易劍華 陳升浩* 蔡平原 陳康 李磊

論著·臨床研究

高粘稠度骨水泥PVP術(shù)和PKP術(shù)治療老年椎體壓縮性骨折的臨床效果對(duì)比

易劍華 陳升浩* 蔡平原 陳康 李磊

目的對(duì)比高粘稠度骨水泥PVP術(shù)和PKP術(shù)治療老年椎體壓縮性骨折的臨床效果。方法回顧性分析2014年1月至2016年4月于我院治療的椎體壓縮性骨折的老年患者共102例，采用高粘稠度骨水泥 PVP術(shù)47例（PVP組），高粘稠度骨水泥PKP術(shù)55例（PKP組），對(duì)比兩組患者骨水泥用量和滲漏率，治療24h及術(shù)后6個(gè)月后脊柱后凸Cobb's角、椎體高度、腰背部VAS評(píng)分、ODI評(píng)分和JOA評(píng)分。結(jié)果兩組患者的手術(shù)椎體數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PKP組患者中單個(gè)椎體骨水泥使用量顯著高于 PVP組（P＜0.05），兩組患者治療后1、3、6月的JOA得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療前、治療后24h、6個(gè)月的脊柱后凸Cobb's角、腰背部VAS評(píng)分、ODI評(píng)分和椎體高度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論高粘度骨水泥PVP和PKP治療老年椎體壓縮性骨折，PVP使用骨水泥量少于PKP，骨水泥滲漏率相當(dāng)，均可顯著改善疼痛及腰部的功能。

高粘稠度骨水泥；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)；椎體壓縮性骨折；老年

老年骨質(zhì)疏松是引起中老年脆性骨折的主因，老年人受到輕微的外力作用下就容易出現(xiàn)包括椎體的多部位的骨折[1]。近年來對(duì)于骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折（Osteoporotic vertebral fracture,OVF）經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty,PVP）取得了良好的臨床療效，而經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphoplasty,PKP）較PVP具有提高椎體穩(wěn)定速度，減少術(shù)中并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì) [2]。其中骨水泥的性質(zhì)在PVP或PKP手術(shù)中具有重要作用，在對(duì)椎體進(jìn)行骨水泥注入時(shí)，需要評(píng)估骨水泥的粘稠度，恰當(dāng)?shù)墓撬嗾吵矶扔兄跍p少骨水泥的滲漏和有效地促進(jìn)椎體高度的恢復(fù) [3]。研究 [4]指出高粘度骨水泥其分子量高，具有瞬間高粘度，混合后5分鐘的硬度是普通骨水泥的2倍。其粉劑顆粒形狀不規(guī)則有利于添加抗生素后藥物的釋放。由于在粉劑中有聚合引發(fā)劑，液體（單體）中有激活劑，因而高粘度骨水泥在骨水泥聚合及固化過程中不需要加熱和額外壓力，高粘度骨水泥的彈性模量為2.3 Gpa，與松質(zhì)骨接近，其可注射時(shí)間長(zhǎng)，低聚合溫度等優(yōu)點(diǎn) [5]。目前對(duì)于高粘度骨水泥在椎體壓縮性骨折的研究中主要集中在與傳統(tǒng)骨水泥的比較，在使用高粘稠度骨水泥的條件下 [6]，PVP和PKP兩者手術(shù)的手術(shù)效果、骨水泥滲漏等情況仍值得探討。

1.1 對(duì)象和分組

回顧性分析2014年1月～2016年4月于我院因椎體壓縮性骨折的老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為椎體壓縮性骨折[7]；初次行PKP或PVP術(shù)；骨折為新鮮性骨折；使用高粘稠度骨水泥；年齡大于65歲；男女不限；簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后完善血常規(guī)、生化、心電圖、胸部及脊柱X光片、椎體CT等相關(guān)檢查，并予止痛、營養(yǎng)支持，對(duì)癥處理，入院后2～5天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

