河南省濮陽(yáng)市第三人民醫(yī)院（457000）陳國(guó)偉

目前周圍型肺癌的首選治療方式仍為手術(shù)治療，但部分患者確診時(shí)已錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)，僅可采取放化療延長(zhǎng)生存期，因此放化療療效的準(zhǔn)確描述有利于糾正效果差的治療方式。當(dāng)前評(píng)價(jià)放化療療效的方式主要采取實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST），但此原則是建立在腫瘤前后體積變化的基礎(chǔ)，僅通過(guò)形態(tài)學(xué)評(píng)定療效存在一定局限性[1]，主要表現(xiàn)在腫瘤體積改變往往需要數(shù)周甚至數(shù)月，因此存在滯后性，同時(shí)靶向治療通常并非直接殺死腫瘤細(xì)胞，而是通過(guò)抑制血管再生引發(fā)腫瘤的萎縮及壞死，因此早期療效很難通過(guò)傳統(tǒng)影像技術(shù)評(píng)價(jià)，另外放化療后腫瘤縮小可能受到水腫、瘢痕組織的影響，因此對(duì)放化療后療效可能低估，從而導(dǎo)致治療方向錯(cuò)誤[2]。近年隨著CT技術(shù)的成熟，影像學(xué)技術(shù)作為療效評(píng)定的輔助措施逐漸引起臨床重視，本次研究采取CT灌注成像技術(shù)，通過(guò)比較放化療后緩解與未緩解患者的灌注參數(shù)差異，旨在通過(guò)CT灌注成像為預(yù)見(jiàn)性放化療實(shí)施提供依據(jù)，以提高患者生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年7月～2016年12月56例病理證實(shí)為周圍型肺癌的患者為研究對(duì)象，所選患者經(jīng)常規(guī)X線檢查均有明確的肺部結(jié)節(jié)、腫塊，排除單次屏氣＜30s者，造影劑嚴(yán)重過(guò)敏及其他嚴(yán)重心、肝、腎等內(nèi)科疾病者。其中男38例，女28例，年齡41～75歲，平均（51.67±4.77）歲，病灶最長(zhǎng)徑1.7 ～8.2 c m，平均（5.13±1.49）cm?；?周期后，參考RECIST標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分組，將完全緩解（CR）及部分緩解（PR）設(shè)為緩解組，病變穩(wěn)定（SD）及病變進(jìn)展（PD）為未緩解組。兩組分別為31例，25例，對(duì)兩組一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法 所選患者均接受以鉑類藥物為主的化療方案及放療，在治療前及治療后（化療2周期、放療40～60Gy）進(jìn)行CT灌注掃描。采用SIEMENS Sensation 64多層螺旋CT掃描儀對(duì)56例周圍型肺癌患者依次進(jìn)行CT平掃描及灌注掃描。受檢前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，肘正中靜脈穿刺18G靜脈留置針，在呼吸末由胸廓入口至肺底部進(jìn)行全肺掃描，寬64×1.5mm，采取容積采集法，層間距、層厚7.0cm，F(xiàn)OV500mm，矩陣512mm×512mm，定位病灶及后續(xù)灌注掃描的范圍。灌注掃描采取多層連續(xù)動(dòng)態(tài)電影掃描模式，管電流50mAs，管電壓120kv，寬24×12mm，層厚4×7.2mm，30s每個(gè)序列掃描3個(gè)序列，間隔0.5s、2.5s、4.5s，得4×46張圖像，增強(qiáng)掃描時(shí)注入碘海醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H20084434，生產(chǎn)單位：江蘇晨牌藥業(yè)有限公司，碘濃度300mgl/ml）50ml，速率6ml/s，延遲掃描5s，增強(qiáng)前后給予生理鹽水40ml，注射速率同上，灌注掃描成像時(shí)另增加40ml碘海醇及生理鹽水，注射速率減少至3ml/s，延遲15s后全肺掃描。

1.3 圖像處理 掃描時(shí)間約5min，掃描完成后將得到的圖像上傳至Leonardo工作站內(nèi)處理，得到兩組患者血流量（BF）、血容量（BV）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）及表面通透性（PS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示、采用t 檢驗(yàn)， P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表 放化療前后兩組CT灌注參數(shù)值變化比較

2 結(jié)果

2.1 放化療前后兩組CT灌注參數(shù)值變化比較 治療前兩組CT灌注參數(shù)值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后緩解組BF、BV較本組治療前及未緩解組顯著較低，MTT、PS組間治療后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），未緩解組治療前后比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)附表。

