殷榮　鄭珊　柴毅明　吳靜燕

摘要：加拿大住院醫(yī)師培訓(xùn)以能力框架為基石，勝任力為導(dǎo)向，培養(yǎng)獨(dú)立行醫(yī)的同質(zhì)化醫(yī)師。我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)剛起步，還有很多需要向西方教育學(xué)習(xí)的地方。本文通過(guò)初步總結(jié)加拿大住院醫(yī)師的培訓(xùn)和評(píng)估系統(tǒng)，供我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)借鑒。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師；培訓(xùn)；評(píng)估

中圖分類號(hào)：R192 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）18-0005-03

加拿大住院醫(yī)師培訓(xùn)是以能力框架CanMEDS（Canidian Medical Education Direction System，CanMEDS）為基石，勝任力為導(dǎo)向，培養(yǎng)能獨(dú)立行醫(yī)，具備醫(yī)師七項(xiàng)能力的同質(zhì)化醫(yī)師[1]。住院醫(yī)師培訓(xùn)制度在西方醫(yī)學(xué)教育中已經(jīng)有近百年的歷史，而我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)才剛剛起步，有很多需要向國(guó)外體制學(xué)習(xí)的地方[2]。本人在2016年10月有幸參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及管理者能力提升項(xiàng)目，赴加拿大學(xué)習(xí)三周，主要學(xué)習(xí)加拿大住院醫(yī)師培訓(xùn)中經(jīng)驗(yàn)。在此我初步總結(jié)加拿大住院醫(yī)師的培訓(xùn)和評(píng)估系統(tǒng)，以供我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)借鑒。

1 加拿大住院醫(yī)師系統(tǒng)概括

加拿大共有17所醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育與大學(xué)醫(yī)學(xué)院密切相關(guān)。加拿大皇家內(nèi)科和外科協(xié)會(huì)（Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，RCPSC）主要負(fù)責(zé)認(rèn)證和監(jiān)督加拿大除家庭醫(yī)生外所有的?？漆t(yī)師項(xiàng)目。加拿大?？?9個(gè)，亞?？茷?6個(gè)，一共有800個(gè)經(jīng)過(guò)認(rèn)證培訓(xùn)的專業(yè)基地。

加拿大醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院前，一般需讀取四年本科，可以選擇和醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)如生理生化等，也可以選擇和醫(yī)學(xué)不相關(guān)的職業(yè)，甚至包括音樂、藝術(shù)等。若決定讀醫(yī)學(xué)院，學(xué)生需在申請(qǐng)前完成必須的生物生理等課程的學(xué)分。加拿大的醫(yī)學(xué)院較為難考，醫(yī)學(xué)院常常為四年時(shí)間，其中兩年是課程時(shí)間。在這兩年時(shí)間中，醫(yī)學(xué)院的教育常常應(yīng)用我們熟悉的PBL、CBL和大課，臨床見習(xí)等模式。在醫(yī)學(xué)院的后兩年主要是臨床輪轉(zhuǎn)，包括內(nèi)外婦兒的必修輪轉(zhuǎn)，在最后的一年包括選修不同的科室。加拿大醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后有兩場(chǎng)重要的考試，MCCQE1和MCCQE2分別為筆試和口試或OSCE考試。考試結(jié)束后醫(yī)學(xué)生就可以獲得醫(yī)學(xué)（M.D.）的學(xué)位。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，就需要匹配（match）住院醫(yī)師項(xiàng)目。醫(yī)學(xué)生參加不同學(xué)校的面試，將自己心儀的醫(yī)學(xué)院排名，而醫(yī)學(xué)院也根據(jù)面試后的結(jié)果將住院醫(yī)師排名，最后應(yīng)用電腦系統(tǒng)進(jìn)行匹配，90%以上的學(xué)生可以匹配到合適的醫(yī)學(xué)院。不同的專業(yè)，做住院醫(yī)師的時(shí)間不同，如果是家庭醫(yī)師，需要兩年的時(shí)間，如果是普通內(nèi)科需要三年，如果兒科需要四年，如果是外科科室需要五年的住院醫(yī)師培訓(xùn)。住院醫(yī)師結(jié)束后，住院醫(yī)師如果決定要做?？漆t(yī)師，需要參加皇家學(xué)院的?？漆t(yī)師的考試。通過(guò)?？漆t(yī)師的考試，才能作為?？漆t(yī)師。在成為正式的醫(yī)師后，皇家學(xué)院每年還要求每個(gè)醫(yī)師完成繼續(xù)教育的學(xué)分，繼續(xù)職業(yè)教育。

