高婷

【中圖分類號(hào)】R969.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）10--01

無(wú)創(chuàng)性經(jīng)皮體外心臟起搏（ENCP）是一種無(wú)創(chuàng)術(shù)式，是將起搏器發(fā)放的脈沖電流通過(guò)皮膚、皮下組織及肌肉傳導(dǎo)到心臟，刺激心臟達(dá)到起搏目的。搶救心臟停搏、緩慢性心律失?；蚩焖傩孕穆墒С５闹匾侄沃?。我科在2017年07月13日，成功搶救了一列糖尿病腎病合并高鉀血癥并發(fā)逸博心律患者，現(xiàn)將護(hù)理?yè)尵润w會(huì)介紹如下：

1 病例介紹：

72歲女患者，因發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，腹部不適1d于2017年07月13日入院?；颊呤嗄昵伴_始無(wú)誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿、饑餓多食，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖升高，診斷為2型糖尿病，給予口服藥物降糖治療，后因血糖控制不佳，改為預(yù)混胰島素治療，自測(cè)空腹血糖約17mmol/L左右，餐后血糖未監(jiān)測(cè)，2016年11月28日入內(nèi)分泌科住院治療，眼底檢查示糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ級(jí)增強(qiáng)CT胰頭部后方囊樣占位TPMN可能，家屬商議后控制血糖平穩(wěn)出院?；颊呓恢苡屑{差，今晨06：30自覺(jué)上腹部不適遂來(lái)我院就診。入科后查：患者神志清楚，精神萎，雙眼眼疾，雙下肢水腫，T36.2℃，HR35次/min，R20次/min，BP101/61mmHg，心律不齊，四肢肌力4級(jí)，查心電圖示：交界性逸搏心律，急查血生化：血肌酐208umol/L、血鉀6.4mmol/L，血?dú)夥治觯貉醴謮?5mmHg，二氧化碳分壓33mmHgPH7.31，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根離子18.0mmol/L血常規(guī)示：Hb106g/L，尿常規(guī)示：蛋白2+，尿葡萄糖3+，酮體陰性，上下腹CT示胰頭后方可見稍低密度團(tuán)塊影，盆腔少量積液?；颊呒韧懈哐獕?、腦梗塞、動(dòng)脈粥樣硬化脂肪肝病史。給予體外起搏、異丙腎上腺素提升心率，碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣降鉀治療，2小時(shí)復(fù)查血鉀5.0mmol/L，心律恢復(fù)竇性，心率約為70次/分，擬糖尿病、腎功能不全、高鉀血癥護(hù)送至腎內(nèi)科。

2 護(hù)理

2.1 臨床癥狀觀察及護(hù)理

2.1.1 密切觀察心電圖變化，并準(zhǔn)確判斷。高鉀血癥能引起心律失常。心電圖表現(xiàn)為T波高尖、QRS增寬、P波降低甚至消失、P-R間期延長(zhǎng)、Ⅰ-Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、室顫甚至心跳停止。該患者06：50心電圖提示：交界性逸博心律，心率34次/分，立即予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和心電圖的變化，通知醫(yī)師進(jìn)行緊急處理。一名N3的護(hù)師07：00遵醫(yī)囑兩分鐘予以體外起搏安裝完畢，另一名N1的護(hù)士07：05兩路外周靜脈通路開通完畢并完成血標(biāo)本的正確采集送檢。一路通路予以NS50ml+異丙腎1mg以3ml/h微泵泵入以提升心率。另一路NS250ml靜脈滴注。密切觀察除顫儀上的心電圖波形，患者未發(fā)生更嚴(yán)重的心律失常，心率維持在40--50次/分，無(wú)不適主訴。

2.2 體外起搏器使用前的評(píng)估及使用后護(hù)理

2.2.1 體外無(wú)創(chuàng)性心臟起搏（ENCP），是將大面積高阻抗電極分別放置在胸壁上，以較寬脈沖間期和較強(qiáng)電流的脈沖經(jīng)胸壁刺激心臟，使心機(jī)收縮，心室起搏，并率先成功地用于搶救心臟反復(fù)停搏的病人[1]。因該患者具有使用其指針，在取得患者家屬同意后備好體外起搏的用物。我們醫(yī)院是PHILIPS體外無(wú)創(chuàng)直接復(fù)率除顫儀，將除顫連接線改為體外起搏連接線并采用可棄式起搏電極[2]?；颊咝夭科つw完整，貼電極片處給予酒精擦拭，正極置于心尖部，負(fù)極置于胸骨右緣第二肋間，調(diào)節(jié)心率至60次/分。起搏電流調(diào)節(jié)為40mA。常規(guī)床邊心電監(jiān)護(hù)，選擇R波明顯的Ⅱ?qū)?lián)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，觀察心電圖波形變化。患者在使用體外起搏后患者神志扔清醒，血壓上升并維持在140-150/60-70mmHg，心率上升95-105次/分，尿量100ml，患者ENCP時(shí)出現(xiàn)與起搏脈沖同步的胸部肌肉抽動(dòng)，雖有不適，但經(jīng)過(guò)解釋、安慰，能接受ENCP連續(xù)起搏。并未出現(xiàn)低灌注及電極脫落現(xiàn)象，后轉(zhuǎn)運(yùn)至病房取下胸部電極片時(shí)未發(fā)生皮膚破損等。

