朱凡

從不被理解，到如今“微創(chuàng)比例”成為衡量外科手術(shù)學(xué)科先進性的客觀指標，微創(chuàng)技術(shù)從瑞金醫(yī)院起步，在中國已經(jīng)遍地開花。

戴上3D眼鏡，不僅可以看電影，還可以做手術(shù)——腹腔里的器官似乎觸手可及，伴隨著輕微的“滋滋”聲，超聲刀發(fā)出的高頻氣流瞬間凝血，沖洗腹腔時，冷不防好像被水濺到臉上……主刀的瑞金醫(yī)院鄭民華醫(yī)生說：3D技術(shù)適用于所有腹腔鏡手術(shù)，這一技術(shù)將推動微創(chuàng)外科與時俱進，也顯示了開拓者們求新求變、不斷創(chuàng)新的膽識。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)的歷史僅有200年。20世紀70年代，當傳統(tǒng)的外科手術(shù)逐漸成熟后，很多醫(yī)生開始思考新問題，即能否改變過去打開病人胸腔、腹腔的做法，用一種新的手術(shù)方法來降低傳統(tǒng)手術(shù)方式給病人帶來的生理、心理影響。到20世紀80年代，腹腔鏡技術(shù)出現(xiàn)了。1987年，法國人實現(xiàn)了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，揭開了微創(chuàng)外科的序幕。

1990年代初，以鄭民華為代表的第一批開展腹腔鏡手術(shù)的中國微創(chuàng)外科的先驅(qū)，頂著重重阻力與訾議，推動中國外科趕上了這一次外科手術(shù)的革命性進步，成為世界微創(chuàng)外科領(lǐng)域重要的開拓者之一。

不走尋常路，阻力之下推廣微創(chuàng)

1986年，上海第二醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院）醫(yī)療系第一屆法文班畢業(yè)生鄭民華，被瑞金醫(yī)院公派至法國斯特拉斯堡學(xué)習(xí)，師從Hollender 及Meyer教授學(xué)習(xí)外科技術(shù)。

因為腹腔鏡器械看上去又細又長像“筷子”，所以早期也被稱為“筷子技術(shù)”。在老外的眼里，中國人是最擅長使用筷子的，于是20多歲的鄭民華便幸運地成為世界上第一個學(xué)會并運用腹腔鏡技術(shù)為病人開刀的中國人。在法國期間，鄭民華學(xué)會了腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù)，疝修補，抗食管反流以及急腹癥探查、婦產(chǎn)科等各種手術(shù)。

1991年底，在時任瑞金醫(yī)院院長李宏為的邀請下，鄭民華回國，當時國內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)一片空白，整個外科學(xué)界并不相信腹腔鏡技術(shù)是未來外科手術(shù)的發(fā)展趨勢，一些人甚至開玩笑說：“腹腔鏡嘛，就是回家有大門不走，偏要爬窗戶。”但瑞金醫(yī)院的管理者堅信微創(chuàng)技術(shù)是新時代外科發(fā)展的必然方向。

當年，鄭民華與蔣渝一起成功施行了華東地區(qū)首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。此后，他們經(jīng)常穿梭在高壓氧、口腔科、皮膚科、普外科、胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿科、整形科等各個科室，為不同的病人開刀。他們就像是一支宣傳小分隊，通過向其他科室“借床位”的方式，將“創(chuàng)傷小、恢復(fù)快”的微創(chuàng)理念不斷灌輸?shù)讲∪撕推渌t(yī)生的心里。

90年代初期，在鄭民華帶領(lǐng)的外科腹腔鏡小組的推動下，瑞金醫(yī)院內(nèi)各手術(shù)科室陸續(xù)開展了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。婦產(chǎn)科喇端端教授率先開展腹腔鏡微創(chuàng)宮外孕探查和卵巢囊腫手術(shù)；1992年底胸外科杭鈞彪開展胸腔鏡氣胸、縱隔腫瘤、自發(fā)性血氣胸手術(shù)；1993年泌尿外科張祖豹開展腹腔鏡微創(chuàng)腎囊腫切除術(shù)，并在國內(nèi)率先將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用至腎上腺手術(shù)，完成腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤瘤切除術(shù)；兒外科龔代賢完成國內(nèi)首例小兒腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1993年，鄭民華等完成了國內(nèi)首例腹腔鏡直腸癌手術(shù)，率先將中國的微創(chuàng)外科從良性疾病推進到惡性腫瘤，該名患者術(shù)后存活至今，打消了當時社會上對微創(chuàng)技術(shù)治療惡性腫瘤不徹底、易復(fù)發(fā)的疑慮。此后，又完成了國內(nèi)首例腹腔鏡疝修補術(shù)等多項全國第一的腹腔鏡手術(shù)。

