肇暉

2017年6月底，上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)正式發(fā)布了《上海市2017年度“科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃”臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域項(xiàng)目指南》，其中列出的項(xiàng)目征集范圍中，“早期認(rèn)知功能障礙分級(jí)診療的多中心臨床研究”位居首位。該研究項(xiàng)目希望通過三級(jí)防治體系，開展跨區(qū)大樣本人群隊(duì)列研究，尋找更多早期認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，建立系統(tǒng)的篩查評(píng)估體系，并且將開展早期認(rèn)知功能障礙患者人群血管性、代謝性等危險(xiǎn)因素干預(yù)、治療和康復(fù)方案研究，形成綜合診治規(guī)范，并通過分級(jí)診療體系進(jìn)行推廣應(yīng)用。希望通過3年時(shí)間，在全市范圍內(nèi)建立和完善認(rèn)知功能障礙分級(jí)診療體系，制定早期認(rèn)知功能障礙的分級(jí)診治指南，從而有效延緩疾病進(jìn)展。建立起認(rèn)知功能障礙的分級(jí)診療體系，這是上海在全國(guó)的一項(xiàng)創(chuàng)舉，也是像劉學(xué)源教授這樣的專家們多年以來的夙愿。

常被忽略的健康“殺手”

認(rèn)知功能障礙，俗稱“癡呆”，是老年人群的常見病、多發(fā)病。當(dāng)包括記憶、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷等方面的認(rèn)知功能損害達(dá)到一定程度時(shí)，個(gè)體的日?；蛏鐣?huì)能力會(huì)受到影響。近年來，中國(guó)認(rèn)知功能障礙患者日益增多，疾病的影響日趨嚴(yán)峻。據(jù)報(bào)道， 2015年中國(guó)有950萬(wàn)認(rèn)知功能障礙患者，中國(guó)60歲以上的認(rèn)知功能障礙患病率為6. 61%。而在全球每3秒鐘就新增1例認(rèn)知功能障礙患者。

然而認(rèn)知功能障礙患者的漏診率高達(dá)30%。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因是多方面的：首先是目標(biāo)人群的回避態(tài)度。老年性癡呆患者為老年人，主要的健康教育目標(biāo)人群也是他們。但由于傳統(tǒng)觀念根深蒂固的影響，老年人中的相當(dāng)一部分人諱疾忌醫(yī)。經(jīng)常有老人提出“不愿聽人說我們老年癡呆，因?yàn)檎J(rèn)為隨著年齡增長(zhǎng)健忘是正常現(xiàn)象”，“看病看看精神科就感到?jīng)]有面子，不愿意去看病”等等。這些觀念無(wú)疑不利于對(duì)目標(biāo)人群普及正確、科學(xué)的健康知識(shí)。其次，通常認(rèn)知功能障礙隱襲起病，進(jìn)行性加重，目前尚無(wú)特效療法，預(yù)后不良，因此預(yù)防更加重要。而老年人一般都習(xí)慣于重治療輕預(yù)防、習(xí)慣于吃藥才算治病，常常覺得早期去進(jìn)行認(rèn)知功能障礙的篩查防治似乎沒有就診的意義。

通常認(rèn)知功能障礙呈持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，包括兩個(gè)階段：認(rèn)知功能障礙前階段和認(rèn)知功能障礙階段。認(rèn)知功能障礙前階段也就是早期認(rèn)知功能障礙，患者的日常基本生活能力尚可。當(dāng)患者認(rèn)知障礙達(dá)到認(rèn)知功能障礙階段時(shí)，日?；旧钅芰κ軗p，又進(jìn)一步分為輕度認(rèn)知功能障礙、中度認(rèn)知功能障礙和重度認(rèn)知功能障礙，重度認(rèn)知功能障礙患者最終往往因肺部或尿路感染、壓瘡、全身性衰竭等死于并發(fā)癥。而60歲以上老年人，除了有家族遺傳易感性以外，不良生活方式如吸煙、酗酒等，以及教育程度低或是少用腦的人也是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。此外，疾病因素還有高膽固醇血癥、高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、肥胖、糖尿病等。

劉學(xué)源教授認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙的防治是始于控制危險(xiǎn)因素的一級(jí)預(yù)防，終于疾病末期并發(fā)癥護(hù)理、治療的長(zhǎng)期斗爭(zhēng)。但是，由于現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系布局不完善、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足和配置不合理，不能有效滿足激增的認(rèn)知功能障礙患者其預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)及護(hù)理的需求。因此，建立一個(gè)更完善的認(rèn)知功能障礙診治的醫(yī)療體系成為迫在眉睫的關(guān)鍵問題。

體系化的診療網(wǎng)絡(luò)

黨的十七大將“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為新時(shí)期衛(wèi)生工作改革與發(fā)展的目標(biāo)，圍繞“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”原則，著力解決人民群眾“看病難、看病貴”問題。其中，建立分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。

施行分級(jí)診療，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，確保病人得到適宜治療。

隨著政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大力扶持，高血壓、糖尿病等慢性病均納入了慢病防治管理，逐步走向規(guī)范化。認(rèn)知功能障礙，作為一類具有可控危險(xiǎn)因素的慢性病，也應(yīng)納入慢病管理工作。認(rèn)知功能障礙的慢病管理包括疾病的健康宣教、早期篩查以及隨訪等。