PVP手術(shù)方法：患者取常規(guī)體位，C臂透視確定位置和穿刺點(diǎn)，皮膚穿刺點(diǎn)局部麻醉，進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。采用單側(cè)穿刺，于標(biāo)記處切開約0.5cm，透視指引下將穿刺針經(jīng)皮置入椎弓根骨質(zhì)中，當(dāng)側(cè)位顯示穿刺針到達(dá)椎體前1/3處時(shí)，盡量靠近患椎中線。調(diào)制好高粘稠度骨水泥（Stryker公司），用專用注射器將骨水泥在透視下緩慢注入椎體內(nèi)，通過調(diào)整穿刺針斜面的方向和位置來控制填充效果，經(jīng) C臂評(píng)估骨水泥分布良好后并硬化后，退出穿刺針，完成手術(shù)。術(shù)后予常規(guī)止痛、抗骨質(zhì)疏松、臥床制動(dòng)處理，24h后佩戴胸背部支具進(jìn)行下地活動(dòng)。

PKP手術(shù)方法：患者取俯臥位，C臂確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)后，采用單側(cè)穿刺，在C臂監(jiān)視下使用穿刺套筒進(jìn)入椎體中央，通過含顯影液球囊置入后，球囊擴(kuò)張使椎體高度恢復(fù)至滿意高度后，在椎體內(nèi)注入適量的高粘稠度骨水泥（Stryker公司），經(jīng) C臂評(píng)估骨水泥分布良好后并硬化后，退出穿刺針，完成手術(shù)。術(shù)后處理與PVP手術(shù)一致。

1.3 評(píng)價(jià)方法

記錄兩組患者手術(shù)的基本信息，平均每個(gè)椎體使用的骨水泥體積，術(shù)中觀察骨水泥滲漏情況，治療24 h及術(shù)后6個(gè)月后脊柱后凸Cobb's角、椎體高度、腰背部VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)ODI評(píng)分。分別對(duì)兩組患者于術(shù)前、術(shù)后1、3、6月采用JOA評(píng)分評(píng)估腰椎功能，其中JOA評(píng)分總分共29分，療效評(píng)價(jià)為小于10分為差，10～15分為中度，16～24分為良好，25～29分為優(yōu)。VAS評(píng)分總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越激烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，構(gòu)成比比較使用卡方檢驗(yàn)，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

對(duì)比處理組和對(duì)照組兩組患者的一般資料比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中 PVP組患者的手術(shù)椎體數(shù)量為（2.4±0.7）個(gè)，PKP組患者的手術(shù)椎體數(shù)量為（2.6±0.8）個(gè)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.332，P=0.186）。表明兩組患者具有可比性。（見表1）。

表1 患者的一般資料對(duì)比

2.2 骨水泥量及滲漏情況比較

PVP組患者中單個(gè)椎體骨水泥使用量平均為（7.6±1.6）mL，PKP組患者中單個(gè)椎體骨水泥使用量為（8.7±1.4）mL，PKP組患者顯著高于PVP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.703，P＜0.001）。兩組患者均僅出現(xiàn)1個(gè)椎體骨水滲漏，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.013，P=0.991）（見表 2）。

2.3 兩組患者治療前后的JOA評(píng)分情況

治療前兩組患者的 JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.199，P=0.223），兩組患者治療后1、3、6月的JOA得分均顯著提高（P＜0.05），但兩組患者治療后1、3、6月的JOA得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

2.4 兩組治療前后脊柱后凸Cobb's角比較

治療前的脊柱后凸 Cobb's角兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.443，P=0.152）；經(jīng)治療24 h、6個(gè)月后兩組的 Cobb's角均顯著下降（P＜0.05），兩組患者在治療后24h和治療后6個(gè)月的脊柱后凸 Cobb's角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）(見表 4)。

表2 兩組患者骨水泥量及滲漏比較

表3 兩組患者治療前后的JOA評(píng)分對(duì)比

表4 兩組患者治療前后脊柱后凸Cobb's角比較（°）

2.5 兩組患者腰背部VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較

兩組患者在治療前的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后24h和治療后6個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表5）。