1994年，泌尿外科成功地為一位21歲的女性做了腹腔鏡腎臟切除術(shù)，首開上海市不剖腹摘除病變腎臟的先例；婦產(chǎn)科的腹腔鏡手術(shù)術(shù)式也從單純的附件囊腫剝離發(fā)展到腹腔鏡輔助陰式子宮切除等復(fù)雜手術(shù)。1998年，婦產(chǎn)科開始將腹腔鏡技術(shù)運用于根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃及張力性尿失禁修補術(shù)，這在當時處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。

最年輕的學(xué)科，站上最高專業(yè)平臺

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)在國內(nèi)影響力逐漸增大，1998年，瑞金醫(yī)院成立了國內(nèi)第一家“微創(chuàng)外科臨床及科研培訓(xùn)中心”，并成為亞洲腹腔鏡與內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會（ELSA）認可的亞太地區(qū)的微創(chuàng)外科培訓(xùn)中心之一。

2000年，瑞金醫(yī)院在國內(nèi)率先進行集團化建設(shè)，把地處打浦橋的市政醫(yī)院合并后建設(shè)瑞金醫(yī)院分部，將其中一層樓作為腹腔鏡微創(chuàng)外科病區(qū)。

2001年，上海市政府提出要建立亞洲一流的醫(yī)療中心城市，規(guī)劃成立31個臨床醫(yī)學(xué)中心，創(chuàng)立領(lǐng)先的醫(yī)療品牌。政府承諾每個中心投入2000萬元，這是上海改革創(chuàng)新的重點項目，第一批13個中心全部通過打擂臺的方式產(chǎn)生，當時每個醫(yī)院只能選送幾個，競爭異常激烈。

微創(chuàng)外科是瑞金醫(yī)院最年輕的專業(yè)，但醫(yī)院管理者敏銳地感知到微創(chuàng)外科將引領(lǐng)世界外科領(lǐng)域的革命，于是將打擂機會給了微創(chuàng)外科。在上海市30多個候選單位中，最終共有3個單位獲得外科系統(tǒng)的“打擂臺”資格，除了瑞金醫(yī)院微創(chuàng)外科，另外兩個都是老牌的院士團隊——東方肝膽醫(yī)院吳孟超院士和中山醫(yī)院湯兆猷院士帶領(lǐng)的團隊。

與這兩位院士相比，當時瑞金的微創(chuàng)外科特別年輕，醫(yī)師們的平均年齡只有33歲。最終，瑞金醫(yī)院微創(chuàng)中心與兩位院士的團隊都被列入第一批上海市臨床醫(yī)學(xué)中心。

成為上海市臨床醫(yī)學(xué)中心后，瑞金醫(yī)院微創(chuàng)外科團隊開啟了21世紀新十年發(fā)展的新航程。中心配備先進的100級層流手術(shù)室、一體化手術(shù)室和內(nèi)鏡操作室，除單純腹腔鏡手術(shù)外，還能開展腹腔鏡與內(nèi)鏡治療，如胃腸鏡、逆行胰膽管鏡（ERCP）、膽道鏡等相結(jié)合的綜合治療技術(shù)，切實給患者帶去微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。

現(xiàn)在，瑞金醫(yī)院各科室開展的微創(chuàng)外科手術(shù)類型覆蓋除肝移植以外的所有外科領(lǐng)域，每年微創(chuàng)腔鏡與內(nèi)鏡手術(shù)量在4000例以上。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡胃腸手術(shù)、腹腔鏡疝無張力修補術(shù)、腹腔鏡婦科手術(shù)方面在國內(nèi)外都有著廣泛而深遠的影響力。endprint

