河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院（453003）潘飛 許彤 趙瑾 李玉鳳

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease, AD）是最常見的老年性癡呆中的一種，是一種進行性發(fā)展的致死性神經(jīng)退行性疾病，以進行性記憶和認知功能障礙為主要臨床特征。其特征性病理學改變包括：神經(jīng)細胞外的老年斑（senile plaques，S P）、神經(jīng)細胞內(nèi)的神經(jīng)元纖維纏結(jié)（neurofibrillary tangle，NFT）及區(qū)域性神經(jīng)細胞死亡（神經(jīng)元與神經(jīng)突觸異常丟失）等[1]。SP的主要成分則是由β-淀粉樣蛋白前體蛋白（APP）水解生成的β-淀粉樣蛋白（Aβ）組成，NFT主要由雙股螺旋纖維（paired helical filament，PHF）構(gòu)成，其主要成分是過度磷酸化tau蛋白的各種異構(gòu)體。隨著當今社會逐步進入老齡化，AD的發(fā)病率逐年升高，對社會造成了重大影響。

Aβ為病理狀態(tài)下由跨膜蛋白APP經(jīng)β-分泌酶和γ分泌酶的協(xié)同作用裂解而來，非溶性Aβ在大腦沉積形成神經(jīng)炎性斑，是AD發(fā)病的核心環(huán)節(jié)[2]。Aβ-40和Aβ-42是Aβ中最常見的殘基亞型，但Aβ-42較Aβ-40疏水性強，具有更強的毒性作用，也是老年斑的主要成分，與AD疾病的關(guān)系較為密切[3]。研究表明，AD患者的腦脊液中Aβ-42水平下降[4]（由于Aβ-42在腦內(nèi)沉積，使得腦脊液中Aβ-42含量減少），其診斷AD的靈敏度為86%，特異性可達90%。而Aβ-42在神經(jīng)細胞中的沉積可能是通過降低蛋白磷酸酶2A（Protein phosphates 2A, PP2A）的活性來實現(xiàn)對神經(jīng)細胞的毒理作用，從而影響AD患者的認知功能[5]。研究發(fā)現(xiàn)，Aβ-42同樣也存在于外周血細胞中，事實上，AD患者的生化改變不僅在大腦中，而且也發(fā)生于血管和血細胞里，同時雖然腦脊液是反應中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞生化改變最直接的體液組織，但由于腦脊液標記物取材不易，代價偏高，因此AD血液標記物仍是目前國內(nèi)外研究的熱點，用血液生化方法檢測早期AD可以進行有針對性的干預治療。而由于外周血液中富含APP和代謝所需要的相關(guān)蛋白酶，因此，外周血可以作為研究Aβ-42的一個良好載體[6]。

所以，AD患者外周血中Aβ-42的動態(tài)變化是否可以作為AD診斷和判斷病情進展的生物標志物之一，以推測AD病理改變情況還需進一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例選自2012年10月～2015年10月年新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院收治的符合標準的病例60例，其中5例由于不合作而脫落，因此最終共計收得入組病例55例。所有病例均來源于河南地區(qū)漢族人群，其中男性21例，女性34例，年齡在50～80歲，平均年齡（67.41±4.35）歲，平均受教育年限（5.84±2.07）年。入組標準：①AD診斷標準符合美國精神病學會精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四修訂版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV, DSM-IV）的診斷標準；②頭顱CT或MRI符合AD診斷；③父母均為漢族；④入組前一個月內(nèi)未服用膽堿酯酶抑制劑或擬膽堿類藥物。

排除標準：①血管性癡呆、假性癡呆及其他可能引起癡呆的疾??；②意識障礙；③患有嚴重的不穩(wěn)定軀體疾病，合并癲癇、活動性潰瘍、明顯的肝、腎、肺、代謝和內(nèi)分泌異常、明顯的泌尿系梗阻及嚴重的心血管疾病患者。④未按試驗方案規(guī)定用藥的病例或療程未結(jié)束而出現(xiàn)過敏反應或嚴重不良反應者。

另選擇正常對照組55例。正常老年對照者均來自新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院的職工體檢者或患者家屬，均為河南地區(qū)漢族人群，年齡為50～80歲，其中男性26例，女性29例，年齡在60～80歲，平均年齡（67.50±5.13）歲，平均受教育年限（6.59±2.34）年。在年齡、性別和受教育年限等方面與病例組相比差異無顯著性(P>0.05)。入組標準：①無嚴重軀體疾病；②目前精神狀況良好，既往無各類嚴重精神障礙；③否認二系三代有任何精神疾病遺傳史；④與實驗組的受教育年限、年齡和性別方面無顯著性差異；⑤MMSE>27分。

排除標準：①有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史；②目前患有嚴重的軀體疾病和精神系統(tǒng)疾病、長期物質(zhì)濫用史和內(nèi)分泌疾病者；③有癲癇病史或癲癇發(fā)作病史者。④知情后不合作者；⑤患有影響記憶力的其他疾病患者；⑥ MMSE≤27分。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集：根據(jù)入組標準確定病例組和對照組，并分別進行血漿β淀粉樣蛋白-42（Aβ-42）濃度測定。各病例組治療24周后再次進行血漿β淀粉樣蛋白-42（Aβ-42）濃度測定。血漿β淀粉樣蛋白-42（Aβ-42）濃度測定，使用北京TAD有限公司生產(chǎn)的β淀粉樣蛋白-42（Aβ-42）酶聯(lián)免疫分析試劑盒對所有受試者血液樣本進行分析，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.2.2 給藥方法：病例組給予多奈哌齊藥物常規(guī)治療。第1～6周各單藥組多奈哌齊劑量為5mg/晚（5mg/片），飯后30分鐘溫開水送服。若無嚴重心律失常、昏厥、癲癇或黑便等不良反應發(fā)生，則第7～24周加量至10mg/晚（10mg/片）。

