王超 俞文濤 蔡鵬 魏松

·論著·

可分離髕骨爪聯(lián)合張力帶保護(hù)鋼絲治療小兒髕骨骨折療效分析

王超 俞文濤 蔡鵬 魏松

目的分析比較可分離髕骨爪聯(lián)合張力帶保護(hù)鋼絲與克氏針鋼絲張力帶對小兒髕骨粉碎性骨折的療效及術(shù)后并發(fā)癥情況。方法我院行手術(shù)治療的小兒髕骨粉碎性骨折病人68例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組34例。觀察組予以可分離髕骨爪聯(lián)合鋼絲張力帶固定，對照組予以克氏針鋼絲張力帶固定，出院后隨訪2年，比較兩組病人手術(shù)時(shí)間、切口長度、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間[(51.54±4.13)分鐘和 (52.09±3.82)分鐘]、切口長度[(6.92±0.12)cm和(6.93±0.14)cm]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組骨折愈合時(shí)間為(9.04±1.05)周，對照組為(10.88±0.92)周，觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分優(yōu)良率為91.18%，對照組為70.59%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%，于對照組為20.59%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論可分離髕骨爪聯(lián)合張力帶保護(hù)鋼絲內(nèi)固定可減少小兒髕骨粉碎性骨折愈合時(shí)間，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

髕骨骨折； 粉碎性； 可分離髕骨爪； 鋼絲保護(hù)帶； 兒童

小兒髕骨主要成分為軟骨，發(fā)生骨折的機(jī)會較少，且多是由股四頭肌收縮產(chǎn)生的間接暴力所致，但是遭遇直接暴力時(shí)小兒髕骨骨折的損傷機(jī)制與成人相同，多造成粉碎性骨折[1]。由于小兒髕骨粉碎性骨折并不常見，目前臨床研究較少。但是小兒髕骨的恢復(fù)質(zhì)量與膝關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，如造成髕骨骨折愈合不良、畸形愈合等會嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[2]。本試驗(yàn)選取了68例髕骨下極骨折或粉碎性骨折的患兒，34例予以可分離髕骨爪聯(lián)合鋼絲張力帶治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下

對象與方法

一、對象

2012年1月～2015年1月我院行手術(shù)治療的小兒髕骨骨折病人68例，按隨機(jī)數(shù)字表法將68例病人分為觀察組和對照組，每組34例。觀察組男21例，女13例；年齡8～16歲，平均年齡(12.8±3.7)歲；受傷原因：車禍15例，高處跌落16例，跌倒3例；下極骨折24例，粉碎性骨折10例；受傷到入院時(shí)間(3.7±2.1)小時(shí)。對照組男20例，女14例；年齡9～16歲，平均年齡(13.1±4.2)歲；受傷原因：車禍14例，高處跌落18例，跌倒2例；下極骨折25例，粉碎性骨折9例；受傷到住院時(shí)間(3.4±2.6)小時(shí)。兩組患兒年齡、性別比、受傷原因、骨折類型及受傷到入院時(shí)間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。所有患兒家長知情并簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合第8版外科學(xué)髕骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)男女不限，年齡>8歲，<16歲；(3)配合試驗(yàn)數(shù)據(jù)的采集及隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變；(2)內(nèi)分泌疾病或使用激素造成骨質(zhì)疏松；(3)非膝關(guān)節(jié)原因而下肢活動受限；(4)有手術(shù)禁忌證。

