李 偉, 蘇 暢

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科， 河北 承德 067000)

不同中央角膜厚度高眼壓癥患者臨床轉(zhuǎn)歸研究

李 偉, 蘇 暢

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科， 河北 承德067000)

目的觀察不同中央角膜厚度高眼壓癥患者的臨床轉(zhuǎn)歸，分析中央角膜厚度與高眼壓癥臨床演化之間的關(guān)系。方法收集2007年至2016年間診斷為高眼壓癥的患者48例60只眼，每6個(gè)月復(fù)診監(jiān)測(cè)患者中央角膜厚度、眼壓、視盤(pán)C/D比值等視盤(pán)相關(guān)綜合數(shù)據(jù)、視野變化。結(jié)果隨訪48～96個(gè)月，平均73.6±6.2個(gè)月。中央角膜厚度423～632um，平均535.5±28.9um。其中7例11只眼在18～60個(gè)月間出現(xiàn)視野及視盤(pán)C/D比值變化。出現(xiàn)青光眼臨床表現(xiàn)患者中央角膜厚度423～575um(525.22±34.68um)，未出現(xiàn)青光眼臨床表現(xiàn)患者中央角膜厚度507～623um(547.76±41.76um)。出現(xiàn)臨床癥狀患者中央角膜厚度明顯低于未出現(xiàn)青光眼臨床癥狀者，差異有顯著性(P<0．05)。結(jié)論中央角膜厚度可作為臨床觀察高眼壓癥患者臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)因素之一。對(duì)于高眼壓癥患者有必要測(cè)量并監(jiān)測(cè)中央角膜厚度，其意義在于避免不必要的治療而增加患者及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

中央角膜厚度； 高眼壓； 青光眼

臨床上通常把眼壓>21mmHg，視力及視野不出現(xiàn)有臨床意義的異常，房角開(kāi)放且完全排除對(duì)眼壓測(cè)量值產(chǎn)生影響的眼部或全身疾病者稱為高眼壓癥[1]。美國(guó)“高眼壓癥治療研究”(Ocular Hypertension TreatmentStudy OHTS)提出了對(duì)決定是否需要治療應(yīng)該考慮的五個(gè)重要因素：年齡、視野、視神經(jīng)情況、眼壓以及中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)。作為目前國(guó)際公認(rèn)的眼壓測(cè)量金標(biāo)準(zhǔn)，Goldmann壓平式眼壓計(jì)在臨床得到廣泛應(yīng)用。Goldmann眼壓計(jì)利用測(cè)壓頭壓平角膜進(jìn)行間接的眼內(nèi)壓測(cè)量。Goldmann眼壓計(jì)測(cè)壓探頭直徑為3.06mm，當(dāng)測(cè)壓頭使角膜壓平7.35mm2的環(huán)形面積所需要施加的力即為眼壓測(cè)量值。若需施加1g力量于加壓探頭可壓平角膜7.35mm2時(shí)，眼壓為10mmHg。以往的研究顯示當(dāng)中央角膜厚度為520um時(shí)，測(cè)量結(jié)果最接近實(shí)際眼內(nèi)壓數(shù)值。Goldmann認(rèn)為當(dāng)角膜中央厚度變異較大，過(guò)分高于或低于520um會(huì)造成眼內(nèi)壓測(cè)量數(shù)值的不穩(wěn)定[2]。中央角膜厚度<520um，因厚度變化導(dǎo)致角膜硬度減小，對(duì)抗測(cè)壓頭壓力的能力減弱，測(cè)量眼內(nèi)壓讀數(shù)會(huì)低于實(shí)際的眼壓值；相反，中央角膜厚度>520um，角膜因厚度的增加產(chǎn)生更強(qiáng)的對(duì)測(cè)壓頭壓力的能力，此時(shí)測(cè)量眼內(nèi)壓讀數(shù)會(huì)高于實(shí)際的眼內(nèi)壓測(cè)量值。也有學(xué)者認(rèn)為測(cè)量誤差與角膜中央厚度的增加無(wú)關(guān)，不應(yīng)該用公式較正眼壓測(cè)量值[3]?；诖耍覀兛紤]一部分診斷為高眼癥患者可能因中央角膜厚度過(guò)薄原因?qū)е聦?shí)際眼壓測(cè)量值偏低從而發(fā)展至有臨床癥狀的青光眼。臨床觀察中使用不校正的眼壓值進(jìn)行記錄。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選擇2007年1月至2016年5月在本院門診初診為高眼壓癥的患者48例60只眼，其中男性28例，女性20例，年齡18～68歲，平均38歲。每6個(gè)月復(fù)診監(jiān)測(cè)患者中央角膜厚度、眼壓、視盤(pán)C/D比值、視野變化。