1.2.3 數(shù)據(jù)管理：所有入組人員的基本資料（包括性別、年齡、學歷等）、病例組的臨床資料以及正常對照者和治療前后血漿Aβ-42水平均使用Microsoft Excel 2010軟件進行管理，所有計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示。

1.2.4 臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在SPSS20.0軟件中進行。治療前正常對照組、和AD組的血漿Aβ-42水平，AD組與對照組比較采用獨立樣本t 檢驗進行，AD組治療前后比較采用配對樣本t 檢驗進行。雙側(cè)P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

分析血漿Aβ-42水平，對比AD組和正常對照組發(fā)現(xiàn)：治療前AD組Aβ-42為21.50±5.10ng/L，正常對照組的Aβ-42為16.49±3.63 ng/L，治療前AD組血漿Aβ-42水平明顯高于正常對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.02，P<0.01）。具體見Aβ-42為17.65±3.84 ng/L，治療前AD組血漿Aβ-42水平明顯高于治療后，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=15.00，P＜0.01）。具體見附表2。

對比治療后AD組和正常對照組發(fā)現(xiàn)：治療后AD組Aβ-42為17.65±3.84 ng/L，正常對照組的Aβ-42為16.49±3.63ng/L，治療后AD組血漿Aβ-42水平稍高于正常對照組，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.63，P＞0.05）。具體見附表3。

3 討論

Aβ是由跨膜糖蛋白APP分泌而來，在大腦沉積形成神經(jīng)炎性斑，是AD發(fā)病的核心環(huán)節(jié)，而Aβ-42是最常見的殘基亞型，與疾病關(guān)系更為密切，Aβ-42在AD的病因研究中越來越受到重視[7]。研究證實，Aβ-42主要存在于神經(jīng)元和外周血細胞中，而AD患者的生化改變不僅發(fā)生在腦脊液中，而且也發(fā)生于外周血中。但由于腦脊液標記物取材不易，而血液取材方便，簡便易行，具有一定優(yōu)勢，因此外周血作為Aβ-42的一個良好載體仍被廣泛研究應用[6]。

本研究利用ELISA測定血漿Aβ-42水平發(fā)現(xiàn)，AD患者與正常對照組相比較，血漿Aβ-42水平升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），并且AD患者經(jīng)過多奈哌齊24周規(guī)范治療后血漿Aβ-42水平明顯降低，病情有所改善，說明血漿Aβ-42水平可以在一定程度反映腦內(nèi)SP程度，進而反映AD嚴重程度。考慮由于外周血中的Aβ-42不會像腦脊液中的Aβ-42在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中那樣沉積，因此AD患者外周血中的Aβ-42水平往往比正常人偏高，國內(nèi)外的附表1。

對比AD組治療前后發(fā)現(xiàn)：治療前AD組Aβ-42為21.50±5.10 ng/L，治療后AD組一些研究也證實了此結(jié)論[8][9]。

附表1 AD組治療前與對照組血漿Aβ-42水平比較（±s，ng/L）

附表1 AD組治療前與對照組血漿Aβ-42水平比較（±s，ng/L）

組別 例數(shù) Aβ-42 t P治療前AD組 55 21.50±5.10 6.02 ＜0.01對照組 55 16.49±3.63

附表2 AD組治療前后血漿Aβ-42水平比較（±s，ng/L）

附表2 AD組治療前后血漿Aβ-42水平比較（±s，ng/L）

組別 例數(shù) Aβ-42 t P治療前AD組 55 21.50±5.10 15.00 ＜0.01治療后AD組 55 17.65±3.84

附表3 AD組治療后與對照組血漿Aβ-42水平比較（±s，ng/L）

附表3 AD組治療后與對照組血漿Aβ-42水平比較（±s，ng/L）

組別 例數(shù) Aβ-42 t P治療后AD組 55 17.65±3.84 1.63 ＞0.05對照組 55 16.49±3.63

AD患者經(jīng)過多奈哌齊24周規(guī)范治療后血漿Aβ-42水平明顯降低，病情有所改善，說明多奈哌齊對于治療AD有一定作用。作為第二代膽堿酯酶抑制劑，其作用機制主要是通過可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶，從而引起乙酰膽酰水解使得受體部位的乙酰膽堿含量增加，而研究表明多奈哌齊可能還包括有其他作用機制，尤其是通過增強PP2A的活性以及調(diào)節(jié)糖原合成酶激酶-3β（Glycogen synthase kinase-3β,GSK-3β）和煙堿型乙酰膽堿受體（Nicotinic acetylcholine receptors, nAChRs）的活性來抑制Aβ-42所帶來的神經(jīng)細胞毒理作用，減輕淀粉樣蛋白的神經(jīng)毒性，起到神經(jīng)保護作用，都可能是它影響患者認知功能和精神癥狀的作用通路。

綜上所述，說明多奈哌齊對于治療AD有一定作用，能改善AD癥狀。血漿Aβ-42水平可以在一定程度反映AD嚴重程度，作為一項便于操作且客觀的檢查，將對AD篩查，診斷及治療提供有力的證據(jù)，值得臨床上推廣。