創(chuàng)新拓展，微創(chuàng)理念走出去

微創(chuàng)，是為了減少病患的痛苦，鄭民華深信微創(chuàng)是外科手術(shù)的方向，但當時全國醫(yī)務(wù)界認識到這一點的人并不多。為了推廣腹腔鏡技術(shù)，1992年鄭民華就開始牽頭成立腹腔鏡研究小組，并舉辦國內(nèi)首個腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)班，開始在全國大力普及微創(chuàng)理念及技術(shù)，當時全國有200余名外科醫(yī)師參加學(xué)習(xí)和觀摩。

1990年代，鄭民華帶領(lǐng)外科腹腔鏡小組到全國各地宣講、推廣、演示腹腔鏡手術(shù)，使得全國同行都能了解、理解進而接受微創(chuàng)手術(shù)的理念。十年后的2001年，上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心建立了微創(chuàng)手術(shù)觀摩室和微創(chuàng)繼續(xù)教育中心，可以實現(xiàn)同步醫(yī)療手術(shù)交流、遠程醫(yī)療手術(shù)交流，這使得腹腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)更為便捷。微創(chuàng)中心此后接受并培養(yǎng)了來自全國各地近百家各級醫(yī)院的千余位進修醫(yī)師。

瑞金醫(yī)院微創(chuàng)團隊的影響力還不僅僅限于國內(nèi)。2006-2010年，鄭民華先后率團到日本AETF培訓(xùn)中心、法國IRCARD、印度GEM醫(yī)院、印度Global醫(yī)院、泰國RAMATHIBODI醫(yī)院、香港中文大學(xué)醫(yī)院、意大利比薩大學(xué)等進行手術(shù)演示，指導(dǎo)國外醫(yī)師開展腹腔鏡手術(shù)。在印度，鄭民華受到印度衛(wèi)生部長接見并被授予“突出貢獻”獎……無論在哪個國家，鄭民華團隊精湛的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)都受到國外同行的肯定和稱贊。

十多年來，瑞金醫(yī)院微創(chuàng)外科團隊也是世界上微創(chuàng)外科各種重量級會議的座上賓，經(jīng)常發(fā)表專題報告，將中國經(jīng)驗介紹給世界同行，使得微創(chuàng)手術(shù)的理念不斷推廣。

跨越，從腹腔鏡到機器人手術(shù)

機器人手術(shù)是繼微創(chuàng)技術(shù)后外科手術(shù)的新方向，瑞金醫(yī)院作為全國最早開展機器人手術(shù)的醫(yī)院之一，再次走在了國內(nèi)最前列。

2003年，彭承宏在美國參加外科醫(yī)生年會時，第一次感受到了機器人手術(shù)的魅力。他當時就有了一個念頭：如果這種先進的技術(shù)能引進中國，該有多好。2008年，當醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)征求彭承宏有關(guān)添置醫(yī)療設(shè)備的建議時，彭承宏脫口而出：引進一臺手術(shù)機器人！

2009年，這位高科技小伙伴來到了瑞金醫(yī)院。達芬奇機器人手術(shù)輔助系統(tǒng)由外科醫(yī)生控制臺、床旁機械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)三部分構(gòu)成，能夠讓手術(shù)達到十分精準的程度，當然還是需要醫(yī)生進行準確無誤的操作?！白畛跏褂脵C器人設(shè)備時，術(shù)前的裝機和準備工作就要1到2個小時，現(xiàn)在只要10分鐘，不僅設(shè)備更新?lián)Q代，技術(shù)也越來越熟練。用機器人開刀就好比鉆進了病人的肚子里，血管、腫瘤、臟器清晰地呈現(xiàn)在眼前，精準切除?！?/p>

胰腺手術(shù)是一項相對較復(fù)雜、難度高的外科手術(shù)，機器人輔助系統(tǒng)的應(yīng)用讓手術(shù)更精準、創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，并能達到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣的療效。而精準的機器人手術(shù)可以讓保脾率大大提高，達到90%。

