劉美英　遲榮香　孫聰玲

[摘要] 脾虛證為兒科臨床中最常見的證型之一，而小兒又易患感染性疾病，抗菌藥物是兒科臨床中使用量最大的藥物之一，脾虛證患兒更易感染，抗菌藥物使用又易致脾虛等。本文從脾虛證的歷代認(rèn)識(shí)以及現(xiàn)代研究、抗菌藥物的使用現(xiàn)狀等入手，試圖探討小兒脾虛證與抗菌藥物使用之間的關(guān)系，以期指導(dǎo)臨床更好地合理用藥與辨證施治。

[關(guān)鍵詞] 小兒；脾虛證；抗菌藥物；合理用藥

[中圖分類號(hào)] R256.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（c）-0052-04

[Abstract] Spleen deficiency syndrome is one of the most common syndromes in pediatric clinic， and children are susceptible to get infectious diseases. The antibacterial drugs use are one of the most in pediatric clinic， children with spleen deficiency are more susceptible to infection， and the use of antibacterial drugs can cause spleen deficiency. From the past understanding and the current research of spleen deficiency syndrome， and the situation of antibacterial drugs use， this paper try to investigate the relationship between the spleen deficiency syndrome of children and the antibacterial drugs use， and in order to guide rational administration and clinical differentiation.

[Key words] Children； Spleen deficiency syndrome； Antibacterial drugs； Rational administration

兒童的健康問題一直以來都是廣大家長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的問題，由于小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，其生理特點(diǎn)決定了小兒脾常虛，又常常因?yàn)槲桂B(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致脾胃功能受損，引起精微物質(zhì)吸收障礙，進(jìn)而使得其御邪功能下降，是小兒易患各類疾病的重要因素。臨床常常見到小兒厭食、容易生病等情況，多為脾虛體質(zhì)兒童，嚴(yán)重影響了兒童的生長(zhǎng)發(fā)育[1]。而兒童因?yàn)槠涿庖吖δ芟鄬?duì)不完善，常患呼吸道等感染性疾病，抗菌藥物的使用在兒科也是十分普遍，其對(duì)小兒健康的影響逐漸成為一個(gè)重要因素?？咕幬锏膹V泛應(yīng)用是否對(duì)小兒的消化功能造成不良影響，是否已成為引起脾虛體質(zhì)的重要因素，進(jìn)而影響到小兒的健康成長(zhǎng)，也受到家長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員的重視。因此抗菌藥物應(yīng)用與脾胃功能的關(guān)系值得分析和探討，本文主要就近年來關(guān)于脾虛證與抗菌藥物的使用相關(guān)性方面的研究進(jìn)行綜述。

1 歷代醫(yī)家對(duì)脾的功能及脾虛證的認(rèn)識(shí)

中國(guó)歷代醫(yī)家對(duì)脾的功能較為重視，同時(shí)對(duì)小兒脾虛證也均有較明確的論述。

1.1 錢乙對(duì)脾虛證的論述及“脾主困”思想

宋代醫(yī)家錢乙特別重視小兒脾胃功能在生理病理中的作用，重視脾虛證在疾病過程中的影響。錢乙創(chuàng)立以五臟的病理特征為理論基礎(chǔ)，以臨床證候表現(xiàn)為診斷依據(jù)，以虛實(shí)寒熱為論治準(zhǔn)則的五臟辨證論治體系[2]，首先將臟腑辨證應(yīng)用于小兒科。錢乙認(rèn)為，小兒臟腑嬌柔，患病虛證多而實(shí)證少，在其專著《小兒藥證直訣》中一般涉及脾胃的病證，皆是從脾論治，先顧脾胃后治他證[3]，可見錢乙對(duì)五臟虛中脾虛證的重視程度。

