陳 曦，朱 媛，石 理，李 軍，吳同果

（1.暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院（珠海市人民醫(yī)院）心內(nèi)科，廣東珠海519000；2.珠海市第二人民醫(yī)院，廣東珠海519020；3.暨南大學(xué)附屬廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣州510220）

·論 著·

全血電阻抗法檢測血小板聚集程度在急性冠脈綜合征患者PCI治療中的臨床應(yīng)用△

陳 曦1，朱 媛2，石 理1，李 軍1，吳同果3

（1.暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院（珠海市人民醫(yī)院）心內(nèi)科，廣東珠海519000；2.珠海市第二人民醫(yī)院，廣東珠海519020；3.暨南大學(xué)附屬廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣州510220）

目的 探討采用全血電阻抗法（whole blood impedance aggregometry，WBIA）法實(shí)驗(yàn)室診斷抗血小板藥物抵抗的臨床價(jià)值。方法 前瞻性入選2013年11月至2015年3月暨南大學(xué)附屬廣州紅會(huì)醫(yī)院、珠海市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）并行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary inter?vention，PCI）治療的患者300例。分別于服藥前及服藥后7 d用WBIA法測定二磷酸腺苷（ADP）和花生四烯酸（AA）誘導(dǎo)的血小板聚集程度，根據(jù)檢測結(jié)果分為阿司匹林抵抗組和氯吡格雷抵抗組。隨訪1年，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行SYNTAX評(píng)分，觀察對比各組主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MAC?CE）的發(fā)生率。評(píng)估WBIA法檢測血小板聚集率的臨床意義。結(jié)果 阿司匹林抵抗發(fā)生率為26%，氯吡格雷抵抗發(fā)生率為28.7%。復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，無藥物抵抗組SYNTAX評(píng)分明顯低于阿司匹林抵抗組、氯吡格雷抵抗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（10.21±9.79）分vs.（18.32±18.78）分，P＜0.05；（10.21±9.79）分vs.（19.57±11.32）分，P＜0.05］。隨訪1年無藥物抵抗組MACCE發(fā)生率與阿司匹林抵抗組、氯吡格雷抵抗組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13.9（9.0%）vs.14（21.5%），P＜0.05；13.9（9.0%）vs.16（22.2%），P＜0.05］。結(jié)論WBIA檢測血小板聚集程度實(shí)驗(yàn)室診斷抗血小板藥物抵抗有一定臨床價(jià)值。

冠狀動(dòng)脈疾??；全血電阻抗法；阿司匹林；氯吡格雷；抗血小板藥物抵抗

我國冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊咧鹉暝黾?，且發(fā)病年齡年輕化。近年來，國內(nèi)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗血小板治療是急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary interven?tion，PCI）治療后的標(biāo)準(zhǔn)方案和治療基石［1］。盡管采取積極的抗血小板治療，仍有再發(fā)血栓形成導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林可以使高危患者血栓事件的危險(xiǎn)降低大約25%，但在長期隨訪中仍有10%～20%患者再次出現(xiàn)血栓事件［2］。近年發(fā)現(xiàn)，部分PCI治療后患者存在對氯吡格雷藥物反應(yīng)性低，稱為氯吡格雷抵抗（clopidogrel resistance，CR）［3］。Lev［4］報(bào)道，阿司匹林抵抗（aspirin resis?tance，AR）患者可伴發(fā)CR，因而這類患者在經(jīng)PCI治療后發(fā)生血栓栓塞事件的危險(xiǎn)性增加。血小板聚集程度是反映血小板活性的重要檢測指標(biāo)，由于體內(nèi)血栓形成的環(huán)境復(fù)雜，而既往檢測方法需要對標(biāo)本離心，可致使全血環(huán)境發(fā)生改變，不能充分反映體內(nèi)血小板的功能狀態(tài)，而且其方法操作相對復(fù)雜，不易于臨床開展。絕大部分基層醫(yī)院并未開展CR的基因檢測。本研究采用全血電阻抗（whole blood impedance aggregometry，WBIA）法檢測血小板聚集程度，該方法具有準(zhǔn)確性、可重復(fù)性高的特點(diǎn)，采用全血標(biāo)本檢測，不需要進(jìn)行標(biāo)本離心，避免離心破壞血液內(nèi)環(huán)境，能更準(zhǔn)確地反映血小板聚集功能。本研究利用WBIA法檢測血小板聚集率，預(yù)期為臨床診斷抗血小板藥物抵抗提供參考，更為個(gè)體化使用抗血小板藥物提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，為改善冠心病預(yù)后提供理論和臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性入選2013年11月至2015年3月暨南大學(xué)附屬廣州紅會(huì)醫(yī)院、珠海市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷ACS并行PCI治療的患者300例。所有患者均通過倫理委員會(huì)，并簽署同意書。入院后患者常規(guī)接受阿司匹林、氯吡格雷兩聯(lián)抗血小板治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）就診前1周內(nèi)曾服用華法林等抗凝藥物或接受標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療，或曾接受血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療；（2）2個(gè)月內(nèi)曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、6個(gè)月內(nèi)曾行PCI治療；（3）3 d內(nèi)溶栓治療；（4）有抗血小板、抗凝禁忌證［嚴(yán)重的未控制的原發(fā)性高血壓（高血壓）（收縮壓≥180 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），6周內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷史，6個(gè)月內(nèi)有出血性腦卒中史，6個(gè)月內(nèi)有消化道出血史等］；（5）合并心源性休克或同時(shí)需要應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，嚴(yán)重的左心室功能不全（Killip心力衰竭分級(jí)≥Ⅲ級(jí)）；（6）近3個(gè)月患嚴(yán)重肝、腎功能不全，腫瘤，感染患者；（7）合并血液系統(tǒng)疾病伴（或不伴）有貧血或凝血功能障礙，或血小板計(jì)數(shù)＜60×109/L；（8）合并其他終末期疾病且預(yù)期壽命＜1年；（9）近期服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥的患者；（10）對阿司匹林、氯吡格雷過敏的患者；（11）左主干病變等需要氯吡格雷150 mg/d口服患者。

