談劍誠 胡偉

一度房室阻滯伴其他心律失常時(shí)心電圖易漏誤診的原因分析

談劍誠 胡偉

心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)一度房室阻滯(atrioventricular block，AVB)并不少見，伴竇速易形成P波和T波融合;伴明顯竇緩易出現(xiàn)房室交界性逸搏和不完全性干擾性房室分離;伴房早未下傳更多見;伴竇性反復(fù)搏動(dòng)時(shí)與房室交界性早搏難鑒別;伴有二度AVB或房室結(jié)雙徑路易出現(xiàn)房室交界性逸搏或房室交界性逸搏心律伴不完全性干擾性房室分離，此時(shí)需與三度AVB鑒別。本文就一度AVB伴其他易漏誤診的心律失常的圖譜展開分析討論，以減少臨床漏誤診的發(fā)生。

心律失常；心電圖；動(dòng)態(tài)心電圖；一度房室阻滯；遠(yuǎn)程會(huì)診；漏誤診

一度房室阻滯(atrioventricular block，AVB)臨床并不少見，PR間期略微延長一般不會(huì)漏誤診，當(dāng)PR間期特別延長且伴有其他心律失常時(shí)極其容易漏誤診。現(xiàn)對(duì)本院和遠(yuǎn)程會(huì)診中發(fā)現(xiàn)的一度AVB伴其他心律失常易漏誤診的病例圖譜介紹如下。

1 病例介紹

1.1 一度AVB伴竇緩

明顯竇緩時(shí)易出現(xiàn)房室交界性逸搏或房室交界性逸搏心律，由于一度AVB的存在，更易發(fā)生不完全性房室分離，此時(shí)房室交界性逸搏-心室奪獲和房室交界性逸搏-房早應(yīng)作鑒別(圖1)。

圖1 一度AVB伴竇緩

此圖譜誤診為房室交界性逸搏心律，時(shí)見房室交界性逸搏-房早。實(shí)際是在R1、R5、R10之前均見直立的不完整出現(xiàn)的竇性P波，且以PP間期前后測(cè)量，房早其實(shí)均為竇性P波，故診斷為房室交界性逸搏-竇性奪獲。此類圖譜在竇緩或竇緩伴不齊時(shí)最多見，主要原因是房室交界性逸搏的頻率與竇性節(jié)律差不多，甚至呈等頻性不完全性房室分離，而當(dāng)房室交界性逸搏的逆?zhèn)鱌波若隱若現(xiàn)的處于QRS的前、中或后時(shí),又可能與竇性P波難以鑒別。

1.2 一度AVB伴竇速

竇速伴PR間期延長時(shí)，若不仔細(xì)判讀心電圖，即使不伴其他心律失常，診斷時(shí)也易出現(xiàn)漏誤診，一度AVB時(shí)若P波和T波融合，酷似圖中沒有P波或誤認(rèn)為是T波伴切跡而誤診為非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速[1](圖2)。

圖2A和圖2B為同一患者同一時(shí)間同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖。誤診為非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速。單看圖2AⅡ?qū)?lián)誤診尚可理解(除V1外其他導(dǎo)聯(lián)T波都不伴明顯切跡，全圖略)，但同時(shí)觀察圖2B時(shí)也把P波誤認(rèn)為T波，實(shí)際為T波和P波融合所致。