1.2方法:高眼壓癥診斷標(biāo)準(zhǔn):①門診檢測(cè)眼壓高于21mmHg者行24h眼壓監(jiān)測(cè)。測(cè)量時(shí)間分別為：9，13，17，21，3，5點(diǎn)，每次每眼測(cè)量3次取平均值。六次眼壓值中至少兩次高于21mmHg者。眼壓測(cè)量采用Goldmann壓平眼壓計(jì)(瑞士HaagStreit公司)。②視盤(pán)檢查：KOWA Nonmyd WX免散瞳眼底相機(jī)進(jìn)行視盤(pán)立體照相，每眼掃描5次取數(shù)據(jù)最接近的3次結(jié)果平均值作為測(cè)量值，分析垂直杯盤(pán)比、上方及下方盤(pán)沿寬度、杯盤(pán)面積比、最大視杯深度等參數(shù)，OPTOUVE OCT分析神經(jīng)纖維層厚度變化。每3～6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨診，出現(xiàn)有臨床意義的視盤(pán)改變或神經(jīng)纖維層損害患者積極進(jìn)行藥物干預(yù)。③視野檢查：Octopus101電腦全自動(dòng)視野計(jì)，每3～6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)視野隨診，無(wú)視野改變者繼續(xù)臨床觀察，出現(xiàn)有臨床意義視野損害的患者積極進(jìn)行藥物干預(yù)。

1.3角膜厚度測(cè)量方法:使用Tomey AL-100型超聲角膜厚度測(cè)量?jī)x，超聲波標(biāo)準(zhǔn)速度1640m/s，精度1um，探頭直徑1mm，患者取平臥位，0.4%奧布卡因表面麻醉被檢眼，囑患者注視上方1米處目標(biāo)，以未散瞳的瞳孔中央為目標(biāo)，垂直對(duì)準(zhǔn)角膜中央頂點(diǎn)，連續(xù)測(cè)量5次，記錄平均值，所有測(cè)量均由同1人完成。

1.4隨訪方案:本組高眼壓癥者均不予抗青光眼藥物干預(yù)，每3～6個(gè)月復(fù)診查眼底、眼壓、視盤(pán)參數(shù)、視野、中央角膜厚度。所有檢查均由同一人使用同一臺(tái)設(shè)備進(jìn)行。視野及視神經(jīng)出現(xiàn)青光眼臨床改變者，給予正規(guī)抗青光眼治療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。F應(yīng)用t檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.160只眼眼壓值分布：60只眼中，眼壓22～24mmHg 9只眼，24.1～26mmHg 26只眼，26.1～28mmHg 17只眼，28.1～30mmHg 6只眼，>30.1mmHg 2只眼。(見(jiàn)表1)

表1 60只眼眼壓值分布(mmHg)

2.260只眼中央角膜厚度分布：經(jīng)隨訪，有臨床癥狀及無(wú)臨床癥狀高眼壓癥者中央角膜厚度分布見(jiàn)表2。

表2 60只眼中央角膜厚度分布(um)

注：1組：有臨床癥狀患者中央角膜厚度分布,2組：無(wú)臨床癥狀患者中央角膜厚度分布

2.3隨訪結(jié)果：48例60只眼高眼壓癥者，隨訪時(shí)間最短48個(gè)月，最長(zhǎng)90個(gè)月，平均73.6±6.2個(gè)月。各組病例CCT的比較：有臨床癥狀組中央角膜厚度值明顯大于無(wú)臨床癥狀組，差異有顯著性(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各組病例中央角膜厚度比較

3 討 論

3.1中央角膜厚度對(duì)不同眼內(nèi)壓測(cè)量方法的影響:眼內(nèi)壓是青光眼在青光眼的診斷中的一個(gè)重要依據(jù)和治療隨訪指導(dǎo)用藥的觀察指標(biāo)，Goldman眼壓計(jì)是國(guó)際公認(rèn)眼壓測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)。多項(xiàng)研究證實(shí)，中央角膜厚度對(duì)各種方法的眼壓測(cè)量值均有不同程度的影響。鮑捷等研究表明：CCT對(duì)Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量值有影響，當(dāng)CCT增加10um Goldmann眼壓計(jì)測(cè)量的眼壓值增加0.14mmHg。Schiotz壓陷式眼壓計(jì)、非接觸式眼壓計(jì)(NCT)、Goldmann壓平式眼壓計(jì)的測(cè)量結(jié)果均受中央角膜厚度及鞏膜硬度的影響。提示我們?cè)诔Ｒ?guī)使用NCT觀察眼壓值時(shí)要考慮到CCT對(duì)眼壓測(cè)量值的影響。