錢乙將“五臟六腑，成而未全，全而未壯”概括為小兒的生理特點(diǎn)，把“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”概括為小兒的病理特點(diǎn)。由于小兒脾胃嫩弱，功能尚未健全，同時(shí)生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，但其寒暖不能自調(diào)，飲食不能自節(jié)，因而經(jīng)常容易出現(xiàn)寒暖失調(diào)，負(fù)載過重的狀態(tài)[3]。飲食、外感、內(nèi)傷、藥之不慎等各種因素均可傷及小兒脾胃；相關(guān)癥狀發(fā)生發(fā)展較快，表里同病，寒熱夾雜，虛實(shí)并現(xiàn)，合并癥多。在小兒的病理過程中特別容易出現(xiàn)“脾胃虛”的特點(diǎn)，錢乙依此創(chuàng)立“脾主困”辨證綱領(lǐng)：“脾主困，實(shí)則困睡，身熱飲水，虛則吐，瀉生風(fēng)”，“脾病，困睡泄瀉，不思飲食”，即包括小兒因脾胃病胃熱盛迫、脾為濕困，表現(xiàn)飲食停滯等實(shí)的一面，又包括素體虛或因病至脾胃虛弱，表現(xiàn)食欲不振等虛的一面[4]。因此，錢乙的“脾主困”思想，是對(duì)脾胃病的虛實(shí)特點(diǎn)進(jìn)行的概括性歸納。

錢氏宗張仲景“四季脾旺不受邪”（《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》）之說，指出“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”，確立“實(shí)脾”“調(diào)中”治療脾胃病的根本大法。認(rèn)為脾虛證能夠引起多種疾病，是發(fā)病的重要因素，在虛羸、積、疳、傷食、吐瀉、腹脹這些病癥當(dāng)中均有脾虛證相關(guān)證候，應(yīng)從脾胃論治[5]。

1.2 李東垣的“脾胃元?dú)庹摗?/p>

金元時(shí)期的李東垣十分重視脾胃功能在人體疾病過程中的作用，受錢乙“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”啟發(fā)，創(chuàng)《脾胃論》，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，形成“脾胃元?dú)庹摗睂W(xué)術(shù)觀點(diǎn)，提出“脾胃是元?dú)飧薄捌⑽笧楹筇熘尽?；認(rèn)為“脾胃之氣傷，元?dú)鉄o所充養(yǎng)，諸病之所由生”是人體發(fā)病的基本病機(jī)[6]，奠定了對(duì)脾胃病的病理認(rèn)識(shí)及治療方面的重要理論基礎(chǔ)，也為我們?cè)谄⑻撟C方面的研究提供了有益的參考。

李東垣認(rèn)為人體的正常功能基于元?dú)獾某渥悖獨(dú)獾某掷m(xù)充養(yǎng)來源于脾胃的運(yùn)化功能?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》“歷觀諸篇而參考之，則元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)猓粑笟庵救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！边@源自《素問·痹論》中的“飲食自倍，脾胃乃傷”的認(rèn)識(shí)。李氏又云：“至于經(jīng)綸天地之邪氣，感則害人，五臟六腑，及形氣俱虛，乃受外邪，不因虛邪，賊邪不能獨(dú)傷人，諸病從脾胃而生明矣。”闡明了無論外感還是內(nèi)傷雜病皆因脾胃之氣受損所造成，脾胃功能在人的整個(gè)疾病過程中具有重要作用。endprint

1.3 萬全的“脾常不足”論

明代兒科醫(yī)家萬全的《幼科發(fā)揮》云：“胃者主受納，脾者主運(yùn)化，脾胃壯實(shí)，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起”“脾司土氣，兒之初生，所飲食者乳耳。水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故不足。不足者，乃谷氣之自然不足也?！惫势⒊２蛔鉡7]。又云：小兒“易寒易熱，易饑易飽”，“太飽傷胃，太饑傷脾”，他認(rèn)為脾虛證在小兒時(shí)期常見；而且，脾虛可進(jìn)而引起其他疾病，“若飲食無節(jié)，寒暑不適，則脾胃虛弱，百病生矣”。因此萬全指出調(diào)治小兒病首先應(yīng)當(dāng)照顧到脾胃，強(qiáng)調(diào)“人以脾胃為本，所當(dāng)調(diào)理，小兒脾常不足，尤不可不調(diào)也”“調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也”。

在調(diào)治脾胃時(shí)，如果是脾胃臟腑本身引起的虛弱病證，可以用健脾助運(yùn)、和胃溫中的方法治療本臟腑，也可以從它臟治療以取效；如果脾虛證本來是受它臟影響而來，治療應(yīng)從它臟論治[8]。所以萬全常常在臟腑辨證的基礎(chǔ)上，安它臟以調(diào)補(bǔ)脾胃，以求脾胃功能的健全，促進(jìn)疾病康復(fù)，充分體現(xiàn)了他重視脾胃功能的思想。

由上看出，脾虛影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，歷代醫(yī)家在臨床中均重視脾胃功能在疾病過程中的作用，重視脾虛證的論治。