2.6 兩組患者椎體高度恢復(fù)情況比較

兩組患者在治療前椎體前沿高度和椎體中央高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后24h和治療后6個(gè)月的椎體前沿高度和椎體中央高度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表 6）。

表5 兩組治療前后腰背部VAS評(píng)分比較

表6 兩組患者椎體高度恢復(fù)情況比較

圖2 75歲男性，因跌倒致腰部疼痛2天入院，術(shù)前腰椎正側(cè)位X光片顯示腰椎第二椎體壓縮性骨折，采用高粘度骨水泥結(jié)合PKP手術(shù)進(jìn)行治療后疼痛癥狀顯著緩解，術(shù)后6個(gè)月隨訪的X光片提示腰椎椎體高度恢復(fù)良好。

3 討論

椎體壓縮性骨折是老年人最常見的骨折，骨折后嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。目前隨著PVP和PKP手術(shù)的開展，可以使老年人椎體迅速達(dá)到穩(wěn)定、快速止痛，以促進(jìn)早期椎體高度的恢復(fù) [8]。研究指出，骨水泥滲漏與骨水泥的粘稠度有密切關(guān)系，由于骨水泥凝固時(shí)間難以把控，因此需要通過球囊擴(kuò)張形成一定的間隙，以提供骨水泥填充的空間[9]。低粘度PMMA骨水泥在手術(shù)中注射時(shí)容易出現(xiàn)滲漏，主要考慮在注射期間由于其本身比較稀，同時(shí)術(shù)者注射力度難以把握 [10]，若未待骨水泥粘稠則進(jìn)行注射，容易提高滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，而待凝固度更高進(jìn)行注射，則容易導(dǎo)致彌散度下降，無法更好地填充椎體 [11,12]。因此，探索更優(yōu)的骨填充材料仍然是目前臨床研究的重點(diǎn)。

隨著高粘稠度骨水泥的研發(fā)成功，其優(yōu)勢(shì)也得到了基礎(chǔ)和臨床研究的確認(rèn) [13]。研究 [14]指出：在體外PVP骨水泥滲漏模型使用高粘度骨水泥注入椎體后，骨水泥分布的均勻性亦優(yōu)于現(xiàn)存低粘度骨水泥。進(jìn)一步臨床研究 [15]指出，使用高粘度骨水泥進(jìn)行手術(shù)病人骨水泥滲漏率顯著低于低粘度骨水泥。因高粘稠骨水泥能減少術(shù)者在混合骨水泥時(shí)的步驟，能讓術(shù)者更好地把握注入時(shí)間，其應(yīng)用時(shí)具有減少椎體旁骨水泥滲漏的發(fā)生、無骨水泥毒性反應(yīng)、無肺栓塞感染和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn) [16]。與傳統(tǒng)低粘度骨水泥相比，高粘度骨水泥有以下優(yōu)點(diǎn)：其能更好地與骨質(zhì)進(jìn)行粘合，使骨密度提高；減少凝固過程中由于產(chǎn)熱對(duì)周圍組織導(dǎo)致的損傷；其在松質(zhì)骨中的彌散效果更好，使其穩(wěn)定性增高；簡(jiǎn)化了凝固過程的步驟和時(shí)間，提高了術(shù)者的手術(shù)效率和操作。