圖2 一度AVB伴竇速

1.3 一度AVB伴房早和房速

由于一度AVB的原因，心房向心室傳導(dǎo)時(shí)間延長，當(dāng)發(fā)生房早時(shí)很有可能出現(xiàn)房早未下傳(圖3～圖5)，甚至可以出現(xiàn)P波跨異位P波下傳心室(圖3)，此類圖譜的鑒別要點(diǎn)是務(wù)必分清P與QRS之間的傳導(dǎo)關(guān)系，不要讓圖譜表面上的表現(xiàn)給迷惑。圖6的竇性P波或異位P波位于RR中間，此類圖譜容易誤診為單純的竇速或房速，鑒別要點(diǎn)是：① 心房波位于RR中間時(shí)，應(yīng)當(dāng)想到Bix法則；② 仔細(xì)辨別P波的形態(tài)，要特別重視Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1導(dǎo)聯(lián)的P波極性；③ 仔細(xì)觀察QRS的起始部和末端，若出現(xiàn)假r或假q波時(shí)，應(yīng)測(cè)量與竇性P波或異位P波之間的間期和規(guī)律；④ 應(yīng)用迷走神經(jīng)刺激方法改變心率時(shí)，能進(jìn)一步觀察和確定房室之間的關(guān)系；⑤ 實(shí)在無法確診的患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用食管電圖確定房室關(guān)系。因此，當(dāng)P波落在RR間期中間，PR間期明顯延長時(shí)，特別是年輕患者不伴器質(zhì)性心臟病、無抗心律失常藥物服用史、無AVB病史者，不要輕易診斷竇速或房速伴一度AVB，有效的鑒別診斷能避免因心電圖的誤診延誤患者的治療[2]。

箭頭處P波為異位P波，誤診為房早下傳心室，其后QRS波應(yīng)為異位P波之前竇性P波下傳，為跨越異位P波下傳心室

圖3一度AVB伴房早未下傳心室(患者一)

箭頭處誤診為二度Ⅰ型AVB，實(shí)際為房早未下傳心室。誤診原因?yàn)樾碾妶D醫(yī)師未仔細(xì)測(cè)量P波與P波或異位P波之間的間期

圖4一度AVB伴房早未下傳心室(患者二)

圖5 一度AVB伴房早未下傳心室(患者三)

圖5A～圖5C為同一患者不同時(shí)間段的動(dòng)態(tài)心電圖。圖5A增益為20 mm/mV，在10 mm/mV時(shí)由于P波較小，故漏診成對(duì)房早(箭頭處)。圖5B長RR間期相等，但長RR之前的PR完全不等，所以是房室交界性逸搏；圖5B出現(xiàn)的RR長間歇明顯短于圖5A，PP頻率明顯短于圖5A，更說明患者房室結(jié)的逸搏功能不穩(wěn)定。圖5C同樣增益為20 mm/mV，漏診房早(箭頭處)，此房早出現(xiàn)于QRS波之末端，在10 mm/mV時(shí)只會(huì)誤診為QRS的切跡；長RR間期略長于圖5B的長RR間期，呈完全性右束支阻滯，誤診為4相阻滯，在隨后的復(fù)核中見到室性融合波(圖略)，故長間歇后的QRS波實(shí)際是完全性右束支阻滯型室性逸搏。

圖6A和圖6B為不同患者。圖6A患者誤診為竇速和一度AVB?；颊叱?、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)外，J點(diǎn)處均未見明顯切跡，實(shí)際診斷為陣發(fā)性房性心動(dòng)過速(房室傳導(dǎo)比例為2∶1)。圖6B的12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖幾乎看不到竇性P波或異位P波，誤診為非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速。圖6B的Ⅱ?qū)?lián)的T波末端均見不是很明顯的切跡，同樣在QRS起始部均見不甚明顯的倒置的類似于q波的小波，q波和其前的切跡為規(guī)律出現(xiàn)，且圖6B前后時(shí)段(日期不同)的圖譜(圖略)均呈等比例或不等比例下傳心室的房速，圖6B的閱讀比圖6A更難，故圖6B誤診的可能性更高。

圖6 一度AVB伴陣發(fā)性房性心動(dòng)過速

1.4 一度AVB伴竇性反復(fù)搏動(dòng)

