下位置不同對(duì)上下徑線C的變化，均有較大作用。同時(shí)，上下位置不同對(duì)深度徑線A的變化也有較大影響。

體位變化后病灶與乳頭空間位置發(fā)生的變化，以位于乳房前帶的病灶變化程度最小，代表深度、內(nèi)外和上下變化的3條徑線的偏差均不足1 cm；而近胸壁的后帶病灶偏移較大，其中位于下方的病灶對(duì)深度徑線A影響最顯著，移位達(dá)30 mm左右。位于外側(cè)的病灶對(duì)內(nèi)外徑線B影響最大，而位于中上方的病灶對(duì)上下徑線C影響最明顯。但徑線C的移位不如徑線A和徑線B明顯，均在20 mm以內(nèi)。這些變化與乳房形態(tài)相關(guān)。俯臥位時(shí)，雙乳自然下垂，乳頭距胸壁最遠(yuǎn)；仰臥位時(shí)，乳房向外下方塌陷，乳頭位于乳房的頂端位移最大。乳頭后方前帶的病灶因與乳頭接近，在體位改變時(shí)與乳頭的移動(dòng)有相對(duì)一致性；而位于乳房后帶的病灶靠近胸壁，位置相對(duì)固定，體位變化后因乳頭位置變化明顯，所以各徑線變化反而明顯。

盡管對(duì)僅MRI發(fā)現(xiàn)的病灶推崇MRI導(dǎo)引下的定位與活檢，但在我國(guó)尚不能完全做到的前提下，根據(jù)MRI影像作出體表定位對(duì)解決臨床實(shí)際問題仍有很大的意義。體位變化時(shí)病灶位置會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化，且變化范圍隨病灶位置的不同而不同。因此，了解這些變化規(guī)律，對(duì)更精準(zhǔn)地指導(dǎo)臨床醫(yī)師切除病灶有很大的意義。

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Breast substantial lesion localization on MR imaging: prone posture vs. supine posture

HU Xiaoxin, GU Yajia,XIAO Qin, MAO Jian, PENG Weijun
(Department of Diagnostic Radiology, Fudan University Shanghai Cancer Center;Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)Correspondence to: GU Yajia E-mail: cjr.guyajia@vip.163.com

Objective:To study the in fluencing factors and rules of changes in relative spatial position of breast lesions from MR examination posture to operation posture.Methods:A total of 81 cases with breast substantial lesion on MR images were chosen, and then breast imaging in supine posture based on chest scan was performed. Nipples were selected as positioning reference point to determine three position lines associated with the lesion center: depth line A, horizontal line B and height line C.The in fluencing factors of the changes in three position lines in two postures were investigated. Pairedt test was used to compare the differences in three lines when positioning lesions in the two postures and the difference values were calculated. Single factor variance analysis was used to find the influencing factors of difference values of three position lines.Results:Menstrual status,fibroglandular tissue, lesion size, imaging manifestations and pathological type did not influence the changes in three position lines. From MR examination posture to operation posture, all position lines changed. The greatest changes took place in line A and line B. Line A averagely decreased (22.73±13.40) mm, and line B averagely increased (12.67±11.85) mm. And line C averagely increased (8.16±10.87) mm. The lesion location had signi ficant effects on lesion positioning (P＜0.05). Three position lines in the lesions behind nipple areola had the minimal changes, and those in the posterior and lower parts had marked changes.Conclusion:The changes in lesion position lines are closely related to lesion location. According to the rules of changes in lesion position lines,correction of the deviation caused by posture could improve the accuracy of resection of lesions.

Breast neoplasm; Magnetic resonance imaging; Localization

R445.2

A

1008-617X(2017)04-0255-07

2017-02-16

2017-03-20)

顧雅佳 E-mail：cjr.guyajia@vip.163.com