2 加拿大高質(zhì)量的住院醫(yī)師培訓(xùn)

住院醫(yī)師培訓(xùn)是醫(yī)生畢業(yè)后終生學(xué)習(xí)的開始，研究發(fā)現(xiàn)畢業(yè)后學(xué)習(xí)階段中，住院培訓(xùn)階段是醫(yī)生能力上升最快，達(dá)到最高的時(shí)期。加拿大住院醫(yī)師培訓(xùn)基于醫(yī)師能力培養(yǎng)模型，醫(yī)生的七種能力包括醫(yī)療專家（Medical Expert）（核心能力）、溝通者（Communicator）、協(xié)作者（Collaborator）、管理者（Manager）、健康促進(jìn)者（Health Advocate）、研究者（Scholar）和專業(yè)者（Professional）。在住院醫(yī)師培訓(xùn)中，處處體現(xiàn)這七種能力的培養(yǎng)，是培訓(xùn)的主要內(nèi)容。

醫(yī)學(xué)認(rèn)知的過(guò)程包括對(duì)知識(shí)的記憶、理解、應(yīng)用、分析、合成以及評(píng)估。醫(yī)學(xué)知識(shí)的記憶主要靠背誦知識(shí)點(diǎn)和信息，理解主要是理解所學(xué)的內(nèi)容，知識(shí)的應(yīng)用是將所得的信息用于新的情景，知識(shí)的分析合成是將信息分解整合，評(píng)估根據(jù)特定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估所得的信息過(guò)程。如在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)階段，主要是知識(shí)的缺乏，在教學(xué)上應(yīng)該以知識(shí)記憶教學(xué)為主，其他手段為輔；但到了住院醫(yī)師階段，已經(jīng)有知識(shí)的理解分析應(yīng)用的能力，所以需要結(jié)合不同教學(xué)方法，達(dá)到教學(xué)目的。不同階段住院醫(yī)師學(xué)習(xí)側(cè)重也不同。初級(jí)住院醫(yī)師需要掌握的是知識(shí)技能，而主治或高階的醫(yī)生需要進(jìn)階更高能力。例如初級(jí)醫(yī)師需要掌握知識(shí)，最好的方法是講座；而高級(jí)的醫(yī)師需要掌握分析和合成的能力，所以好的方法可以包括模擬教學(xué)等。

住院醫(yī)師培訓(xùn)方式包括除了常規(guī)講座以外還有床邊教學(xué)、病房里的小講課、模擬教學(xué)、學(xué)術(shù)會(huì)議、手術(shù)室床旁教學(xué)、技能教室教學(xué)、搶救室模擬教學(xué)等。教學(xué)的方法包括講座，大課的形式，網(wǎng)上課程；問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（PBL）以及案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（CBL）；加拿大教學(xué)中的案例是虛擬案例模擬培訓(xùn)為主，結(jié)合角色扮演。住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中，為了能兼顧C(jī)anMEDS各個(gè)方面，應(yīng)該開展不同的教學(xué)方法。