2.2.2心理護(hù)理患者病情突然變化，對(duì)體外起搏不了解，給患者精神、機(jī)體等方面帶來(lái)較大的影響，使患者心情焦慮、恐懼、無(wú)助。護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)心體貼患者，幫助患者了解體外起搏方法、治療及重要性，取得患者的信任，配合治療。

2.3 藥物療效的觀察及護(hù)理

2.3.1 高鉀血癥的治療方法：為了對(duì)抗K+的膜毒性，首先靜脈注射鈣劑以穩(wěn)定心肌細(xì)胞的膜電位，以防患者出現(xiàn)心律失常甚至心臟停搏；隨后使用胰島素和葡萄糖、β受體激動(dòng)劑或靜脈注射碳酸氫鈉，以促進(jìn)細(xì)胞外液中過(guò)多的K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；最后使用利尿藥或透析的手段將患者體內(nèi)過(guò)多的K+排出體外。該患者K+6.4mmol/L，PH7.31，立即遵醫(yī)囑給予NS100ml+葡酸鈣10ml以50滴/分避開異丙腎通路靜脈滴注，葡酸鈣靜脈靜脈滴注完畢，NS250ml繼續(xù)沖管后碳酸氫鈉125ml靜脈繼續(xù)滴注。在靜脈用藥過(guò)程中N3護(hù)師床邊嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并予以保留導(dǎo)尿，以觀察患者的出入量?；颊咴趽尵仁医?小時(shí)的滯留中，未發(fā)生靜脈炎及藥物外滲，總的入量355ml，出量（尿量）100ml.

2.3.2 異丙腎上腺素。異丙腎上腺素是腎上腺素能受體興奮劑，由于各方面條件限制，患者在使用該藥物時(shí)選擇外周靜脈通路。且微泵走速是3ml/h，<5ml/h的微泵走速需要一路NS靜脈滴注以防堵管發(fā)生，所以在使用該藥物期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者外周留置針以及微量泵的運(yùn)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物外滲及堵管并予以處理。在患者用藥期間未發(fā)生藥物外滲及堵管?；颊?9：00復(fù)查電解質(zhì)K+5.0mmol/L，心電監(jiān)護(hù)顯示恢復(fù)竇性心律，心率為107次/分。

2.4 安全轉(zhuǎn)運(yùn)

患者生命體征平穩(wěn)后，通知接收科室做好準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)前做好搶救儀器的準(zhǔn)備工作，填寫病人入院交接記錄單。因該患者是在體外起搏下進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者取低半臥位，將除顫儀放置病人兩腿中間，確保電極不會(huì)被牽扯，護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)，站于患者的右側(cè)，密切觀察患者心率、起搏電極有無(wú)脫落及體外起搏運(yùn)行情況、生命體征及各類管道情況。保持做到有條不紊、動(dòng)作熟練，并實(shí)施心理護(hù)理，讓家屬有安全感和信任感。經(jīng)過(guò)周密的安排及嚴(yán)密的觀察，患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中生命體征平穩(wěn)，竇性心律，心率95-99次/分無(wú)意外發(fā)生。轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)腎內(nèi)科后，運(yùn)用SBAR交班模式將患者的病情、檢查項(xiàng)目、靜脈通路、用藥情況及心理狀態(tài)向接班護(hù)士交接清楚，協(xié)助過(guò)床。并將接班護(hù)士填寫好的病人入院交接記錄單帶回急診室存檔。

3 結(jié)果：

患者在經(jīng)過(guò)積極救治后，恢復(fù)竇性心率，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下將患者安全送至腎內(nèi)科。患者病情好轉(zhuǎn)出院。

4 討論：

因高鉀血癥原因?qū)е戮徛孕穆墒Сr(shí)，準(zhǔn)確、安全、高效的搶救措施是挽救患者生命的關(guān)鍵所在。在該病例中該患者緩慢性心律失常及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并糾正為患者的生命贏得了最為關(guān)鍵的一票。本案例的成功救治還在于嚴(yán)密的病情觀察、安全的用藥護(hù)理及轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)一步提升了患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

鄭燕列，呂新志，肖陽(yáng)娥，等.經(jīng)皮體外起搏在急性嚴(yán)重心律失常治療應(yīng)用.中國(guó)全科醫(yī)師雜志，2004，3（2）：141-142.

秦淑琴.可棄式起搏電極在體外起搏、復(fù)率、除顫中的臨床應(yīng)用.四川醫(yī)學(xué)2011，32（1）：109-110.