二、方法

1.手術(shù)方法：所有患兒均采用靜脈及吸入混合麻醉。(1)觀察組手術(shù)方法：麻醉滿意后消毒鋪單，取髕骨前正中縱行切口，切開皮膚至皮下髕骨韌帶處，暴露髕骨，打開關(guān)節(jié)腔。生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清除淤血塊和小碎骨塊。然后將粉碎的骨折塊先進(jìn)行解剖復(fù)位，必要時(shí)用細(xì)克氏針臨時(shí)固定，使髕骨整體上成為近端和遠(yuǎn)端兩塊，同時(shí)修補(bǔ)撕裂的軟組織。在骨折近端中點(diǎn)鉆一骨洞備用，脛骨結(jié)節(jié)下1 cm處鉆一骨洞備用。根據(jù)髕骨大小選取合適的可分離式髕骨爪(北京貝斯達(dá)生物技術(shù)有限公司)，近端三齒，遠(yuǎn)端兩齒，將上爪的三齒置于髕上緣中間脊，用骨膜剝離器抵住中齒，用小錘輕擊剝離器時(shí)上爪的三齒刺入股四頭肌肌腱。下爪的兩齒騎跨于髕骨尖，小錘輕擊使其刺入髕韌帶。推擠上下爪使腰部結(jié)合，探查確定髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位平整后，擰緊螺釘。在備用骨洞中穿入鋼絲，膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)調(diào)整髕韌帶張力，將鋼絲環(huán)形固定，擰緊打結(jié)。沖洗關(guān)節(jié)腔后放置引流條，關(guān)閉切口。(2)對照組手術(shù)方法：入路和切開與觀察組一致，充分暴露髕骨后清洗關(guān)節(jié)腔，清除血凝塊和小碎骨塊。膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)將骨折塊解剖復(fù)位，必要時(shí)用細(xì)克氏針臨時(shí)固定，使髕骨關(guān)節(jié)面平整后，將2枚1.6 mm克氏針(廈門大博醫(yī)療器械有限公司)分別置于髕骨上緣內(nèi)、外1/3處，分別從髕骨側(cè)位前徑、后徑的中點(diǎn)上略靠后的部位穿出，上下端各留0.5 cm。用18號鋼絲分別纏繞克氏針上下兩端，于髕骨前拉緊并打折固定，剪掉克氏針上下兩端長出的部分。清洗關(guān)節(jié)腔后放置引流條，關(guān)閉切口。所有手術(shù)及內(nèi)固定取出均由同一組醫(yī)師完成。

兩組病人均不予以外固定，術(shù)后1周內(nèi)開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，2周后開始CPM功能訓(xùn)練，定期行X片檢查，并隨訪膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2.觀察指標(biāo)：觀察兩組病人手術(shù)時(shí)間、切口長度、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評定及并發(fā)癥發(fā)生率。膝關(guān)節(jié)功能評定采用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)：>85分，≤100分；良：>70分，≤85分；可：≥60分，≤70分；差：<60分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組病人術(shù)中情況及骨折愈合時(shí)間比較：兩組病人手術(shù)時(shí)間，切口長度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組骨折愈合時(shí)間較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人手術(shù)時(shí)間、切口長度、骨折愈合時(shí)間比較

注：骨折愈合參照第8版外科學(xué)骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)

2.膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較：術(shù)后24個(gè)月時(shí)，對兩組病人分別進(jìn)行HSS評分。觀察組優(yōu)21例、良10例、可3例、差0例，優(yōu)良率91.18%。對照組優(yōu)16例、良8例、可8例、差2例，優(yōu)良率為70.59%。兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.術(shù)后并發(fā)癥比較：術(shù)后及出院后隨訪過程中，觀察組僅發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛1例，無張力帶松動、鋼絲斷裂、切口感染發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%；對照組發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛1例，張力帶松動3例，鋼絲斷裂1例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.59%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.典型病例：患兒，女，16歲。因高處跌落后左膝關(guān)節(jié)活動受限入院，診斷為左髕骨下極骨折，切開復(fù)位，可分離髕骨爪聯(lián)合張力帶保護(hù)鋼絲固定，見圖1。術(shù)后2年隨訪X線片顯示骨塊均達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，恢復(fù)良好，見圖2。

討 論

髕骨有非常重要的保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。以往髕骨骨折以下極橫向骨折多見，近來隨著高能量損傷的高發(fā)，髕骨粉碎性骨折發(fā)生率呈上升趨勢[5]。小兒髕骨主要成分是軟骨，骨折發(fā)生機(jī)會較少，所以重視程度不高，尤其是對小兒髕骨粉碎性骨折。但是在高能量損傷時(shí)小兒髕骨與成人損傷機(jī)制相同，也易發(fā)生粉碎性骨折，而且小兒骨骼還在生長發(fā)育期，若不能得到及時(shí)有效的解剖復(fù)位，極易造成膝關(guān)節(jié)功能受限，嚴(yán)重影響患兒今后生活質(zhì)量[6]。所以常規(guī)保守治療不適用于小兒髕骨骨折，手術(shù)治療方法根據(jù)內(nèi)固定方式可分為髕骨爪、克氏針張力帶、絲線縫合、Cable-bin系統(tǒng)等，對于常見的橫向骨折有確定的療效，但是對于粉碎性骨折療效欠佳[7]。