竇性反復(fù)搏動(dòng)心電圖與房室交界性早搏相鑒別有時(shí)確實(shí)存在難度，前者多發(fā)生在較長的PR間期后，出現(xiàn)在文氏周期最后一次激動(dòng)下傳時(shí)，這樣才能使折返性沖動(dòng)再次通過房室交界區(qū)逆?zhèn)髦列姆浚剐姆吭俅渭?dòng)，形成逆行P波(圖7和圖8)，而單純的房室交界性早搏不一定需要較長PR間期的支持，在較短的PR間期時(shí)完全可能出現(xiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)二者之間最后的鑒別有相當(dāng)大的作用。

圖7 一度AVB伴竇性反復(fù)搏動(dòng)心電圖

圖7誤診為二度Ⅱ型竇房阻滯，誤診的原因之一是長PP基本等于短PP兩倍，實(shí)際是長PP略短于短PP的兩倍，另外R2、R4和R6波的S波明顯比R1、R3和R5粗鈍，也并非間歇性完全性右束支阻滯，而是竇性反復(fù)搏動(dòng)致流產(chǎn)型二度Ⅰ型AVB，間歇性完全性右束支阻滯同時(shí)合并二度Ⅱ型竇房阻滯的可能性畢竟很小，更應(yīng)注意鑒別。

圖8 一度AVB伴竇性反復(fù)搏動(dòng)心電圖

圖8A和圖8B是同一患者不同時(shí)間心電圖。圖8A和圖8B均誤診為房室交界性早搏三聯(lián)律。實(shí)際圖8A和圖8B均為竇性反復(fù)搏動(dòng)三聯(lián)律致流產(chǎn)型二度Ⅰ 型AVB，圖8B伴加速性房室交界性逸搏。此圖和圖7一樣需與房室交界性早搏相鑒別。

1.5 一度AVB伴雙徑路或二度AVB

圖9為快徑路文氏現(xiàn)象受慢徑路一次下傳后導(dǎo)致干擾性不完全性房室分離而中斷，其分析診斷尚屬不復(fù)雜。圖10～圖12不僅存在房室結(jié)雙徑路，且慢徑路呈文氏型下傳心室，有時(shí)出現(xiàn)房室交界性逸搏且呈不完全性房室分離，甚至有時(shí)出現(xiàn)P跨P下傳心室，使P與QRS之間的關(guān)系變得更為復(fù)雜難辨，若不仔細(xì)尋找兩者之間的關(guān)系，漏誤診是必然的。圖10和圖12易誤診為陣發(fā)性三度AVB。一度AVB伴竇緩時(shí)易出現(xiàn)房室交界性逸搏(圖1)，若再伴房室結(jié)雙徑路和二度AVB，則減少漏誤診的方法是必須理清每個(gè)P與QRS之間關(guān)系(圖13)。

圖9A和圖9B為同一患者，不同時(shí)間心電圖。箭頭所指QRS波誤診為房室交界性逸搏伴干擾性AVB，實(shí)際為房室結(jié)雙徑路，箭頭所指為其前P波通過慢徑路下傳心室后逆?zhèn)髦量鞆铰罚驴鞆铰诽幱诮^對(duì)不應(yīng)期或快徑路處于相對(duì)不應(yīng)期而心室處于絕對(duì)不應(yīng)期，產(chǎn)生干擾性AVB。

圖9 一度AVB伴房室結(jié)雙徑路心電圖

圖10 一度AVB伴房室結(jié)雙徑路心電圖

圖10為長V1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄。箭頭所指兩端RR間期為1 160 ms且相等，誤診為陣發(fā)性三度AVB，實(shí)際是中間的PR間期從260到300 ms，為二度Ⅰ型AVB后房室交界性逸搏所致房室交界處處于絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，干擾心房下傳心室所致。此圖RR間期內(nèi)夾有一次P波，是根本不用考慮三度AVB的，只有當(dāng)RR間期≥2PP間期時(shí)需要鑒別是阻滯型還是干擾性AVB。