2 小兒脾虛證的現(xiàn)代相關(guān)研究

2.1 脾虛證的相關(guān)表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)研究

現(xiàn)代中醫(yī)教科書對(duì)脾的功能和脾虛證進(jìn)行了歸納。中醫(yī)基礎(chǔ)理論[9]論述凡是脾的運(yùn)化、氣血的虛衰及氣機(jī)的升降、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育方面的異常表現(xiàn)常常與脾的功能失常有關(guān)。中醫(yī)診斷學(xué)[10]中進(jìn)一步提到脾的病變主要與運(yùn)化、升清功能失職，水谷、水液不運(yùn)，消化功能減退，水濕潴留，化源不足，以及脾不統(tǒng)血，清陽不升為主要病理改變。脾虛證表現(xiàn)有不欲食、納少，脘腹脹滿、食后尤甚，或饑時(shí)飽脹，或腹痛綿綿，大便溏薄或泄瀉，神倦乏力，少氣懶言，或時(shí)有頭暈，形體消瘦，肥胖、水腫，面色晄白或萎黃，舌淡苔白，脈緩或細(xì)弱無力等。脾虛證多因飲食不節(jié)，吐瀉太過，或勞倦過度，或思慮日久，或病后失調(diào)所致，常見的證型有脾氣虛、脾虛氣陷、脾陽虛、脾不統(tǒng)血等。同時(shí)，五臟六腑之間相互聯(lián)系相互影響，脾與胃相表里，脾升胃降，若脾氣不升則可致脾胃氣虛而出現(xiàn)胃氣不降的癥狀；“脾統(tǒng)四臟”，脾有病必波及四臟，出現(xiàn)諸如心脾兩虛、肝郁脾虛，肺脾氣虛、脾腎不足或脾腎陽虛等證，脾虛證的相關(guān)表現(xiàn)也會(huì)在這些證候中兼夾出現(xiàn)。

2005年4月中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)工作會(huì)議修訂小兒脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，主要指標(biāo)有食欲不振、大便失調(diào)（泄瀉或大便不爽）、面色無華或萎黃、形體消瘦、舌質(zhì)淡、胖或有齒痕，舌苔膩等；次要指標(biāo)有肢倦乏力、脘腹不適、輕度水腫、輕度貧血、口流清涎、睡時(shí)露睛、自汗多汗、眼周發(fā)暗、指紋淡暗、脈弱無力等；參考指標(biāo)有木糖吸收率低于正常、唾液淀粉酶酸負(fù)荷實(shí)驗(yàn)低下、低蛋白血癥、甲狀腺功能低下、免疫功能低下、血游離氨基酸含量降低、血清胃泌素降低、血清微量元素異常等。脾虛證診斷：主要指標(biāo)3項(xiàng)；主要指標(biāo)2項(xiàng)加次要指標(biāo)2項(xiàng)；主要指標(biāo)1項(xiàng)、次要指標(biāo)2項(xiàng)、參考指標(biāo)2項(xiàng)。

陳玉龍等[12]分析脾虛證的癥候分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)胃腸道疾病更容易出現(xiàn)脾虛證，出現(xiàn)頻次最高的11個(gè)癥狀是：面色萎黃、少華、大便溏、腹脹、神疲乏力、納呆、脈沉虛、舌淡、苔薄白等。趙平等[13]對(duì)脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)研究，結(jié)果顯示脾虛證頻次排序前10位的癥狀和舌脈象分別是：食欲減退、舌淡、乏力、舌胖嫩/胖大、大便溏泄、舌邊有齒痕、脈細(xì)、消瘦、面色萎黃、食后腹脹。

2.2 小兒脾虛證相關(guān)因素研究

李丹等[14]以性別、出生時(shí)的體重、身長(zhǎng)、有無早產(chǎn)、喂養(yǎng)方式、飲食偏好及習(xí)慣、過敏性疾病、是否肥胖、運(yùn)動(dòng)情況等13項(xiàng)為相關(guān)因素對(duì)兒童肺脾虛進(jìn)行調(diào)查與分析，其中肺虛、脾虛、肺脾虛兒童的相關(guān)證候分析顯示，食欲不振、多汗、面色蒼白或萎黃、反復(fù)呼吸道感染相對(duì)出現(xiàn)頻率高；肺脾虛體質(zhì)發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要是早產(chǎn)、喂養(yǎng)方式、偏食、喜好冷飲、喜食寒涼水果等。