3.2不同數(shù)值中央角膜厚度的高眼壓癥患者臨床轉(zhuǎn)歸:高眼壓癥患者存在發(fā)展為臨床癥狀性青光眼的風(fēng)險(xiǎn)，有效的臨床干預(yù)將高眼壓癥患者的眼壓，降低至正常范圍(14～16mmHg)是預(yù)防其發(fā)展為青光眼的必要措施。但臨床上，不是所有高眼壓癥患者都會(huì)進(jìn)展為青光眼，對(duì)這部份患者進(jìn)行過(guò)早期、過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的藥物干預(yù)無(wú)論從經(jīng)濟(jì)上、長(zhǎng)期藥物應(yīng)用對(duì)眼表的影響以及病人的順應(yīng)性等方面都是商榷的有資料表明經(jīng)過(guò)6年的觀察，不給予藥物干預(yù)的高眼壓癥患者中僅有9.5%的人發(fā)展為青光眼[4]。對(duì)此，OHTS提出了在決定是否需要治療應(yīng)考慮的五個(gè)重要因素：年齡、視野、視神經(jīng)、眼壓、及中央角膜厚度[5]。各不同種族人群中中央角膜厚度的變異均較大，間接導(dǎo)致各種眼壓測(cè)量方法所取得的測(cè)量值同樣存在較大變異，進(jìn)一步影響臨床上對(duì)高眼壓癥患者的病情判斷及進(jìn)展預(yù)測(cè)[6]。OHTS指出，CCT是高眼壓癥發(fā)展為臨床青光眼的預(yù)測(cè)因素。在眼壓21～32mmHg的人群中，依據(jù)其CCT發(fā)展成青光眼的危險(xiǎn)度有18倍的變化，即眼壓為23.75mmHg，CCT≥588um，發(fā)生青光眼的機(jī)率約為2%，眼壓≥25.75mmHg，CCT≤555um，臨床上發(fā)生青光眼的幾率約為36%。另有研究表明，對(duì)眼壓值21～32mmHg的人群中以572um為準(zhǔn)，隨中央角膜厚度的遞減(CCT每遞減40um)發(fā)展為青光眼的危險(xiǎn)性增加71%[7]。

本組研究共納入48例高眼壓癥患者60只眼，未予臨床抗青光眼藥物干預(yù)，平均隨診73個(gè)月，最長(zhǎng)96個(gè)月。其中7例11只眼發(fā)展為臨床癥狀性青光眼，平均CCT值(525.22±34.68)um，而為發(fā)展成為臨床癥狀性青光眼患者平均CCT為(547.76±41.76)um。中央角膜厚度可作為高眼壓癥是否進(jìn)展為青光眼的預(yù)測(cè)因子?？梢罁?jù)中央角膜厚度決定高眼壓癥患者是否需要臨床干預(yù)。本研究經(jīng)分析認(rèn)為，眼壓≤28mmHg，中央角膜厚度>590um者，可不予藥物干預(yù)，但也需密切隨訪；對(duì)于眼壓>28mmHg，中央角膜厚度<525um，無(wú)論是否具備其它發(fā)展為青光眼的危險(xiǎn)因素均應(yīng)歸為高危人群，臨床上應(yīng)考慮積極給予控制眼壓治療。對(duì)于中央角膜厚度<525um，眼壓測(cè)量值在<21mmHg者，應(yīng)建議進(jìn)一步檢查除外正常眼壓青光眼并臨床密切隨訪。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于高眼壓癥患者有必要測(cè)量并監(jiān)測(cè)中央角膜厚度，以決定是否進(jìn)行藥物干預(yù)，其意義在于避免不必要的治療而增加患者及社會(huì)負(fù)擔(dān)。但本文樣本數(shù)量相對(duì)較少，將繼續(xù)進(jìn)行并陸續(xù)進(jìn)行階段性報(bào)告。

[1] 方敏．高眼壓癥認(rèn)識(shí)新進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè)，2004，28(6)：313～315.

[2] Lungowe L. Bbumelo．青光眼患者角膜中央厚度與眼壓關(guān)系的 Meta分析[J].國(guó)際眼科雜志，2016，16(10)：1783～1788.

[3] Feltgen N，Leifert D，F(xiàn)unk J．Correlation between central corneal thickness， applanafion tonometry， and direct in IOP[J].Br Ophthal，200l，85(1)：85～87．

[4] 鮑捷，代艷，陳曉明．角膜厚度對(duì)兩種眼壓測(cè)量方法的影響[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2005，23(7)：272～274.

[5] 李梅.不同類型青光眼患者前部鞏膜厚度與中央角膜厚度和眼軸長(zhǎng)度的相關(guān)性分析[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2013,31(03):249～253.

[6] 葛堅(jiān)，劉炳乾，高前應(yīng)．角膜厚度與青光眼危險(xiǎn)性的關(guān)系[J].眼科，2005，14：145～146.

[7] Brandt JD，Beiser JA，Gordon MO，et a1．Central corneal thickness and measured lOP response to topical ocular hypotensive medication in the ocular hypertension treatment study[J].Am Ophthalmo1．2004，138：1069～1073.

1006-6233(2017)09-1543-03

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.041

河北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，(編號(hào)：H2015406054)

蘇 暢, 付笑笑, 李國(guó)峰, 馬曉偉, 周海生