本研究中納入研究的兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組患者具有可比性。比較兩組患者的骨水泥使用量，PVP組患者中單個(gè)椎體骨水泥使用量顯著少于PKP組患者，這結(jié)果顯示了由于PKP使用球囊擴(kuò)張后，使椎體內(nèi)形成空腔，因此可容納更多的骨水泥 [17]，本研究也與以往使用低粘稠骨水泥的研究相符 [18]。對(duì)比兩組患者的骨水泥滲漏情況，結(jié)果兩組患者均僅出現(xiàn)1個(gè)椎體骨水滲漏，本研究的患者無論是使用PVP還是PKP，骨水泥滲漏的發(fā)生率較以往使用低粘稠骨水泥低，且PVP和PKP之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本研究結(jié)果與國外Georgy[19]的研究結(jié)果相似，顯示高粘度骨水泥行PVP和PKP手術(shù)骨水泥滲漏率相當(dāng)。本研究進(jìn)一步比較了兩組患者術(shù)前術(shù)后的脊柱后凸Cobb's角、椎體高度、腰背部VAS評(píng)分、ODI評(píng)分和JOA評(píng)分，結(jié)果顯示，兩組患者在無論術(shù)前和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則進(jìn)一步表明了使用高粘度骨水泥行PVP和PKP手術(shù)對(duì)患者的椎體高度和腰部功能恢復(fù)具有良好的療效。骨水泥在椎體成形術(shù)中本身只有填充作用，而沒有復(fù)位椎體作用，只起到復(fù)位后的支撐傳遞作用，因此椎體高度和后凸角的恢復(fù)主要與術(shù)中有效的復(fù)位有關(guān) [20]。大量的臨床資料研究 [21]顯示，骨水泥在椎體壓縮性骨折中的止痛主要機(jī)制為較少骨折處的微動(dòng)，增加了椎體的剛度和強(qiáng)度及脊柱的穩(wěn)定性，與熱灼傷椎體內(nèi)感覺神經(jīng)有關(guān)，這也表明了使用高粘稠度骨水泥也具有良好的疼痛緩解作用。但對(duì)于高粘度骨水泥行PVP和PKP的長(zhǎng)遠(yuǎn)療效對(duì)比，仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)隨訪進(jìn)行評(píng)估。

綜合上述，高粘度骨水泥PVP和PKP治療老年椎體壓縮性骨折，PVP使用骨水泥量少于 PKP，骨水泥滲漏率相當(dāng)，均可顯著改善疼痛及腰部的功能。

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The comparison study of PVP and PKP using high viscosity bone cement for the treatment of elderly vertebral compression fractures

Yi Jianhua, Chen Shenghao, Cai Pingyuan, et al. Suizhou Hospital Affiliated to Hubei Medical College (Suizhou Central Hospital), Suizhou Hubei , 441300, China

Objective To compare the PVP and PKP using high viscosity bone cement for the treatment of elderly vertebral compression fractures.Methods A retrospective analysis including a total of 102 elderly patients with vertebral compression fractures in our hospital the from Jan 2014 to Apr 2016,47 cases underwent the high viscosity bone cement PVP(PVP group),55 cases underwent high viscosity bone cement PKP(PKP group).To compared two groups of patients with single vertebral operation time,bone cement dosage,bone cement leakage rate,spinal Cobb's Angle,vertebral body height,the small of the back VAS score,ODI score and JOA score before treatment and postoperative 24 hours after 6months.Results Thevertebral body number comparison between two groups has no statistical significant difference(P＞0.05),the single vertebral body bone cement dosage of the PKP group was significantly higher than in patients with the PVP group(P＜0.05),two groups of patients after treatment of 1,3 and 6month JOA score comparison has no statistical difference (P＞0.05),before and after treatment for 24h and 6month,the spinal Cobb's Angle,back VAS score,ODI score and vertebral body height comparison between the two groups had no statistical difference(P＞0.05).Conclusion High viscosity bone cement PVP and PKP treat for of elderly vertebral compression fractures,and use dosage of bonecement in PVP was less than PKP,bonecement leakage rate is equal,both can significantly improve the function and the pain of back.

High viscosity bone cement;PVP;PKP;Vertebral compression fractures;Elder

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.004

swgk2017-01-00002

R681.5

B

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院（隨州市中心醫(yī)院），湖北隨州441300

1資料與方法

易劍華(1972-)女，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科，骨質(zhì)疏松。

*[通訊作者]陳升浩(1964-)男，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科，骨質(zhì)疏