魏理珍[15]從引起脾虛的原因和脾虛引起的相關(guān)疾病兩方面探討易病小兒與脾虛的關(guān)系，認(rèn)為小兒“脾常不足”的生理因素、家長(zhǎng)的喂養(yǎng)不當(dāng)以及病后抗生素和苦寒藥物的應(yīng)用，均是造成小兒脾虛的原因；脾虛易感小兒表現(xiàn)雖不盡相同，但總體來說根源在于脾虛。龍雅君[16]對(duì)脾虛證患兒的調(diào)查研究顯示早產(chǎn)、偏食、食涼性食物、非母乳喂養(yǎng)、食多積食等方面是小兒脾虛證形成的危險(xiǎn)因素。

2.3 脾虛證的實(shí)質(zhì)探討

近年來對(duì)脾虛證實(shí)質(zhì)的研究不斷進(jìn)步。聶建華等[17]回顧十年內(nèi)中西醫(yī)方面對(duì)脾虛證的研究，總結(jié)脾虛證與神經(jīng)內(nèi)分泌、微量元素、免疫、消化、酶學(xué)等方面均存在一定的聯(lián)系。楊澤民等[18]研究認(rèn)為脾虛證在糖、脂、蛋白質(zhì)、核酸、微量元素和能量代謝方面存在異常，從生化代謝方面對(duì)脾虛證進(jìn)行了論述。劉晶[19]研究發(fā)現(xiàn)脾虛證與腦腸肽的分泌有關(guān)，健脾中藥的作用機(jī)制與調(diào)節(jié)腦腸肽的生成有關(guān)。

賈連群等[20]認(rèn)為脾虛證是中醫(yī)臨床上最為常見的證候之一，脾虛證是“百病由生”的病理基礎(chǔ)，總結(jié)脾虛證相關(guān)病理改變：胃腸運(yùn)動(dòng)功能改變、胃腸黏膜改變、胃腸分泌物變化、脾虛證的分子生物學(xué)研究。脾虛證實(shí)質(zhì)涉及大腦皮質(zhì)和海馬的基因表達(dá)譜改變；運(yùn)用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)，篩選脾虛證候模型蛋白質(zhì)組中有差異的蛋白質(zhì)，其功能涉及糖代謝、脂類代謝、能量代謝以及炎癥等諸方面。鄭超偉等[21]認(rèn)為代謝組學(xué)方法是脾虛證臨床與實(shí)驗(yàn)研究的新契機(jī)，通過對(duì)脾虛證患者血、尿液的代謝物組進(jìn)行檢測(cè)，得出指紋圖譜，對(duì)不同疾病脾虛證之間的代謝物圖譜進(jìn)行比較，找到共同的特異性代謝物指標(biāo)，可建立脾虛證的客觀化、量化標(biāo)準(zhǔn)；還可參考“指紋圖譜”確立新型客觀化、量化的脾虛證動(dòng)物模型，確立中醫(yī)脾虛證研究的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。但也有研究認(rèn)為能夠反映出脾虛證本質(zhì)的現(xiàn)代生物學(xué)指標(biāo)太多，沒有特異性，沒有針對(duì)性，指標(biāo)之間也缺乏關(guān)聯(lián)性等[22]。

總之，新的技術(shù)和方法的運(yùn)用，從現(xiàn)代生理病理方面為揭示脾虛證實(shí)質(zhì)做出了有益的探索，為深入認(rèn)識(shí)脾虛證提供了參考。endprint

3 小兒抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀

自青霉素發(fā)現(xiàn)以來，人類陸續(xù)發(fā)現(xiàn)和制造出各種抗生素，目前統(tǒng)一稱這類抗感染藥物為抗菌藥物，是目前臨床消費(fèi)最大、應(yīng)用最廣泛的藥物之一[23]。感染性疾病是兒科門診最常見的疾病病種，以呼吸道感染最多，一旦感染或合并感染則不可避免使用抗菌藥物[24]。抗菌藥物的合理使用對(duì)疾病的治愈有積極作用，但如果被不合理濫用，反而導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)。尤其是小兒身體機(jī)能尚未完全發(fā)育，機(jī)體調(diào)節(jié)能力相對(duì)不完善，因此在兒科臨床中如果不合理應(yīng)用抗菌藥物，其不良反應(yīng)將更為嚴(yán)重[23]。