加拿大的學(xué)習(xí)還注重能力培養(yǎng)，在教育過(guò)程中不斷放手，這也是我們值得學(xué)習(xí)的地方。加拿大住院醫(yī)師培訓(xùn)，一直以結(jié)果為導(dǎo)向，以住院醫(yī)師向主治醫(yī)師能力過(guò)度為培養(yǎng)方面。這個(gè)理念貫穿住院醫(yī)師培訓(xùn)的始終。臨床教學(xué)單元就是其中很好的例子（clinical teaching unit，CTU）[3]。臨床教學(xué)單元最早于1962年在加拿大建立，基于“做，是最好的學(xué)習(xí)”的概念，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可控的學(xué)術(shù)氛圍下學(xué)習(xí)。臨床教學(xué)單元是在醫(yī)院開辟出的單獨(dú)的教學(xué)病房，收治各種不同類型的患者，高年住院醫(yī)師模擬主治醫(yī)師，帶領(lǐng)初級(jí)住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師查房，完成主治醫(yī)師的所有的工作。這里是獨(dú)立的病區(qū)，所有的高年住院醫(yī)師必須輪轉(zhuǎn)，而上級(jí)醫(yī)師只是起到監(jiān)控的作用。教學(xué)單元實(shí)現(xiàn)了住院醫(yī)師培訓(xùn)的放手的理念，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師向主治醫(yī)師的過(guò)度，住院醫(yī)師完成培訓(xùn)后能直接勝任主治醫(yī)師的工作，達(dá)到無(wú)縫過(guò)渡。

醫(yī)生的工作都很繁忙，認(rèn)為教學(xué)的時(shí)間不夠。加拿大教學(xué)的理念中，提出一分鐘教學(xué)的理念（只要臨床上有一分鐘，實(shí)際上可能實(shí)現(xiàn)教學(xué)）。抓緊任何碎片時(shí)間進(jìn)行教學(xué)，包括吃飯時(shí)間，手術(shù)外洗手時(shí)間，病人床邊，值班時(shí)教學(xué)，在查房時(shí)等。如何進(jìn)行一分鐘教學(xué)，首先教師向?qū)W生說(shuō)明我們現(xiàn)在進(jìn)行教學(xué)，然后教師向?qū)W生問1～2個(gè)問題，得知住院醫(yī)師知識(shí)能力和思維能力的缺陷，告知學(xué)生知識(shí)點(diǎn)和他需要提高的地方，進(jìn)行有效的反饋。一分鐘教學(xué)的理念使得教學(xué)無(wú)處不在，只要有一點(diǎn)時(shí)間都可以教學(xué)。endprint

如何培養(yǎng)師資也是我們住院醫(yī)師培訓(xùn)中的問題。在加拿大溫哥華英屬哥倫比亞大學(xué)就開展了“住院醫(yī)師做老師”的項(xiàng)目[4]，由高年資的住院醫(yī)師帶低年資的住院醫(yī)師，低年資的住院醫(yī)生帶教實(shí)習(xí)醫(yī)生來(lái)教學(xué)的過(guò)程。學(xué)習(xí)的過(guò)程很簡(jiǎn)單，從簡(jiǎn)單的病例到臨床操作，都可以實(shí)現(xiàn)教學(xué)。大學(xué)還給住院醫(yī)師開設(shè)教學(xué)的課程和研討會(huì)，提高住院醫(yī)師自身的教學(xué)能力。當(dāng)每一代都是這么培養(yǎng)之后，住院醫(yī)師成長(zhǎng)為主治醫(yī)師，也成為教學(xué)的中堅(jiān)力量。

在醫(yī)學(xué)生向住院醫(yī)師的轉(zhuǎn)變過(guò)程中，因?yàn)榻巧霓D(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)生會(huì)覺得適應(yīng)困難。所以在不同的醫(yī)學(xué)院都開設(shè)新住院醫(yī)師的集訓(xùn)營(yíng)，通過(guò)模擬教學(xué)，技能訓(xùn)練如深靜脈，初級(jí)手術(shù)技巧的訓(xùn)練等課程，幫助住院醫(yī)師實(shí)現(xiàn)這個(gè)階段的轉(zhuǎn)變。在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到監(jiān)護(hù)病房前，項(xiàng)目還會(huì)安排包括BLS、PALS、NRP等課程，幫助住院醫(yī)師訓(xùn)練急救的技能和思維方法，幫助他們更快更好的適應(yīng)監(jiān)護(hù)室的學(xué)習(xí)工作。