1.2 研究方法

采用病例-對照研究方法。入選患者均行冠狀動(dòng)脈造影，并行SYNTAX評(píng)分，均行PCI治療。分別于術(shù)前服用負(fù)荷量阿司匹林與氯吡格雷（阿司匹林300 mg嚼服與氯吡格雷600 mg頓服）、術(shù)后常規(guī)抗血小板（阿司匹林100 mg/d與氯吡格雷75 mg/d）。分別于服藥前以及服藥后7 d后外周靜脈采血3 mL，應(yīng)用美國CHRONOLOG 590-2D血小板分析儀進(jìn)行WBIA測定血小板聚集程度。血小板聚集抑制率=｛［血小板最大聚集率（maximum platelet aggregation rate，MPAR）服藥前-MPAR服藥后7 d］/MPAR服藥前｝×100%。將血小板聚集抑制率＜30%或者血小板聚集率≥70%定義為CR或?qū)β冗粮窭椎头磻?yīng)患者［5］?；ㄉ南┧嵴T導(dǎo)的血小板平均抑制率＜20%作為AR［6］。以花生四烯酸為誘導(dǎo)劑檢測血小板聚集功能分為AR組和非AR組；以二磷酸腺苷為誘導(dǎo)劑檢測血小板聚集功能分為CR組和非CR組。統(tǒng)計(jì)分析AR和CR發(fā)生率。如果部分患者同時(shí)存在AR以及CR，建議替格瑞洛抗血小板治療，不納入隨訪人群。針對AR、CR和無藥物抵抗組（NACR）3組患者隨訪1年，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，組間比較SYNTAX評(píng)分，觀察各組主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床基本資料比較

共前瞻性納入300例PCI治療后ACS患者。其中AR發(fā)生率為26%，AR組與非AR組年齡、SYNTAX評(píng)分、常規(guī)用藥等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1；CR發(fā)生率為28.7%，CR組與非CR組年齡、SYNTAX評(píng)分、常規(guī)用藥等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。共12例患者檢測結(jié)果提示同時(shí)存在AR與CR，占4%。

表1 AR組和非AR組基本臨床資料比較［n（%），±s］

表1 AR組和非AR組基本臨床資料比較［n（%），±s］

指標(biāo)n年齡（歲）男性肌酐（μmoI/L）血小板計(jì)數(shù)（×109/L）SYNTAX評(píng)分（分）ST段抬高型心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死住院期間用藥他汀類藥物血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑β受體阻斷藥AR組78 67.09±8.13 44（56.4）78.23±21.10 198.09±67.11 26.32±17.21 34（44.8）44（55.7）非AR組222 66.89±9.11 138（62.1）81.45±33.68 201.34±78.09 25.33±11.21 75（33.8）147（66.2）P值0.681 0.371 0.310 0.675 0.637 0.121 0.121 77（98.7）61（78.2）69（88.5）211（95.0）180（81.1）178（80.2）0.277 0.583 0.099