圖11 一度AVB伴房室結(jié)雙徑路和慢徑路文氏現(xiàn)象心電圖

圖11A～圖11C為同一患者不同時(shí)間心電圖。圖11A無誤診，圖11B和圖11C均誤診為完全性干擾性房室分離。圖11A、圖11B和圖11C的PP間期基本固定為600 ms，圖11A的PR間期為240 ms，圖11B和圖11C的PR間期呈現(xiàn)多種間期，粗略閱圖會(huì)造成誤診，仔細(xì)觀察都有其內(nèi)在規(guī)律。圖11B可能是室早的出現(xiàn)，為觀察其規(guī)律和正確診斷帶來更多困難，但箭頭處PR間期均為240 ms，與圖11A一致，其后是PR間期突然明顯延長且兩者相差60 ms以上，后面PR逐漸延長直至P波后脫落一次QRS波，室早的出現(xiàn)推斷是打亂了其固有規(guī)律，圖11C就是對(duì)其最好的證明，因此圖11B是房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)伴慢徑路文氏現(xiàn)象及快徑路蟬聯(lián)阻滯現(xiàn)象。圖11B的房室傳導(dǎo)比例為6∶5，而圖11C的房室傳導(dǎo)比例為5∶4，文氏周期最后一次QRS的RP間期要明顯短于圖B的RP間期，導(dǎo)致圖11C的文氏周期的第一個(gè)PR間期長于240 ms，其原因是其前QRS隱匿性傳導(dǎo)干擾所致。

圖12箭頭兩端誤診為陣發(fā)性三度AVB及房室交界性逸搏心律。實(shí)際是R2和R3呈3∶2二度Ⅰ型AVB后出現(xiàn)房室交界性逸搏，后呈房室交界性逸搏心律伴干擾性不完全性AVB。

圖12 一度AVB伴二度Ⅰ型AVB心電圖

圖13 一度AVB伴房室結(jié)雙徑路和二度Ⅰ型AVB心電圖

圖13A和圖13B為同一患者不同時(shí)間心電圖。圖13A無誤診，圖13B直立箭頭處誤診為P波未下傳心室，診斷為高度AVB。實(shí)際是根據(jù)圖13A的PR間期，再結(jié)合圖13B，可以確認(rèn)斜箭頭處為正常竇性PR間期，后面為二度Ⅰ型AVB伴房室結(jié)雙徑路，故直立箭頭處確實(shí)未下傳心室，但不是高度AVB，其原因是由于房室交界性逸搏干擾阻滯直立；本例圖譜PP間期在940～1 000 ms，且不存在室相性竇性心律不齊，PP波動(dòng)范圍不大，斜箭頭之前12導(dǎo)聯(lián)心電圖中確實(shí)未見竇性P波或異位P波，且與之前P波的間期為1 800 ms，所以同時(shí)存在二度Ⅱ型竇房阻滯的漏診。第一個(gè)直立箭頭后的QRS波略異于其他QRS的原因可能是發(fā)生了非相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)。

2 討論

心電圖一度AVB，又稱房室傳導(dǎo)延遲，房室傳導(dǎo)的任何部位發(fā)生傳導(dǎo)緩慢，均可導(dǎo)致PR間期延長，若QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，房室傳導(dǎo)延緩部位可以出現(xiàn)在房室結(jié)或者希氏束本身，迷走神經(jīng)張力增大所致的功能性一度AVB在臨床上最多見，少數(shù)病理性一度AVB容易誤診，其主要臨床疾病為冠心病、原發(fā)性高血壓、腦血管病、先天性心臟病、Lev病、心肌炎、Lenegre病或其他無器質(zhì)性病變心臟病[3]，Lev病和Lenegre病都累及雙側(cè)束支水平，前者為老年退行性改變，后者40歲左右亦可發(fā)病，多部位聯(lián)合阻滯可占一度AVB的71%[4]。當(dāng)PR間期≥200 ms(或心率較慢時(shí)≥210 ms)時(shí)，心電圖診斷為一度AVB，而≥350 ms時(shí)常診斷為PR間期過度延長。當(dāng)過度延長的PR間期損害了心功能、引起左室增大、EF值下降以及相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)，則診斷為PR間期過度延長綜合征[5]。部分PR間期過度延長綜合征患者系由房室結(jié)雙徑路慢道前向傳導(dǎo)所引起，必要時(shí)應(yīng)行食管或心內(nèi)電生理檢查確診[6]。

