金劍+李昕蔚+諸慧

摘 要 目的：探討臨床藥師如何在患者藥物治療方案的制定和修改中發(fā)揮積極作用。方法：臨床藥師參與1例伴有腎功能不全的口底惡性腫瘤術(shù)后感染患者的治療，從感染來源、感染菌種以及腎功能不全等因素綜合分析并提出藥物治療方案和劑量調(diào)整建議?；颊呓邮芸诘讗盒阅[瘤根治術(shù)后出現(xiàn)感染，使用拉氧頭孢鈉和頭孢匹胺鈉治療無效，經(jīng)痰培養(yǎng)細(xì)菌檢查顯示鮑曼不動桿菌陽性，遂建議給予經(jīng)靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（“舒普深”）治療。但患者腎功能不全，屬慢性腎臟病4期，故用藥量應(yīng)減少至3 g/12 h。結(jié)果：醫(yī)師采納了臨床藥師的建議。經(jīng)治療，患者的感染癥狀明顯改善，最終病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：臨床藥師參與患者藥物治療方案的制定有利于完善用藥方案、提高治療效果，同時(shí)可促進(jìn)藥物治療更加安全、合理。

關(guān)鍵詞 腎功能不全 鮑曼不動桿菌 臨床藥師

中圖分類號：R739.86； R517.9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2017）19-0006-03

Analysis of therapeutic regimen for one case of carcinoma of mouth with renal insufficiency complicated by postoperative infection

JIN Jian1*， LI Xinwei2， ZHU Hui1

（1. Department of Pharmacy， the 9th Peoples Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200011， China； 2. Pharmaceutical Major 2013 Grade， School of Pharmacy， Fudan University， Shanghai 201203， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the role of clinical pharmacists in drug treatment for patients. Methods： Clinical pharmacists participated in the drug treatment for a patient suffered from carcinoma of mouth with renal insufficiency complicated by postoperative infection. The therapeutic regimen and dose adjustment were proposed after various factors including the source of infection， probable bacteria infected and renal insufficiency were comprehensively analyzed. The infection occurred in the patient after tumor radical resection was implemented and the treatment with latamoxef sodium and cefpiramide sodium was proved invalid. The bacterial examination of sputum-culture showed Acinetobacter baumannii positive and therefore clinical pharmacists recommended to use cefoperazone sodium/sulbactam sodium （Sulperazon） instead. Meanwhile， the dosage of the drug was reduced to 3 g/12 h because of the patient with chronic kidney disease belonging to phase 4. Results： Physicians adopted the advices of clinical pharmacists. The infection symptoms were obviously improved after the treatment and the patient was getting well and eventually discharged. Conclusion： The formulation of treatment plans involved by clinical pharmacists is of benefit to completing the clinical therapeutic regimens and improving the efficacy of drugs as well as assuring the safe and rational medication.

KEY WORDS renal insufficiency； Acinetobacter baumannii； clinical pharmacists

在我國，抗菌藥物的品種眾多，且臨床使用率、使用強(qiáng)度均很高，用量也偏大。抗菌藥物的濫用可造成眾多危害[1]，尤其是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率增加、患者治療失敗率上升，而不依據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選用對病原體有效的抗菌藥物治療[2]不僅達(dá)不到預(yù)期的治療效果，且會導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。因此，抗菌藥物的合理使用必須引起廣大醫(yī)護(hù)人員的高度重視，國家也在采取各種措施以控制抗菌藥物的不合理使用。目前，抗菌藥物在圍術(shù)期預(yù)防性使用上的正確率較低，如存在用藥指征、藥物選用和用藥方法不合理的情況等[3]。鑒于此，嚴(yán)格控制圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用成為管控抗菌藥物合理使用的重點(diǎn)之一。本文就1例伴有腎功能不全的口底惡性腫瘤術(shù)后感染患者的藥物治療方案進(jìn)行討論，探討臨床藥師如何在藥物治療方案的制定和修改中發(fā)揮積極作用，確保臨床用藥的安全、有效。endprint