循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重大轉(zhuǎn)變，在CanMEDs 2015版中，也將循證醫(yī)學(xué)放入醫(yī)生各個(gè)角色中。循證醫(yī)學(xué)要求在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中為每個(gè)臨床問題尋找最好的證據(jù)。根據(jù)證據(jù)的等級(jí)不同，最終選擇臨床方案。住院醫(yī)師培訓(xùn)中將循證醫(yī)學(xué)理念貫穿，在遇到不確定的醫(yī)學(xué)問題時(shí)，不能只憑借臨床的經(jīng)驗(yàn)，需要查閱文獻(xiàn)，尋找證據(jù)，達(dá)到更好的醫(yī)療水平和患者安全。

3加拿大高質(zhì)量的住院醫(yī)師評(píng)估系統(tǒng)

高質(zhì)量的住院醫(yī)師評(píng)估系統(tǒng)主要分為兩個(gè)方面：①評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的實(shí)際能力和要求的差距，以便更好的提高教學(xué)；②考核住院醫(yī)師是否有能力勝任進(jìn)一步的工作。根據(jù)以上兩個(gè)目的，住院醫(yī)師的評(píng)估主要分為兩種：①形成性評(píng)估：主要的目的是幫助住院醫(yī)師更好的學(xué)習(xí)，為持續(xù)性評(píng)估，常常非正式，不納入最終的考核，主要的作用是反饋，告訴住院醫(yī)師以及帶教老師差距在哪里，需要怎樣進(jìn)一步提高。②總結(jié)性評(píng)估：主要的目的是評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)的效果，為最終的評(píng)估，常常是正式的結(jié)構(gòu)化的評(píng)估，主要的目的是用作考核。無(wú)論是哪一種評(píng)估方式最終都是評(píng)估的CanMEDS的七種能力，需要結(jié)合不同的評(píng)價(jià)手段。

形成性評(píng)估主要包括筆試、臨床觀察、臨床反饋、臨床科研、口頭考試、OSCEs等方面。以筆試為例，在住院醫(yī)師的每一年，項(xiàng)目都會(huì)安排1～2次筆試，形成性評(píng)估中的筆試是不需要住院醫(yī)師復(fù)習(xí)的，考試設(shè)計(jì)來(lái)觀察住院醫(yī)師的水平，常常為多項(xiàng)選擇題為主。筆試的成績(jī)告知住院醫(yī)師他們?cè)谥R(shí)的什么方面存在缺陷，評(píng)價(jià)每年的進(jìn)步，每年可以和全國(guó)甚至北美同年資的同行相比，讓住院醫(yī)師認(rèn)識(shí)到自己的水平較平均的位置。對(duì)項(xiàng)目主任而言，考試的結(jié)果可以用來(lái)評(píng)價(jià)項(xiàng)目住院醫(yī)師培訓(xùn)的效果，幾年的考試結(jié)果可以總結(jié)項(xiàng)目的質(zhì)量。

臨床反饋在加拿大主要應(yīng)用培訓(xùn)中的評(píng)估表（In Training Evaluation Report，ITER）評(píng)估[5]。ITER在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的每個(gè)月都由帶教老師填寫，它的內(nèi)容包括CanMEDS的每個(gè)方面，主要以打分制（1～5分）。它的優(yōu)勢(shì)是反應(yīng)住院醫(yī)師真正的各個(gè)方面能力，容易向住院醫(yī)師反饋。住院醫(yī)師每個(gè)月也會(huì)向每位老師填寫評(píng)估表，評(píng)估老師的帶教水平。

臨床反饋中還有一種結(jié)構(gòu)化的臨床評(píng)估模式稱為（Structured Assessment of a Clinical Encounter，STACER）。住院醫(yī)師模擬主治醫(yī)師的過(guò)程中進(jìn)行評(píng)估，必須兩次評(píng)估過(guò)關(guān)。它評(píng)估住院醫(yī)師的能力包括：①?gòu)幕颊呋蚣议L(zhǎng)處獲取病史的能力；②體格檢查的能力；③解釋檢查報(bào)告的能力；④整合診療方案的能力；⑤向患者或家屬解釋病情的權(quán)利。評(píng)估的方法由兩位主治醫(yī)師評(píng)估，采用真實(shí)的病例，總共90 min，完成一個(gè)病例的分析。