劉學(xué)源教授建議，65歲以上的老年人應(yīng)在每年健康體檢中加入“記憶力專項(xiàng)體檢”，以便及早發(fā)現(xiàn)老年癡呆，得到最佳治療。因此，在社區(qū)對(duì)65歲以上人群開展免費(fèi)認(rèn)知功能障礙篩查，進(jìn)行認(rèn)知功能量表的評(píng)估，有助于確保認(rèn)知功能障礙患者的早期診斷。而早期診斷對(duì)于控制認(rèn)知功能障礙具有重大意義，這是因?yàn)榈侥壳斑€未發(fā)現(xiàn)治療此病的有效方法，到了中、晚期患者的認(rèn)知功能則是不可逆的。因此在認(rèn)知功能障礙早期，應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)治療，開展適合老年人的體育運(yùn)動(dòng)、鼓勵(lì)老年人多參與社交活動(dòng)，通過工作和娛樂讓老年人適當(dāng)用腦，加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而延緩疾病發(fā)展進(jìn)程，提高老年人生存質(zhì)量。

對(duì)社區(qū)老年患者進(jìn)行健康宣教以及早期篩查、早期干預(yù)，這就要求我們基層醫(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)認(rèn)知功能障礙可控可防的危險(xiǎn)因素具有足夠的診療知識(shí)，提升早期篩查的意識(shí)以及懂得輕度認(rèn)知功能障礙的篩查標(biāo)準(zhǔn)。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的建設(shè)、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力是認(rèn)知功能障礙分級(jí)診療的重中之重?？梢酝ㄟ^“請(qǐng)進(jìn)來、走出去”的方法，將大醫(yī)院專家請(qǐng)進(jìn)社區(qū)，結(jié)成衛(wèi)生幫扶對(duì)象，并長(zhǎng)期化。還可以將基層衛(wèi)生人員送到大醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)，進(jìn)行短期強(qiáng)化，加大基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)和引進(jìn)，使基層醫(yī)療衛(wèi)生人員掌握高血壓、糖尿病、高血脂等認(rèn)知功能障礙危險(xiǎn)因素的規(guī)范化管理，掌握認(rèn)知功能障礙量表的使用、認(rèn)知功能障礙診斷的標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)知功能障礙治療的原則等，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生對(duì)認(rèn)知功能障礙的診療水平和服務(wù)能力，增強(qiáng)老百姓對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的信心，小病、大病都愿首先到基層醫(yī)院就診。

在我國(guó)，老年性認(rèn)知功能障礙患者幾乎90%以上是家庭護(hù)理為主，男性患者87%以上的家庭照料都是妻子來完成的，女性患者50%的家庭照料是由配偶完成的，另一半是由子女完成的。只有很少一部分患者是由各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行照料。因此，亟需提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療康復(fù)、護(hù)理服務(wù)能力，培訓(xùn)專業(yè)康復(fù)、護(hù)理人員，做到家庭醫(yī)生為核心，護(hù)理及康復(fù)結(jié)合，從而為覆蓋區(qū)域內(nèi)的認(rèn)知功能障礙患者提供科學(xué)、合理、連續(xù)的康復(fù)鍛煉手段及護(hù)理服務(wù)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療人員在認(rèn)知功能障礙患者長(zhǎng)期康復(fù)、護(hù)理中的作用。

分級(jí)診療的雙向流動(dòng)

分級(jí)診療的另一關(guān)鍵就是雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。群眾可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受到疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)，而上級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。因此，建立“上級(jí)醫(yī)院-基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，不僅可以為認(rèn)知功能障礙患者提供方便、快捷的轉(zhuǎn)診治療綠色通道，做好社區(qū)認(rèn)知功能障礙患者的監(jiān)護(hù)、訪視和康復(fù)指導(dǎo)，為患者提供連續(xù)、完整的診療服務(wù)，還能釋放上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源，部分緩解醫(yī)院就醫(yī)難、住院難。

認(rèn)知功能障礙的預(yù)防、早期篩查以及長(zhǎng)期護(hù)理、康復(fù)落實(shí)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，還可以通過全民健康保障信息化工程建設(shè)，利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，鼓勵(lì)二、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會(huì)診等服務(wù)，建立“基層檢查、上級(jí)診斷”以及“上級(jí)制定方案、基層實(shí)施治療”的有效模式，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段在分級(jí)診療中的作用，促進(jìn)跨地域、跨機(jī)構(gòu)就診信息共享。而當(dāng)認(rèn)知功能障礙患者符合上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，例如：當(dāng)患者在社區(qū)或者在家中維持治療效果差，認(rèn)知障礙明顯加重、合并癥急性加重時(shí)，或者在治療過程中出現(xiàn)與藥物相關(guān)的毒副反應(yīng)需要調(diào)整用藥時(shí)，或疑似認(rèn)知功能障礙患者需要進(jìn)一步明確診斷時(shí)等疑難危重的情況下，需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院診療。這時(shí)，上級(jí)醫(yī)院可對(duì)轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的順暢轉(zhuǎn)診。認(rèn)知功能障礙患者通常具有數(shù)年甚至十余年的病程，在如此長(zhǎng)的診療過程中，推行電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄以及不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享，可以確保轉(zhuǎn)診信息暢通。

伴隨社會(huì)的老齡化，認(rèn)知功能障礙正日益成為全球性公共衛(wèi)生問題，中國(guó)面臨著日趨嚴(yán)峻的防治任務(wù)。通過分級(jí)診療扭轉(zhuǎn)當(dāng)前不合理的醫(yī)療資源配置格局，可以解決資源配置不均衡問題，探索合理配置資源的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制架構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以與上級(jí)醫(yī)院等協(xié)同，為此類慢性病、老年病患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)、高效的診療服務(wù)，從而更有效地保障人民群眾健康。endprint