陳舒晴+趙寧

如果您經(jīng)常看微信、朋友圈，您可能注意到氟喹諾酮類藥物最近被增加了“黑框警告”。那么，到底什么是黑框警告？這類藥物還安全嗎？

近日，國家食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）發(fā)布《關(guān)于修訂全身用氟喹諾酮類藥品說明書的公告》。公告中對17種活性成分的124種全身用氟喹諾酮類藥品說明書作出修訂，增加黑框警告，修訂適應(yīng)證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

什么是黑框警告

黑框警告通常在說明書最前端，針對某一種或某一類藥物，內(nèi)容包括不良反應(yīng)警示、嚴(yán)格限定適應(yīng)證和濫用藥物提醒等安全性信息。黑框警告不等同于不安全，而是提醒醫(yī)務(wù)人員對該類藥物潛在的重大風(fēng)險(xiǎn)有足夠了解，在處方時(shí)正確評估使用該類藥物的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

什么是氟喹諾酮類藥物

喹諾酮是一類人工合成的抗菌藥物，通過抑制DNA回旋酶達(dá)到抗菌作用。氟喹諾酮類是在喹諾酮的藥物結(jié)構(gòu)上引入了氟原子，增強(qiáng)了藥物對組織細(xì)胞的穿透力，大大增加了抗菌譜和殺菌效果。常用的氟喹諾酮類藥物有左氧氟沙星、諾氟沙星、莫西沙星、諾氟沙星等，適用于敏感菌所致的尿路感染、前列腺、腸道感染和傷寒及其他沙門菌所致感染。

CFDA發(fā)布的“黑框警告”內(nèi)容

1. 氟喹諾酮類藥物已有報(bào)告的嚴(yán)重不良反應(yīng)包括肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經(jīng)病變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響和重癥肌無力加劇。若出現(xiàn)這些嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并避免使用氟喹諾酮類藥品。

2. 氟喹諾酮類藥品可能會加劇重癥肌無力患者的肌無力癥狀，已知有重癥肌無力病史的患者應(yīng)避免使用該類藥物。

3. 對于急性細(xì)菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、單純性尿路感染和急性非復(fù)雜性膀胱炎的患者，在沒有其他治療藥物時(shí)才可使用氟喹諾酮類藥品。

部分新增的【不良反應(yīng)】：

致殘和潛在的不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經(jīng)病變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。

其他不良反應(yīng)包括QT間期延長，過敏反應(yīng)，其他嚴(yán)重并且有時(shí)致命的反應(yīng)有艱難梭菌相關(guān)性腹瀉，對血糖的干擾，光敏感性/光毒性。

部分新增的【注意事項(xiàng)】：

1. 致殘和潛在的不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經(jīng)病變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。可發(fā)生在使用氟喹諾酮類藥物后數(shù)小時(shí)至數(shù)周。

2. 肌腱病和肌腱斷裂：會增加所有年齡段患者的肌腱炎和肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；最常發(fā)生在跟腱。

3.重癥肌無力加重：可能加劇重癥肌無力患者的肌無力癥狀，患有重癥肌無力的患者應(yīng)避免使用氟喹諾酮類藥物。

4. QT間期延長：某些氟喹諾酮類藥品可能出現(xiàn)心電圖QT間期延長，少數(shù)患者可以出現(xiàn)心律失常。

5. 過敏反應(yīng)：過敏反應(yīng)可能在第一次給藥后即發(fā)生，有些反應(yīng)可伴隨有心血管系統(tǒng)衰竭、喪失意識、刺痛、咽或面部水腫、呼吸困難、蕁麻疹、瘙癢等。應(yīng)在第一次出現(xiàn)皮疹或其他任何過敏跡象時(shí)停止使用。

6.其他嚴(yán)重并且可能致命的反應(yīng)：有些是由于過敏，有些則病因不明；可能是重度的，通常發(fā)生在多劑量給藥后；應(yīng)在第一次出現(xiàn)皮疹、黃疸或任何其他過敏表現(xiàn)時(shí)立即停藥并且采取措施。