瑞金醫(yī)院胰腺中心完成了多個機器人手術(shù)的“第一次”。比如進行開腹與機器人胰十二指腸切除術(shù)的前瞻性比較研究，首次在國際上論證機器人胰腺惡性腫瘤手術(shù)的可行性、安全性、有效性及腫瘤的根治性；首次實施并完成國內(nèi)外至今最大樣本量的“機器人輔助保留十二指腸胰頭切除術(shù)”；首次證實機器人行胰腺中段臨床效果優(yōu)于開腹手術(shù)，最大限度保留和利用胰腺殘端，保留胰尾內(nèi)分泌功能和脾臟免疫功能，已完成全球單中心最大數(shù)量的機器人胰腺中段切除手術(shù)病例……

至2017年9月，瑞金醫(yī)院胰腺中心完成1000例機器人胰腺手術(shù)，同時各項術(shù)式的術(shù)中術(shù)后各項指標包括手術(shù)時間、失血量、并發(fā)癥率、胰瘺率，術(shù)后住院天數(shù)、遠期療效等均有著與國際上其他大型醫(yī)院胰腺中心相當甚或更高的水準。胰腺中心彭承宏教授主編的《機器人胰腺外科手術(shù)學(xué)》，是國內(nèi)第一部機器人胰腺外科專著，成為全國外科醫(yī)生開展機器人手術(shù)的指南。在彭承宏教授手術(shù)治療過的患者中，最高齡的是一位年過九旬的老翁，他接受的是切除胰十二指腸的機器人手術(shù)，術(shù)后老翁恢復(fù)很好，重新踏上了健康之路。

目前，瑞金醫(yī)院胰腺中心已成為機器人胰腺手術(shù)國際高級培訓(xùn)中心，每年都有來自新加坡、荷蘭、美國、香港及臺灣地區(qū)等的海內(nèi)外同道前來學(xué)習(xí)。彭承宏表示，機器人手術(shù)系統(tǒng)一定會被應(yīng)用于更多疾病的手術(shù)治療，手術(shù)操作也將更加成熟和規(guī)范化。

當年，彭承宏教授完成達芬奇機器人胰體尾切除術(shù)，拉開了瑞金開展達芬奇機器人手術(shù)的序幕。2010年8月，趙強為一名冠狀動脈搭橋術(shù)后再狹窄的72歲患者行達芬奇機器人輔助腔鏡下微創(chuàng)二次冠脈搭橋術(shù)，手術(shù)后患者僅住院5天就順利出院。在趙強主任的帶領(lǐng)下，心臟外科也積極參與到機器人輔助心臟手術(shù)的培訓(xùn)和實踐。2010年起，心臟外科開展了機器人輔助冠脈搭橋手術(shù)業(yè)務(wù)，以小切口不停跳冠脈搭橋為基礎(chǔ)，逐步過渡到完全腔鏡下冠脈搭橋。從常規(guī)的單側(cè)乳內(nèi)動脈-左前降支冠脈搭橋，發(fā)展到雙側(cè)乳內(nèi)動脈多支血管搭橋。同時還聯(lián)合心臟內(nèi)科，為70多例冠脈多支病變患者進行內(nèi)外科聯(lián)合的雜交治療。所有機器人輔助冠脈搭橋患者隨訪3年結(jié)果，生存率達到95%，無心血管事件發(fā)生率達到90%。

瑞金醫(yī)院泌尿外科也于2010年開始開展機器人手術(shù)，幾乎涵蓋泌尿外科所有腹腔鏡手術(shù)類型，積累了腎上腺疾病機器人手術(shù)國際最多、最復(fù)雜病例組。瑞金醫(yī)院胸外科目前每月完成的達芬奇手術(shù)量也居全國前列。

機器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用并不僅是手術(shù)器械及手術(shù)方式的改進， 更重要的是促進手術(shù)理念、手術(shù)模式的轉(zhuǎn)變， 它對外科手術(shù)發(fā)展的意義可能在將來逐步顯現(xiàn)。

手術(shù)機器人雖然在美國誕生，但中國醫(yī)生在應(yīng)用上的突破，卻走在了世界同行的前列。僅僅7年時間，瑞金醫(yī)院外科教授從手術(shù)機器人在中國的應(yīng)用者和推廣者，變成了世界機器人手術(shù)應(yīng)用的領(lǐng)軍者。endprint