明顯竇緩伴一度AVB，很容易出現(xiàn)房室交界性逸搏或房室交界性逸搏心律，同時(shí)造成不完全性干擾性房室分離，注意房室交界性逸搏-心室奪獲和房室交界性逸搏-房早的鑒別(圖1)。若竇速時(shí)由于一度AVB致P波和T波融合，易誤認(rèn)為是T波伴切跡而誤診為非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速[1](圖2)，此類圖譜務(wù)必注意P波出現(xiàn)的位置和形態(tài)，應(yīng)與是否真正T波伴切跡相鑒別，更應(yīng)注意T波后U波和P波的鑒別。由于一度AVB的原因，當(dāng)發(fā)生房早時(shí)很有可能出現(xiàn)房早未下傳(圖3～圖5)，甚至可以出現(xiàn)P波跨異位P波下傳心室(圖3)，圖3～圖5、圖7和圖8未下傳的異位P波如發(fā)生竇房結(jié)節(jié)律重整，下一次竇性激動(dòng)延遲出現(xiàn)，延遲出現(xiàn)的P波由于PR延長，故需要較長時(shí)間下傳心室，若此時(shí)房室交界性逸搏出現(xiàn)，就會(huì)造成不完全性房室分離，診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別，也有P波提前同時(shí)使原本就長的PR間期更長但仍可下傳心室的可能[7]。竇性反復(fù)搏動(dòng)心電圖與房室交界性早搏相鑒別有時(shí)確實(shí)存在難度，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)二者之間最后的鑒別有相當(dāng)大的作用。房室交界處因縱向分離成為功能性或解剖上雙徑路，快徑路傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長，慢徑路傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短[8]，當(dāng)患者存在雙徑路且快徑路同時(shí)伴有一度AVB時(shí)，使心電圖的分析更為復(fù)雜，圖7和圖8為雙徑路致竇性反復(fù)搏動(dòng)，造成流產(chǎn)型二度Ⅰ型AVB且使竇房結(jié)節(jié)律重整，同時(shí)可能造成房室交界性逸搏伴不完全性房室分離。圖9～圖12均存在房室結(jié)雙徑路，且圖9和圖11甚至有時(shí)出現(xiàn)P跨P下傳心室，需仔細(xì)尋找兩者之間的關(guān)系，減少漏誤診。圖10和圖12的PP頻率與RR的頻率相對(duì)較接近，一旦出現(xiàn)房室交界性逸搏心律，此時(shí)PP規(guī)則，RR規(guī)則，P與QRS似無任何關(guān)系，而酷似陣發(fā)性三度AVB心電圖表現(xiàn)，圖10和圖12因二度Ⅰ型AVB的出現(xiàn)，診斷尚可定性，若呈現(xiàn)的是整條類似于三度AVB的圖譜時(shí)，務(wù)必掌握三度AVB與干擾性完全性AVB的鑒別要點(diǎn)：逸搏頻率越慢越可能是前者，逸搏頻率越快時(shí)，盡管P與QRS似乎無關(guān)，但應(yīng)首先排除干擾性完全性AVB再考慮三度AVB。圖6的竇性P波或異位P波位于RR中間，此類圖譜容易誤診為單純的竇速或房速，應(yīng)注意鑒別要點(diǎn)。 一度AVB易發(fā)生二度AVB，也易出現(xiàn)不完全性房室分離及房室交界性逸搏，圖5的逸搏不穩(wěn)定，在較長RR間期不出現(xiàn)逸搏，而在較短RR間期時(shí)出現(xiàn)的原因是,PP的頻率和患者是否處于活動(dòng)狀態(tài)決定逸搏的間期，也有可能是房室交界性逸搏點(diǎn)的本身不穩(wěn)定，說明房室結(jié)可能存在病變，因此分析此類動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)不僅要注意逸搏出現(xiàn)的時(shí)間段，更要注意PP的頻率，是否考慮逸搏;同樣注意P與QRS之間的關(guān)系再作定性，而當(dāng)逸搏的QRS寬大畸形時(shí)，需作房室交界性逸搏伴4相阻滯和室性逸搏相鑒別，此時(shí)房室分離是最無用的鑒別手段，存在室性融合波是室性逸搏與房室交界性逸搏伴4相阻滯的最有效的鑒別方法(圖5C)。