表2 CR組和非CR組基本臨床資料比較［n（%），±s］

表2 CR組和非CR組基本臨床資料比較［n（%），±s］

指標(biāo)n年齡（歲）男性肌酐（μmoI/L）血小板計(jì)數(shù)（×109/L）SYNTAX評(píng)分（分）ST段抬高型心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死住院期間用藥他汀類藥物血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑β受體阻斷藥AR組78 66.3±12.3 68（79.0）79.13±11.45 199.30±57.53 25.47±12.21 44（51.2）42（48.8）非AR組222 67.23±8.19 114（53.2）78.99±33.18 201.9±68.13 26.73±9.83 65（30.3）149（69.6）P值0.818 0.000 0.911 0.693 0.712 0.001 0.001 84（97.7）75（87.2）80（93.0）204（95.3）166（77.6）167（78.0）0.540 0.058 0.002

2.2 各組隨訪 1年復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

AR組與非AR組以及CR組與非CR組間PCI治療后支架置入情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。12例同時(shí)存在AR及CR患者未納入隨訪人群。7例隨訪丟失，其中AR組1例，CR組2例，無藥物抵抗組4例，最后共281例患者納入隨訪1年的臨床觀察?；颊唠S訪1年后共196例（占69.75%）患者復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，其中AR組50例，CR組56例，無藥物抵抗組90例。AR組和CR組SYNTAX評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；無藥物抵抗組SYNTAX評(píng)分顯著低于AR組、CR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表3 各組PCI支架置入情況比較 ［±s］

表3 各組PCI支架置入情況比較 ［±s］

項(xiàng)目病變血管數(shù)支架置入數(shù)AR組1.35±0.79 1.21±0.51非AR組1.41±0.88 1.23±0.94 P值0.652 0.810 CR組1.36±0.71 1.27±0.68非CR組1.38±0.97 1.29±0.81 P值0.710 0.763

表4 196例患者隨訪1年復(fù)查造影SYNTAX評(píng)分比較［分，±s］

表4 196例患者隨訪1年復(fù)查造影SYNTAX評(píng)分比較［分，±s］

注：與無藥物抵抗組比較，*P＜0.05

組別（復(fù)查人數(shù)百分比）無藥物抵抗組(62.5%)AR組（76.9%）CR組(77.8%)P值PCI治療前24.67±12.54 25.12±16.45 25.69±12.71 0.910 1年后復(fù)查10.21±9.79 18.32±18.78*19.57±11.32*0.012

2.3 各組隨訪 1年心腦血管事件發(fā)生率比較

共隨訪281例患者1年，其中AR組6例復(fù)發(fā)心絞痛，2例再發(fā)非致死心肌梗死，2例再次血運(yùn)重建，1例心源性死亡，1例發(fā)生腦梗死，MACCE患者比例占總AR患者的21.5%，共14例。CR組8例發(fā)生復(fù)發(fā)心絞痛，2例再發(fā)非致死心肌梗死，2例再次血運(yùn)重建治療，2例發(fā)生心力衰竭，1例腦梗死，MACCE患者比例占總CR患者的22.2%，共16例。無藥物抵抗組共144例患者，發(fā)生MACCE總和13人次，占9.0%，主要為復(fù)發(fā)心絞痛患者共8例，心肌梗死1例，再次行PCI治療2例，無死亡病例。各組隨訪1年MACCE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5、6。

3 討論

盡管ACS患者術(shù)后規(guī)律服用雙聯(lián)抗血小板藥物，除了與PCI治療技術(shù)相關(guān)，如支架不匹配、支架膨脹不全、貼壁不良等因素外，臨床上PCI治療后支架內(nèi)再狹窄病因中，抗血小板藥物抵抗是最主要的原因之一。目前主要依賴實(shí)驗(yàn)室診斷來篩選抗血小板藥物抵抗，常用的方法有光學(xué)凝集、VerifyNow測試原則、血栓彈力圖、PFA-100血小板功能分析儀以及流式細(xì)胞技術(shù)檢測CD62P等。由于上述檢查方法技術(shù)操作較復(fù)雜，可重復(fù)性欠佳以及費(fèi)用較昂貴，且目前無大型臨床研究證實(shí)某種方法的可靠性，在臨床工作中檢測血小板藥物抵抗并未普及。由于不能提前預(yù)判或未能及時(shí)診斷抗血小板藥物抵抗，導(dǎo)致血栓事件發(fā)生，或發(fā)生血栓事件后才診斷抗血小板藥物抵抗的問題，不但增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也對患者預(yù)后有較大影響，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，尋找方便、可靠的預(yù)測方法，明確有無存在抗血小板藥物抵抗，及時(shí)有效地調(diào)整藥物，改善ACS患者PCI治療后的長期預(yù)后，減少M(fèi)ACCE事件的發(fā)生有重要的臨床意義。