1 病例情況及藥物治療過程

一男性患者，78歲，體重49 kg，右頜下手術(shù)后10個(gè)月、右側(cè)舌潰瘍8個(gè)月，此次就診時(shí)被以“右口底惡性腫瘤”收治入院。入院第3天，患者接受了口底惡性腫瘤根治術(shù)，術(shù)后被送入外科重癥監(jiān)護(hù)室以加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。血常規(guī)檢查顯示，患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)為14.9×109/L，嗜中性分葉核粒細(xì)胞比例為92.3%。給予經(jīng)靜脈滴注拉氧頭孢鈉1 g/12 h以抗感染治療。治療至術(shù)后第6天，血常規(guī)檢查顯示患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜中性分葉核粒細(xì)胞比例仍持續(xù)偏高（表1），且見患者術(shù)區(qū)腫脹明顯，氣管切開處尚有分泌物并較黏稠，胸大肌皮瓣邊緣出現(xiàn)部分壞死，同時(shí)患者的痰液黏稠、有惡臭味，口內(nèi)亦有異味，故停用拉氧頭孢鈉，調(diào)整為給予經(jīng)靜脈滴注頭孢匹胺鈉1 g/12 h治療，但依然無明顯效果。

術(shù)后第7天，取患者深部痰標(biāo)本進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌陽性；細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示細(xì)菌對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢他啶和慶大霉素等敏感，對氨芐西林和頭孢唑啉鈉等耐藥。臨床藥師建議停用之前使用的抗菌藥物，改用經(jīng)靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（“舒普深”）3 g/12 h治療。調(diào)整用藥方案后第3天，患者的術(shù)區(qū)腫脹明顯消退、創(chuàng)口愈合良好、口內(nèi)異味明顯減少，血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為8.8×109/L、嗜中性分葉核粒細(xì)胞比例為87.8%，均有所下降?；颊吒腥厩闆r好轉(zhuǎn)，但頸上部引流口處還有膿性分泌物，繼續(xù)治療。調(diào)整用藥方案后第14天，患者引流口滲出明顯減少，且一般狀態(tài)良好，遂出院。

2 分析與討論

2.1 鮑曼不動桿菌感染治療方案的選擇

對患者術(shù)后的血常規(guī)檢查顯示，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)為14.9×109/L，嗜中性分葉核粒細(xì)胞比例為92.3%。為預(yù)防感染，經(jīng)驗(yàn)性給予拉氧頭孢鈉治療。但持續(xù)用藥數(shù)天，患者仍有臨床癥狀，如口內(nèi)惡臭、痰液黏稠、術(shù)區(qū)明顯腫脹等，且血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜中性分葉核粒細(xì)胞比例均偏高，說明患者有獲得性院內(nèi)感染且無好轉(zhuǎn)。術(shù)后第7天，對患者的痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為鮑曼不動桿菌陽性。

對患者施行的是口底惡性腫瘤根治術(shù)。依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[4]，此手術(shù)屬頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜），其切口類別為Ⅰ類切口，污染菌可能為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌，預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)選用第一或第二代頭孢菌素類抗生素，且用藥維持時(shí)間為24 h。但對本例患者使用了拉氧頭孢鈉預(yù)防感染，而拉氧頭孢鈉為半合成氧頭孢烯類抗生素，其抗菌性能與第三代頭孢菌素類抗生素相似，并不適合用于本例患者的術(shù)后感染預(yù)防。此外，對患者使用拉氧頭孢鈉預(yù)防感染的持續(xù)時(shí)間超過了48 h，此亦不恰當(dāng)。術(shù)后第6天，對患者改用頭孢匹胺鈉，后者屬第三代頭孢菌素類抗生素，仍不屬推薦的預(yù)防用藥，故依然沒有獲得明顯的治療效果。