周虹等[25]通過研究該院的兒科門診抗菌藥物應(yīng)用情況發(fā)現(xiàn)其抗菌藥物使用率為43%。袁承軍等[26]對(duì)該院的兒科治療上呼吸道感染應(yīng)用抗生素的情況進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)該院兒科上呼吸道感染使用抗生素的比例為24%。國(guó)外有報(bào)道兒科感染性疾病中抗菌藥物的使用率為14%[27]。莊蘇[28]研究本院兒科300例感染性疾病患者的抗菌藥物使用情況，發(fā)現(xiàn)該院兒科感染性疾病以呼吸道感染和胃腸道感染為主，且普遍存在無細(xì)菌感染前使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防性用藥的不合理使用情況。

抗菌藥物在兒科的不合理應(yīng)用現(xiàn)象廣泛存在，近年來隨著對(duì)兒科抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范和嚴(yán)格管理，國(guó)內(nèi)抗菌藥物濫用的情況有所好轉(zhuǎn)，但仍需進(jìn)一步控制。

4 抗菌藥物應(yīng)用對(duì)小兒脾虛證的影響

小兒脾虛證的形成可以是先天脾常不足，但后天失養(yǎng)，飲食所傷、調(diào)護(hù)失宜、外邪侵襲、暴受驚恐等均可導(dǎo)致不同程度地造成小兒脾虛，而現(xiàn)代臨床中抗菌藥物的過度使用又不同程度導(dǎo)致了小兒脾虛證的出現(xiàn)和加重。

抗菌藥物應(yīng)用多引起惡心、嘔吐和腹部不適等胃腸道反應(yīng)，兒童比成人更明顯；抗菌藥物引起腸道菌群失調(diào)，腸內(nèi)菌群的自然生態(tài)平衡受到破壞，難辨梭菌釋放出毒素A、B蛋白質(zhì)和毒素，引起腸黏膜損傷和炎癥而發(fā)生腹瀉[29-30]。沈志華等[31]分析抗生素相關(guān)性腹瀉（ADD）患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)脾虛型（脾虛濕盛、脾虛寒）在AAD中占有很大的比重。

岳鵬程[32]研究表明抗菌藥物的使用大多會(huì)造成人體傷津、傷陽、損傷脾胃，認(rèn)為清熱藥物性多寒涼，過用致中陽受損、氣虛中寒，造成脾胃氣機(jī)升降失司。魏理珍[15]認(rèn)為從中醫(yī)角度分析抗生素應(yīng)為苦寒攻伐藥物，感冒期間應(yīng)用中成藥也多為苦寒藥物，易戕伐正氣，加之小兒本為肺脾不足、全而未壯之體，用藥后易虛易實(shí)、易寒易熱，故小兒感染后極易導(dǎo)致或加重脾虛。楊曉寰等[33]觀察抗菌藥物應(yīng)用前后患者中醫(yī)證型變化，發(fā)現(xiàn)患者治療后多由風(fēng)寒或風(fēng)熱證轉(zhuǎn)變?yōu)楹疂窭⒒驖駸崽N(yùn)脾證，小兒本身脾常不足，若治療不當(dāng)或病情進(jìn)展，則極易形成脾虛證。

可見抗菌藥物的應(yīng)用對(duì)消化系統(tǒng)有不同程度的影響，中醫(yī)臨床中多認(rèn)為抗菌藥物性屬寒涼，易損傷脾胃而致脾虛，臨床應(yīng)加以重視，把握應(yīng)用適應(yīng)證，做到規(guī)范用藥、合理用藥，以盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，脾虛證是中醫(yī)兒科臨證中最多見的證型之一，感染性疾病是兒科常見疾病病種，抗菌藥物為抗感染的主要藥物，是臨床中最常用的藥物之一，近年來對(duì)它的基礎(chǔ)以及臨床研究也甚多。抗菌藥物的不良反應(yīng)也多涉及對(duì)小兒消化系統(tǒng)的影響，但抗菌藥物廣泛應(yīng)用是否能是引起脾虛證的重要危險(xiǎn)因素，脾虛證與抗菌藥物使用相關(guān)性究竟怎樣，相關(guān)的研究國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。因此，可以通過相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律，以期更好地指導(dǎo)合理用藥及臨床辨證。

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（收稿日期：2017-06-24 本文編輯：蘇 暢）endprint