張瑋　馮澤陽　黃敬垣

摘要：目的評估糖尿病、高血壓患者的腦卒中發(fā)病風(fēng)險，為實施精準(zhǔn)干預(yù)提供依據(jù)。

方法在上海市青浦區(qū)某社區(qū)的高血壓、糖尿病患者中，通過問卷調(diào)查、體格檢查及實驗室檢測等方式，評估出55歲以上的腦卒中高危人群400例，采用Framingham腦卒中概率模型進(jìn)行腦卒中風(fēng)險評估。

結(jié)果高危人群中男、女性的10年腦卒中發(fā)病概率分別為18.4%和17.2%；患有糖尿病、高血壓及同時患有2種疾病者10年腦卒中發(fā)病概率分別為9.8%、19.6%和20.1%；高血壓患者中血脂異常、高同型半胱氨酸血癥的比例高于糖尿病患者。

結(jié)論高血壓患者10年腦卒中發(fā)病風(fēng)險高于糖尿病患者，積極有效地控制血壓，是延緩腦卒中發(fā)生的關(guān)鍵。對于男性而言，戒煙、控制同型半胱氨酸水平是降低腦卒中風(fēng)險的重要措施。

關(guān)鍵詞： 腦卒中；Framingham腦卒中概率模型；高血壓；糖尿病 中圖分類號： R 743.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

Abstract：ObjectiveTo make assessment on stroke risk in patients with hypertension， diabetes and provide the scientific basis for accurate intervention.

MethodsIn a certain community of Qingpu District of Shanghai， by means of questionnaire， physical examination and laboratory examination， from patients with hypertension and diabetes in the community， a series of 400 patients above 55 with high risk of stroke were assessed with Framingham stroke probability model.

ResultsIn the high risk population， the morbidity probabilities in 10 years for men and women were 18.4% and 17.2%and for those with high blood pressure， diabetes， or with the two diseases were 9.8%， 19.6% and 20.1% respectively. Proportions of blood lipids， hyperhomocystinemia in hypertensive patients were significantly higher than in those with diabetes.

ConclusionFor patients with hypertension， the risk of stroke is significantly higher than that for diabetic patients in 10 years， and active and effective control of hypertension is the key to delay stroke. For men， quitting smoking and controlling homocystinemia levels are important measures to reduce the risk of stroke.

Keywords： stroke；Framingham stroke probability model；hypertension；diabetes

腦卒中已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病，腦卒中防控工作日益重要。隨著腦卒中等慢性病發(fā)病年齡的提前和城市人口老齡化快速發(fā)展，我國腦卒中防控形勢將更加嚴(yán)峻，中國2013年死于腦血管疾病的城鎮(zhèn)居民約83.58萬，農(nóng)村居民為101.2萬[1]。大量臨床研究表明，控制高血壓、糖尿病等高危因素，倡導(dǎo)健康的生活方式，可大大降低腦卒中的發(fā)生率。美國Framingham心臟研究建立和改良的腦卒中風(fēng)險評估模型是目前國外應(yīng)用最廣泛的腦卒中風(fēng)險評估工具[23]。本研究利用Framingham腦卒中風(fēng)險概率模型評估糖尿病、高血壓患者10年腦卒中發(fā)病風(fēng)險，為下階段精準(zhǔn)化干預(yù)提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1對象

選取截至2015年年底上海市青浦區(qū)某社區(qū)經(jīng)二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的在管糖尿病、高血壓患者，通過問卷調(diào)查、體格檢查及實驗室檢測，評估出55歲以上的腦卒中高危人群400例納入本次研究，其中男性191例，女性209例。排除臥床、患有多種慢性疾病或精神障礙不能配合的人群。

1.2方法

納入調(diào)查的對象均由經(jīng)過專門培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行面對面問卷調(diào)查、體格檢查及實驗室檢測。根據(jù)腦卒中篩查和干預(yù)工作流程，對調(diào)查對象進(jìn)行以下幾個維度的調(diào)查：人口學(xué)、生活習(xí)慣（包括吸煙情況、飲食習(xí)慣、運動情況等）、健康狀況。體格檢查包括身高、體質(zhì)量、血壓測量；實驗室檢測項目包括血清總膽固醇（TC）、血清三酰甘油（TG）、血清低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、同型半胱氨酸（Hcy）及糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.3質(zhì)量控制

采用統(tǒng)一的培訓(xùn)教材對參與項目的全體人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，考核合格后承擔(dān)相應(yīng)的專項工作。調(diào)查現(xiàn)場有調(diào)查組長、質(zhì)控員、調(diào)查員、人體測量員實施質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題后及時糾正。

調(diào)查數(shù)據(jù)由專人采用二次錄入的方法錄入到數(shù)據(jù)庫中，重要指標(biāo)逐一審核。endprint

1.4主要指標(biāo)的定義及標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中高危人群是指符合下列任意3個或3個以上危險因素者：① 高血壓病（≥140/90 mmHg）[JP]或正在服用降血壓藥；② 糖尿??；③ 血脂異常；④ 心房顫動或心瓣膜?。虎?吸煙（每天≥1支，且連續(xù)1年以上）；⑥ 很少進(jìn)行體育運動（周鍛煉<3次，每次<30 min，持續(xù)時間超過1年；從事中強(qiáng)度體力勞動者視為經(jīng)常體育鍛煉）；⑦ 肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥26 kg/m2）；⑧ 有卒中家族史。采用《2007年中國成人血脂異常防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)，血脂異常包括：