形成性評(píng)估中還包括模擬OSCE和模擬實(shí)訓(xùn)。模擬OSCE是評(píng)價(jià)一項(xiàng)臨床技術(shù)或溝通等的技能，而模擬實(shí)訓(xùn)主要是評(píng)價(jià)和鍛煉團(tuán)隊(duì)的能力。模擬實(shí)訓(xùn)中，住院醫(yī)師可以作為團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)中，鍛煉臨床的知識(shí)，怎么和其他的健康工作者合作，如果發(fā)揮好作為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)力。主要功能在于學(xué)習(xí)的功能，在不停的團(tuán)隊(duì)磨合中，找到最佳合作方式。

總結(jié)性評(píng)估中包括以臨床教學(xué)為基礎(chǔ)的，如最終的ITER（FITER），360°反饋，病例檢查；還有包括筆試、口試、OSCE、模擬考試等。皇家學(xué)院的?？瓶荚囀敲總€(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)最重要的考試，分為筆試和OSCE考試，筆試為選擇題和簡(jiǎn)答題，而口試主要是OSCE考試。在加拿大完成住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)生，考試的通過(guò)率達(dá)到90%左右。

在評(píng)估過(guò)程中，如何給反饋非常重要，良好的反饋才能達(dá)到良好的教學(xué)。一般反饋必須是直接觀察到的內(nèi)容，是及時(shí)、誠(chéng)實(shí)、良好的反饋，是對(duì)事不對(duì)人。好的反饋可以提高住院醫(yī)師的信心，著重點(diǎn)是在如何改變住院醫(yī)師。不良反饋常常對(duì)人不對(duì)事，時(shí)機(jī)不好，或是虛假的表?yè)P(yáng)，達(dá)不到真正提高的作用。

4 中國(guó)和加拿大住院醫(yī)師培訓(xùn)體系的差異

中國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)起步較晚，和國(guó)外仍存在差異。中國(guó)全科醫(yī)師少，過(guò)早?？苹棺≡横t(yī)師通識(shí)能力減弱。加拿大住院醫(yī)師的教育主要基于大學(xué)，為同質(zhì)性的培養(yǎng)，即培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)生和培養(yǎng)的醫(yī)院關(guān)系不大，只要通過(guò)培訓(xùn)出來(lái)的住院醫(yī)師，水平差別不大。而中國(guó)住院醫(yī)師的培養(yǎng)和醫(yī)院的關(guān)系較大，不同的醫(yī)院培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)仍不盡相同，醫(yī)生能力間差別很大。國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師培養(yǎng)中放手仍較差，住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)后期應(yīng)給予住院醫(yī)師更大責(zé)任，才能做到“在做之中學(xué)習(xí)”的目的。我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)的組織架構(gòu)和師資培訓(xùn)方面還有許多向國(guó)外學(xué)習(xí)的地方。

參考文獻(xiàn)：

[1]Frank JR，Snell L，Sherbino J.CanMEDS 2015 Physician Competency Framework[D].Ottawa：Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，2015.

[2]齊建光，閆輝，吳曄，等.崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)理念在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015（5）：1-2.

[3]Huth K，Hart F，Moreau K，et al.Real-World Implementation of a standardized Handover Program（I-PASS）on a Pediatric Clinical Teaching Unit[J].Acad Pediatr，2016，16（6）：532-539.

[4]Dotters-Katz S，Hargett CW，Zaas AK，et al.What motives residents to teach.The Attitudes in Clinical Teaching study[J].Med Educ，2016，50（7）：768-777.

[5]Hatala R，Sawatsky AP，Dudek N，et al.Using In-Training Evaluation Report（ITER）Qualitative Comments to Assess Medical Students and Residents：A Systematic Review[J].Acad Med，2017，92（6）：868-879.

編輯/楊倩endprint