骨折前側(cè)位X線片，可見髕骨下極骨折 術(shù)后側(cè)位和正位X線片，髕骨斷端對合良好 術(shù)后2年正側(cè)位X線片，骨折端恢復(fù)良好

圖1手術(shù)前后正側(cè)位X線片圖2術(shù)后2年隨訪時(shí)正側(cè)位X線片

克氏針鋼絲張力帶固定術(shù)是目前較為成熟的髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)，療效確切，操作簡便，價(jià)格低廉[8]。但是臨床工作中，克氏針尾端長度很難把握，較長時(shí)可刺激周圍組織產(chǎn)生痛感，不利于功能恢復(fù)，較短時(shí)鋼絲帶易滑脫造成內(nèi)固定失敗，骨折移位。而且髕骨粉碎程度較高時(shí)，不便于克氏針穿過髕骨。滕明星等[9]報(bào)道，克氏針鋼絲張力帶固定在后期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練中，由于克氏針、鋼絲、髕骨長期反復(fù)摩擦而產(chǎn)生相對運(yùn)動，可造成克氏針?biāo)蓜樱捕舜碳ぶ車M織，造成局部炎癥和鋼絲疲勞性斷裂，內(nèi)固定失敗。

可分離式髕骨爪表面是弧形設(shè)計(jì)，可更好的與髕骨貼合，外周5個(gè)齒環(huán)形包繞髕骨產(chǎn)生持續(xù)的向心壓力，穩(wěn)定性較強(qiáng)，而且克服了克氏針尾端刺激周圍組織和鋼絲斷裂的缺點(diǎn)，日益受到臨床關(guān)注[10]。張永祥[11]對23例采用可分離式髕骨爪內(nèi)固定病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有病人均獲得一期愈合，優(yōu)良率達(dá)100%。但是小兒髕骨本身體積較小，發(fā)生粉碎性骨折時(shí)明顯骨折塊較成人小，即使采用髕骨爪對于較小的骨折塊也難以達(dá)到較好的固定效果，而且小兒骨骼發(fā)育還未成熟，功能鍛煉的需求高于成人，這意味著需要更加牢靠的內(nèi)固定方式

可分離式髕骨爪聯(lián)合張力帶保護(hù)鋼絲內(nèi)固定也具有操作簡便，創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢，且能在相同手術(shù)時(shí)間和切口長度的情況下，縮短骨折愈合時(shí)間，這與固定更加牢靠穩(wěn)定，加速了骨愈合有關(guān)。而且克服了克氏針鋼絲張力帶固定術(shù)中張力帶松動、鋼絲斷裂等常見并發(fā)癥，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高了小兒髕骨粉碎性骨折的療效。

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Curativeeffectanalysisofseparablepatellaclawsandtension-bandwireintherepairofchildrencomminutedpatellarfractures

WANGChao,YUWentao，CAIPeng，etal.

(DepartmentofOrthopaedic，SuzhouUniversityAffiliatedtoChildren'sHospital，Suzhou，215000，China)

ObjectiveTo compare the curative effect and complications of separable patella claws and tension-band wire with Kirschner wire tension band in the repair of children comminuted patellar fractures.MethodsA total of 68 children with comminuted patella fracture treated in our hospital from January 2012 to January 2015 were randomly selected and randomly assigned to observation group and control group，34cases in each group.Observation group

separable patella claws and tension-band wire fixation.Control group received Kirschner wire tension band fixation.Operative time，incision length，fracture healing time，postoperative complications and Hospital for Special Surgery knee function scores were compared between the two groups.ResultsNo significant difference in incision length[(51.54±4.13 vs 52.09±3.82)min] and operative time[(6.92±0.12 vs 6.93±0.14)cm] was detected between the two groups(P>0.05).Significant differences in healing time[(9.04±1.05 vs 10.88±0.92)w]，incidence of complications and The excellent and good rate of knee joint function treated in observation group(91.18%)was higher than control group(70.59%)，and the incidence of complications was lower than control group(2.94% vs 20.59%)，the difference was indicated significant(allP<0.05).ConclusionSeparable patella claws and tension-band wire in the repair of children comminuted patellar fractures has some advantages such as short healing time，good functional recovery of knee joint and less postoperative complications，has good prospects.

patellar fractures； comminuted； separable patella claws； tension-band wire； children

2017-05-04)

(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.018

江蘇省科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(SBL201330145)

215000 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科