① TC≥5.18 mmol/L；② TG≥1.70 mmol/L；③ LDLC≥3.37 mmol/L[4]。Hcy 5～15 μmol/L為正常，16～30 μmol/L為輕度高Hcy血癥，31～100 μmol/L為中度Hcy血癥，>100 μmol/L為重度Hcy血癥，>15 μmol/L為高Hcy血癥[5]。

1.5模型應(yīng)用

采用改良后的Framingham腦卒中模型進(jìn)行腦卒中風(fēng)險評估[4]，用年齡、收縮壓（治療或未治療）、有無糖尿病、是否吸煙、有無心血管病史、有無房顫及有無左心室肥大作為估計變量。根據(jù)上述變量確定每個人的危險分?jǐn)?shù)并合計，然后根據(jù)合計分?jǐn)?shù)對應(yīng)表中相應(yīng)的風(fēng)險概率（%）。定義風(fēng)險概率0～10%為低風(fēng)險，11%～20%為中等風(fēng)險，21%～30%為高風(fēng)險，>30%為極高風(fēng)險。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

調(diào)查數(shù)據(jù)錄入EpiData數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0軟件。

2結(jié)果

通過Framingham腦卒中模型評估，男性和女性患者10年腦卒中發(fā)病概率分別為18.4%和17.2%。在評估模型各因素變量中，男性的吸煙、心血管病史比例高于女性；

在其他因素變量中，除了男性Hcy水平高于女性外，其他指標(biāo)男女性相差不大，男、女性TG水平均高于正常值（表1）。

隨著年齡的增大，腦卒中的發(fā)病風(fēng)險增高；隨著風(fēng)險等級的增加，收縮壓也逐漸升高，同時患有高血壓、糖尿病者的平均體質(zhì)指數(shù)高于患單病種者（表2）。

糖尿病、高血壓及同時患有高血壓、糖尿病的患者10年腦卒中發(fā)病風(fēng)險分別為9.8%、19.6%和20.1%。高血壓患者10年腦卒中平均風(fēng)險高于糖尿病患者，同時患有2種疾病者的10年發(fā)病風(fēng)險高于單病種患者。高血壓患者的Hcy、TG平均水平均高于糖尿病患者，而LDLC的平均水平低于糖尿病患者（表3）。

從模型本身變量來看，高血壓患者的平均年齡、平均收縮壓、心血管病患病率都高于糖尿病患者；糖尿病患者中血脂異常者占45.2%，高Hcy比例為26.0%；高血壓患者中血脂異常者占93.8%，高Hcy比例為53.9%（表 4）。

3討論

腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率及病死率均較高的疾病，做好其預(yù)防控制工作有著巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[6]。研究結(jié)果顯示，患有高血壓或糖尿病及同時患有2種疾病的

男性和女性的10年腦卒中平均風(fēng)險分別為18.4%和17.2%，高于Framingham子代研究的男性8.2%，女性5.0%（平均年齡分別為61.0歲和60.5歲）[7]的結(jié)果，提示該社區(qū)患有高血壓、糖尿病的人群腦卒中發(fā)病風(fēng)險不容樂觀，有針對性地實施干預(yù)迫在眉睫。從模型變量來看，除了男性平均年齡小于女性外，男性吸煙率、心血管病患病率遠(yuǎn)高于女性，這可能是男性的10年腦卒中發(fā)病風(fēng)險高于女性的重要原因。[JP]

Ashjazadeh等[8]研究表明，血漿Hcy濃度每增加5 mol/L，腦卒中風(fēng)險增加2倍。本次調(diào)查顯示，男性Hcy平均水平高于正常值，也明顯高于女性，提示男性在未來10年腦卒中發(fā)病風(fēng)險較女性大大增加，男性將成為今后干預(yù)工作的主要對象。

本次調(diào)查顯示，45.2%的糖尿病患者和93.8%的高血壓患者血脂異常，TG平均水平高于正常值38.2%，這可能與年齡偏大、活動較少以及該社區(qū)居民偏好腌制品的飲食習(xí)慣有關(guān)。從高血壓患者的藥物治療率94.8%，而其10年腦卒中發(fā)病平均風(fēng)險為19.6%的結(jié)果來看，效果低于韓國針對老年高血壓患者的研究結(jié)果（服藥率為37.2%的高血壓患者10年腦卒中平均發(fā)病風(fēng)險為24.27%）[9]。提示該社區(qū)在高血壓治療方面或患者的服藥治療依從性上可能存在不足。

高血壓是導(dǎo)致心臟病、腦血管病、腎臟疾病發(fā)生和死亡的最主要的危險因素，是全球人類最常見的慢性病。心腦血管病的發(fā)生和死亡主要與高血壓有關(guān)，控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵[10]。本研究顯示高血壓患者的10年腦卒中發(fā)病風(fēng)險高于糖尿病患者，其主要的因素之一在于血壓控制效果不理想，導(dǎo)致腦卒中暴露風(fēng)險因子增加。

綜上所述，對社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，應(yīng)以高血壓、糖尿病群體性健康教育與個體化指導(dǎo)相結(jié)合的方式，加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，

提高個人的預(yù)防、治療水平，

延緩腦卒中的發(fā)生，降低其發(fā)病率、致殘率、死亡率。

由于本次研究對象并非采取隨機(jī)抽樣，而是對特定人群的研究，其結(jié)果可能存在著偏倚，但在一定程度上可以說明該社區(qū)高血壓、糖尿病患者的真實情況。

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（收稿日期：20170711）endprint