表5 AR組與非AR組隨訪1年MACCE發(fā)生率比較 ［n（%）］

表6 CR組與非CR組隨訪1年MACCE發(fā)生率比較

AR與CR的機(jī)制以及臨床上以實(shí)驗(yàn)室診斷確診的發(fā)生率均有較多研究，然而，結(jié)果缺乏一致性，單純AR發(fā)生率在5%～70%。分析原因可能與研究機(jī)構(gòu)所采用檢測方法不同，入選對象的基本特征、樣本量的大小等有關(guān)。西方國家和我國患者的體質(zhì)量存在較大差異，在國內(nèi)，南方與北方冠心病患者人群的平均體質(zhì)量也有所差別。本研究主要針對廣東局部地區(qū)ACS患者，術(shù)后臨床隨訪1年，與WBIA檢測血小板功能與隨訪結(jié)果結(jié)合，探討WBIA法診斷AR、CR的臨床意義。WBIA法檢測血小板功能具有一定的優(yōu)勢，因采用全血進(jìn)行檢測，不需要離心，最大可能地保證了檢測標(biāo)本的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可重復(fù)性較好，檢測方法并不復(fù)雜，操作較簡單，技術(shù)依賴性不強(qiáng)，較易推廣。同時(shí)，本研究基于SYNTAX評(píng)分、MACCE發(fā)生率分析AR和CR患者預(yù)后有無差異，客觀評(píng)價(jià)WBIA法檢測藥物抵抗的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCI治療前3組SYNTAX評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；1年后復(fù)查結(jié)果顯示無藥物抵抗組SYNTAX評(píng)分明顯低于AR組和CR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示AR和CR影響患者預(yù)后。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，AR和CR組MACCE發(fā)生率明顯高于無藥物抵抗組患者，和冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查SYN?TAX評(píng)分情況一致，隨訪結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果一致，由此推測WBIA法檢測臨床診斷AR和CR具有一定預(yù)判價(jià)值，能早期診斷AR和CR，為減少臨床資源浪費(fèi)，提高患者療效和改善預(yù)后，減輕冠心病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面提供臨床指導(dǎo)。

由于本研究為單個(gè)中心，分析因素多，納入樣本量較少，存在一定不足；而且，其具體實(shí)用性還需要進(jìn)一步研究或較大規(guī)模臨床驗(yàn)證。

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Clinical value of platelet aggregation diagnosed by whole blood impedance aggregometry in patients with acute coronary syndrome during percutaneous coronary intervention

CHEN Xi1，ZHU Yuan2，SHI Li1，LI Jun1，WU Tong-guo3
（1.The Zhuhai Hospital Affiliated to Jinan University，Zhuhai People's Hospital，Zhuhai，Guangdong 519000，China；2.The Second Zhuhai People's Hospital，Zhuhai，Guangdong 519020，China；3.Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Jinan University，Guangzhou 510220，China）

ObjectivesTo investigate the clinical value of antiplatelet resistance diagnosed by whole blood impedance aggregometry（WBIA）in patients with acute coronary syndrome（ACS）during percutaneous coronary intervention（PCI）.MethodsA total of 300 consecutive ACS patients underwent PCI from November 2013 to March 2015 in Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Jinan University and Zhuhai People's Hospital were enrolled.Adenosine diphosphate（ADP）and arachidonic acid induced platelet aggregation（IPA）was assayed by WBIA before and 7 days after administra?tion of antiplatelet agents.The patients were divided into aspirin resistance（AR）group and clopidogrel resistance（CR）group according to the results.All the patients were followed for one year.The clinical endpoints were major adverse cardi?ac and cerebrovascular events（MACCE）.Both the SYNTAX score and the incidence of clinical endpoints were com?pared between the groups.ResultsIncidence of AR was 26%and incidence of CR was 28.7%.SYNTAX score of no re?sistance group was significantly lower than that of AR group and CR group（10.21±9.79 vs.18.32±18.78，P＜0.05；10.21±9.79 vs.19.57±11.32，P＜0.05）.Incidence of MACCE of no resistance group was significantly lower than that of AR group and CR group［13.9（9.0%）vs.14（21.5%），P＜0.05；13.9（9.0%）vs.16（22.2%），P＜0.05］.ConclusionsPlate?let aggregation measured by WBIA has some clinical reference value in laboratory diagnosis.

coronary artery disease；whole blood impedance aggregometry；aspirin；clopidogre；antiplatelet resistance

R541.4

A

1007-9688（2017）05-0554-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.13

廣東省珠海市醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2015J031）。

陳曦（1979-），男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)楣谛牟CI治療后抗血小板治療及對比劑腎損害治療。

2017-01-09）