除以上本文所列圖譜外，臨床醫(yī)師同樣要注意患者出現(xiàn)房室交界性早搏時(shí)隱匿性房室交界性早搏致假性一度和二度AVB的可能性[9]。隱匿性房室交界性早搏引起的PR間期延長應(yīng)與間歇性一度AVB及房室結(jié)雙徑路PR間期延長的“跳躍現(xiàn)象”相鑒別，房室結(jié)雙徑路較少出現(xiàn)一個(gè)或幾個(gè)孤立性PR間期延長，并且其發(fā)生及終止均有誘因，如圖9～圖12，一度AVB多發(fā)生于心房率減慢時(shí)，而房室結(jié)雙徑路則在竇性頻率增快時(shí)或在早搏等因素的誘發(fā)下發(fā)生；而隱匿性房室交界性早搏發(fā)生時(shí)其P波頻率一般不變，并且PR間期延長多為單個(gè)或幾個(gè)出現(xiàn)[10]。 一度AVB和交替性預(yù)激綜合征合并時(shí)會(huì)使PR間期長短不一，因?yàn)橐欢華VB的存在，即使出現(xiàn)預(yù)激綜合征，PR間期也不一定短于120 ms，不誤診的關(guān)鍵是注意預(yù)激波的判斷[11]。臨床上室間隔缺損介入封堵術(shù)有潛在的導(dǎo)致三度AVB的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也要注意：如果主動(dòng)脈瓣疾病患者出現(xiàn)發(fā)熱及一度AVB，要高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，給予及時(shí)充分的抗生素治療，必要時(shí)行手術(shù)治療[12-14]。

嚴(yán)重一度AVB心電圖表現(xiàn)是PR間期顯著延長，PR長到什么程度仍能表現(xiàn)下傳尚無定論[15]，這就提示我們?cè)谂凶x圖譜時(shí)要弄清PR和RP的關(guān)系：即RP長時(shí)PR短，RP短時(shí)PR長。本文所列圖譜絕大部分為遠(yuǎn)程會(huì)診心電圖，其局限性是只能記錄10 s圖譜，對(duì)于一度AVB伴其他心律失常時(shí)需要記錄較長時(shí)間，對(duì)正確判讀診斷有相當(dāng)大的好處，但遠(yuǎn)程會(huì)診心電圖同時(shí)有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，判讀當(dāng)前圖譜時(shí)可以同時(shí)閱讀和對(duì)照以前的心電圖，本文約50%的患者有前后對(duì)照?qǐng)D譜，對(duì)于實(shí)在無法判定的應(yīng)作動(dòng)態(tài)心電圖檢查，因此，遇到較為復(fù)雜的心律失常時(shí)臨床醫(yī)師務(wù)必注意在操作、診斷方法和思路上齊頭并進(jìn)，漏誤診一定會(huì)明顯減少。

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201199 上海，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科心電圖室

談劍誠，副主任醫(yī)師，主要從事遠(yuǎn)程心電圖和遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖研究。

胡偉，E-mail:18918169120@163.com

R540.41

A

2095-9354(2017)05-0351-06

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.05.011

2017-07-28)

(本文編輯：李政萍)