7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：已有報(bào)告會使中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)增加的風(fēng)險(xiǎn)，包括驚厥和顱內(nèi)壓增高（含假性腦瘤）以及中毒引起的精神病。

8.周圍神經(jīng)病變：如果患者出現(xiàn)外周神經(jīng)病變癥狀，應(yīng)立即停藥。有周圍神經(jīng)病變病史的患者應(yīng)避免使用氟喹諾酮類抗生素。

9.艱難梭菌相關(guān)性腹瀉：包括氟喹諾酮在內(nèi)的幾乎所有的抗菌藥品均出現(xiàn)過艱難梭菌相關(guān)性腹瀉的報(bào)告，嚴(yán)重程度從輕度腹瀉至嚴(yán)重結(jié)腸炎。如果懷疑或證實(shí)艱難梭菌相關(guān)性腹瀉，可能需要停止目前使用的不針對艱難梭菌的抗生素。應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，采用針對艱難梭菌的抗生素治療，出現(xiàn)臨床指征時(shí)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)評價(jià)。

10.對血糖的干擾：這種情況多發(fā)生于同時(shí)口服降糖藥或使用胰島素的糖尿病患者。因此對于此類患者，建議應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化情況。如果患者在接受治療時(shí)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

11.光敏感性/光毒性：在使用氟喹諾酮類抗生素后暴露于陽光或紫外線照射下，會發(fā)生中度至嚴(yán)重的光敏性/光毒性反應(yīng)；可能表現(xiàn)過度的曬傷反應(yīng)，常出現(xiàn)在暴露于光的部位；應(yīng)該避免過度暴露于光源下。發(fā)生光毒性反應(yīng)時(shí)應(yīng)停藥。

氟喹諾酮類藥物不止一次加黑框警告

這并不是氟喹諾酮第一次被增加黑框警告，美國食品藥品管理局（FDA）早在2008年就開始修改氟喹諾酮的說明書，增加藥品安全性警告內(nèi)容。

2008年7月，F(xiàn)DA發(fā)布氟喹諾酮類藥物引起肌腱炎和肌腱斷裂的警告，第一次要求在說明書中加黑框警告。

2011年2月，F(xiàn)DA要求在氟喹諾酮黑框警告中加入“惡化重癥肌無力患者癥狀”內(nèi)容。

2013年8月，F(xiàn)DA要求黑框警告中加入“可導(dǎo)致不可逆的外周神經(jīng)病變”內(nèi)容。

2015年11月，F(xiàn)DA專家委員會提出要權(quán)衡氟喹諾酮類藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)和收益。

2016年5月，F(xiàn)DA日發(fā)布“限制氟喹諾酮類抗菌藥物治療非復(fù)雜感染”通報(bào)的一次升級警告。要求氟喹諾酮類藥物僅限于沒有其他治療選擇的急性細(xì)菌性鼻竇炎、急性細(xì)菌性慢性支氣管炎急性發(fā)作和非復(fù)雜泌尿系感染。

正確認(rèn)識黑框警告

黑框警告不意味著禁用該種藥物，總體而言藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，在醫(yī)生和藥師的指導(dǎo)下使用可以有效避免其帶來的不良后果。醫(yī)生在開具處方時(shí)，應(yīng)參考新增的黑框警告內(nèi)容，評估患者的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。藥師則需要向患者進(jìn)行宣教，告知患者服藥注意事項(xiàng)以及如何在家進(jìn)行自我監(jiān)測。

患者在服用氟喹諾酮類藥物期間應(yīng)該注意避免陽光直射，在出現(xiàn)包括肌肉關(guān)節(jié)疼痛、手腳麻木、心慌、意識障礙、焦慮、抑郁、呼吸困難、腹瀉等任何不適癥狀時(shí)，都應(yīng)及時(shí)停藥并告知醫(yī)務(wù)人員，評估是否需要做進(jìn)一步處理或更換治療藥物。