2.2 治療前后CT表現(xiàn)及灌注參數(shù)圖像分析 例一男，63歲。附圖1、附圖2為右肺下葉后基底段見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織密度影，邊緣不光整見(jiàn)短毛刺；附圖3、附圖4為右肺下葉后底段可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，邊緣欠光整可見(jiàn)短毛刺。與治療前的片對(duì)比，右肺團(tuán)塊影較前有吸收縮小。例二男，57歲。附圖5、附圖6肺上葉尖后段見(jiàn)一軟組織密度腫塊影，邊緣見(jiàn)淺分葉及毛刺，鄰近胸膜牽拉，腫塊密度不均，其內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則鈣化，尖后段部分分支支氣管閉塞。附圖7、附圖8為放化療后2個(gè)月復(fù)查：右肺上葉后段可見(jiàn)一軟組織密度結(jié)節(jié)狀影，邊緣毛糙，可見(jiàn)多發(fā)長(zhǎng)毛刺影；其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀致密影，輪廓清楚；與治療前對(duì)比，右肺中葉病變明顯縮小。附圖9、附圖10為放化療后BF、BV圖像，緩解組患者。

附圖1

附圖2

附圖3

附圖4

附圖5

附圖6

附圖7

附圖8

附圖9

附圖10

3 討論

周圍型肺癌是以腺癌為主自三級(jí)支氣管以下，呼吸性細(xì)支氣管以上的肺癌類型，早起無(wú)特異性癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已經(jīng)是晚期，放化療盡管可有效延長(zhǎng)生存期，但因成本昂貴、毒副作用大等因素導(dǎo)致患者承受較大的痛苦[2]，早期確定治療的準(zhǔn)確性直接關(guān)系預(yù)后，而療效的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)是糾正效果不佳治療方案的基本前提。腫瘤灌注掃描是近年新興的成像方式，主要用于無(wú)創(chuàng)評(píng)估腫瘤的血供，但其用于周圍型肺癌放化療療效評(píng)價(jià)的相關(guān)研究較少，CT灌注成像已被證實(shí)可提供解剖學(xué)信息外的其他病理信息[3][4]，本次研究通過(guò)分析不同療效患者之間的CT灌注參數(shù)差異，證實(shí)CT灌注成像定量分析用于周圍型肺癌療效評(píng)價(jià)的可行性。

本次研究中治療前緩解組BF值與未緩解組比較偏高，同時(shí)MTT較低，BV值較高，但比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有研究認(rèn)為早期療效與瘤灶高灌注狀態(tài)相關(guān)，高灌注狀態(tài)可導(dǎo)致化療藥物局部的濃度及用量處于低灌注狀態(tài)，因而對(duì)瘤灶的殺傷作用更強(qiáng)，腫瘤縮小明顯[5]，未緩解組治療前BF較緩解組低，表示患者腫瘤缺血、缺氧狀態(tài)較緩解組更嚴(yán)重，因此與后者比較對(duì)化療敏感性較低，這可能是其總體緩解率低的原因之一。另有研究認(rèn)為，放化療后BV值上升可表示腫瘤組織微血管密度更為豐富，大多與干預(yù)前病灶大小無(wú)明顯變化，但也可能縮小或變大，用藥效果多不佳，因此多為未緩解患者[6][7]，而BV下降則說(shuō)明治療后患者腫瘤組織微血管密度降低，此時(shí)盡管腫瘤體積沒(méi)有顯著變化，但給藥的效果得到保障，因此預(yù)后良好，這表示治療早期腫瘤大小與療效的相關(guān)性并不大，亦可說(shuō)明單純從形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)療效存在局限性，而灌注參數(shù)BV值則相對(duì)有更高的準(zhǔn)確性與客觀性。本次研究中緩解組BV低于未緩解組，與上述結(jié)論吻合。Seto等通過(guò)分析原發(fā)性肺癌患者新輔助化療療效發(fā)現(xiàn)，完全緩解患者CT均無(wú)強(qiáng)化，表示CT掃描無(wú)強(qiáng)化可作為完全緩解的評(píng)估指標(biāo)之一，同時(shí)相比CT值，CT灌注參數(shù)提供的血流狀態(tài)更加直觀。

本次研究顯示緩解組BF、BV治療后較治療前降低，提示放化療可緩解癌周肺組織血流動(dòng)力，但未緩解組數(shù)值則無(wú)顯著變化，考慮與化療藥物差異導(dǎo)致作用機(jī)制的不同以及樣本量較小有關(guān)。未緩解組各項(xiàng)灌注參數(shù)治療后未見(jiàn)明顯改變，需大宗樣本的分組研究，從而分析組內(nèi)上升、下降患者之間的差異。

綜上，通過(guò)CT灌注掃描對(duì)周圍型肺癌的放化療療效進(jìn)行定量分析具有可行性。