河南省鄭州市精神病防治醫(yī)院（450000）崔松梅

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（CSP）是一種比較罕見的異位妊娠，作為一種嚴(yán)重的預(yù)期并發(fā)展疾病，瘢痕妊娠在異位妊娠中占6.1%的比例[1]。CSP患者主要表現(xiàn)為早孕反應(yīng)、下腹部疼痛等，這種疾病早期可能會出現(xiàn)漏診或誤診的問題，如果處理不當(dāng)，還可能會出現(xiàn)難以控制的大出血，甚至威脅患者的生命安全，預(yù)后效果非常差。目前有關(guān)該病的臨床治療尚無統(tǒng)一定論，高強(qiáng)度聚焦超聲是一種微創(chuàng)治療手段，現(xiàn)在這種方式已經(jīng)成功應(yīng)用于子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等疾病的治療之中，本次研究著重利用高強(qiáng)度聚焦超聲與甲氨蝶呤對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行治療，對其治療過程與效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月～2016年5月之間收治的54例經(jīng)病史、超聲及血Hcg確診的CSP患者為研究對象，所有患者宮腔內(nèi)均無妊娠囊，超聲檢查顯示原瘢痕妊娠位置有不同程度的豐富血流，囊胚與膀胱間存在子宮肌層連續(xù)問題，所有患者均自愿參加到本次調(diào)查研究中。其年齡在23～35歲之間，平均年齡為（28.75±6.21）歲，其中共有31例患者剖宮產(chǎn)1次，其余患者剖宮產(chǎn)2次，均在子宮下段行橫切口，與上次剖宮產(chǎn)之間相距1～8年時間，平均時間為（2.89±3.45）年?；颊叩难?hcg在580～10000IU/ml不等，其停經(jīng)時間在38～88d之間，超聲提示其妊娠囊在1.3～4.1之間，阻力RI指數(shù)在05以下。54例患者中有16例不規(guī)則陰道出血。隨機(jī)分成兩組，HIFU組和聯(lián)合組均為17例，兩組一般資料對比差異不明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方式

1.2.1 HIFU組 取患者俯臥位，注射咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛。向膀胱內(nèi)注射生理鹽水，利用聲窗適配球推擠腸道，暴露病變部位的同時保證聲通道內(nèi)無腸道。對治療范圍進(jìn)行確診，治療過程中定點(diǎn)為1～2s，頻率保持在0.85Hz，休息2～6s之間，定點(diǎn)持續(xù)20～40s，功率保持在300W～400W。開始手術(shù)與結(jié)束手術(shù)時均利用六氟化硫泡影將植入部位血供變化具體情況充分顯示出來，手術(shù)過程中嚴(yán)格按照患者的反應(yīng)對輻照功率與時間及間隔的休息時間進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 聯(lián)合組 甲氨蝶呤（MTX）是一種抗葉酸類抗代謝類藥物，合理利用MTX可以有效抑制二氫葉酸還原酶、細(xì)胞復(fù)制及DNA合成，有效抑制細(xì)胞增生，避免對絨毛造成破壞，從而使滋養(yǎng)細(xì)胞變性、脫落以及吸收，對于剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的治療非常有效，達(dá)到減少清宮術(shù)中出血量的目的。術(shù)前準(zhǔn)備與HIFU組相同。確診分組以后實(shí)行常規(guī)MTX50mg肌注，第三天對血HCG進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行HIFU治療（與HIFU組相同）。

1.2.3 治療后處理 所有患者治療后利用縮宮素治療3d，以促進(jìn)子宮收縮，必要情況可以提供抗菌藥物與補(bǔ)液支持，完成治療以后72h在彩超引導(dǎo)之下行清宮術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行分析和處理，其中計(jì)量資料利用（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料利用卡方檢驗(yàn)，百分?jǐn)?shù)表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療效果差異不明顯，單因素方差分析提示，聯(lián)合組治療后血HCG恢復(fù)時間、平均住院時間及病灶大小等與HIFU組比較，差異明顯，P＜0.05（見附表）；利用目測法法評估兩組術(shù)中出血量，秩和檢驗(yàn)顯示，聯(lián)合組引導(dǎo)出血量明顯少于HIFU組，P＜0.05；聯(lián)合組MRI提示治療前孕囊植入子宮下段切口處，治療后孕囊消失，基本上恢復(fù)正常狀態(tài)；HIFU組超聲消融時間平均為（83.81±45.62）min，輻照時間平均為（627.88±360.29）s，輻照功率平均為（377.82±30.81）W，輻照強(qiáng)度平均為（463.62±129.93）s/h。

3 討論

現(xiàn)階段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病因還沒有明確，多數(shù)人認(rèn)為可能和剖宮產(chǎn)時患者子宮內(nèi)膜受損有關(guān)，剖宮產(chǎn)時由于切口錯位縫合造成感染，絨毛部分延伸到了子宮下段瘢痕處，很有可能會造成瘢痕妊娠。當(dāng)前隨著剖宮產(chǎn)率的快速增高，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率也不斷提高，由于這種疾病早期診斷比較困難，容易出現(xiàn)漏診、誤診等問題[2][3]，此外子宮切口瘢痕妊娠也是當(dāng)前婦科醫(yī)師非常困擾的問題，如果處理的不及時，很有可能會由于出血量大難以控制，甚至威脅到患者的生命安全。

附表 兩組血HCG恢復(fù)時間、平均住院時間及病灶大小比較[M(P25～P75)]

目前HIFU已經(jīng)在臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用，利用超聲波熱效應(yīng)、空氣效應(yīng)造成組織缺血、細(xì)胞壞死，降低血HCG，減少清宮術(shù)中的出血量，MTX是葉酸拮抗劑的一種，給藥的24h即可達(dá)到抑制二氫葉酸還原酶的作用，將四氫葉酸形成路徑截?cái)啵瑥亩_(dá)到殺死滋養(yǎng)細(xì)胞的作用[4]，妊娠過程中機(jī)體滋養(yǎng)細(xì)胞增殖會異常活躍，應(yīng)用MTX進(jìn)行治療，可以達(dá)到有效抑制二氫葉酸還原酶的作用，最終導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育，聯(lián)合應(yīng)用MTX與HIFU可以有效切斷切口部位妊娠組織周圍血供，降低血HCG，有效降低手術(shù)對子宮造成的傷害[5][6]。

本次研究結(jié)果顯示聯(lián)合組安全性與有效性明顯高于HIFU組，可見聯(lián)合應(yīng)用HIFU和MTX可以提升瘢痕妊娠治療的有效性與安全性，很好地保留組織器官完整性，聯(lián)合應(yīng)用HIFU、MTX可以保留器官完整性，有效性好，創(chuàng)傷小，值得推廣應(yīng)用。