《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[5]指出，鮑曼不動桿菌的分離率、感染率和耐藥率均呈上升趨勢，是我國目前最主要的“超級細(xì)菌”之一。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率高，制定其感染治療方案時(shí)應(yīng)綜合考慮病原菌的藥敏性、感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理和生理狀況、抗菌藥物的作用特點(diǎn)等，并盡量根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物為舒巴坦鈉及含舒巴坦鈉的β-內(nèi)酰胺類抗生素制劑，而頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉聯(lián)用對不動桿菌有協(xié)同抗菌活性，抗菌作用強(qiáng)，故是不動桿菌感染的重要治療藥物[5-6]。根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，確定本例患者為鮑曼不動桿菌感染，且細(xì)菌藥敏試驗(yàn)顯示不動桿菌對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉敏感，因此臨床藥師建議調(diào)整治療方案，停用之前使用的抗菌藥物，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療。此后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 用于腎功能不全患者時(shí)抗菌藥物的劑量調(diào)整

本例患者入院后檢查的血肌酐值為130 μmol/L，由此計(jì)算其估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate， eGFR）為29 ml/min，即為慢性腎臟病4期患者。依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版），拉氧頭孢鈉為用于各期腎功能不全患者時(shí)均需減量使用的抗菌藥物，其對腎功能正常成人的劑量為0.5 ～ 1 g/12 h，對本例患者給予經(jīng)靜脈滴注拉氧頭孢鈉1 g/12 h并不合理。依照藥品說明書，頭孢匹胺鈉用于重度肝、腎功能不全患者時(shí)需慎重，并適當(dāng)調(diào)整劑量和給藥間隔。頭孢匹胺鈉用于肝、腎功能正常患者的常用劑量為0.5 ～ 1 g/12 h，感染嚴(yán)重時(shí)可增至2 g/12 h，對本例患者給予經(jīng)靜脈滴注頭孢匹胺鈉1 g/12 h似亦不妥。依照《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改稀罚ㄐ伦g第41版）[7]和藥品說明書，舒巴坦鈉在腎功能明顯下降患者體內(nèi)的清除率降低，對他們使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量，其中用于eGFR為15 ～ 30 ml/min患者的舒巴坦鈉的最高日劑量為2 g，換算為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的最高日劑量為6 g。本例患者的eGFR為29 ml/min，臨床藥師建議給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的劑量為3 g/12 h，同時(shí)告知護(hù)理人員該藥經(jīng)靜脈的滴注時(shí)間應(yīng)至少為15 ～ 60 min，并需密切關(guān)注患者用藥后有無過敏反應(yīng)。一旦患者發(fā)生過敏反應(yīng)，須即停藥且給予適當(dāng)治療，對嚴(yán)重者應(yīng)立刻給予腎上腺素緊急處理，必要時(shí)再給予吸氧、經(jīng)靜脈給予糖皮質(zhì)激素治療。

3 小結(jié)

從對本例術(shù)后感染患者的治療過程可見，圍術(shù)期預(yù)防感染的效果與抗菌藥物的合理使用密切相關(guān)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和細(xì)菌耐藥性等因素[8]，綜合考慮、決定是否預(yù)防性使用抗菌藥物及選用適宜的抗菌藥物預(yù)防感染，同時(shí)注意用藥期，過度延長用藥期不僅不能提高預(yù)防效果，反而可能增加耐藥菌感染的機(jī)會。此外，在預(yù)防用藥無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)調(diào)整給藥方案，通過病原學(xué)等檢查結(jié)果改用對病原菌有效的抗菌藥物，再根據(jù)患者的肝、腎功能等身體情況，對用藥劑量進(jìn)行合理調(diào)整。

臨床藥師在參與本例術(shù)后感染患者的治療過程中通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)和資料，及時(shí)提出了合理使用抗菌藥物的建議，并對患者進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)。筆者認(rèn)為，臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)的重要成員，應(yīng)發(fā)揮自身藥學(xué)專業(yè)的優(yōu)勢，積極參與臨床治療，為患者提供個(gè)性化的藥學(xué)服務(wù)，使之能安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用藥物。

參考文獻(xiàn)

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