●馬志偉 邱明星 任澤杰

腎癌非脊椎骨轉移的栓塞治療相關性分析

●馬志偉 邱明星 任澤杰

目的:隨著當前泌尿外科飛速發(fā)展，轉移性腎癌手術治療比例有所增加。轉移性腎癌是多血管腫瘤并且手術范圍較廣，術中、術后的失血風險較高；而術前栓塞被認為有利于手術進行。因此我們對術前栓塞后術中手術出血量、手術時間和患者生存率進行分析，探討術前栓塞對腎癌骨轉移的手術治療效果。方法：這項回顧性研究有144例患者參與，其中56例術前進行栓塞治療。主要分析結果是術中血量、手術時間和患者生存率。同時我們還得出了影響手術時間和生存的相關因素。結果：我們發(fā)現(xiàn)非脊椎骨轉移術前栓塞治療對手術中的血量損失的影響沒有統(tǒng)計學上的顯著性差異。結論：轉移腫瘤盆腔位置和腫瘤大小與術中出血量密切相關，且腫瘤大小是術中失血的一個獨立因素。在腎癌非脊椎骨轉移的治療中，特別是在一個孤立性病變的情況下，邊緣切除術治療是金標準，能提高整體存活率；同時邊緣切除術和病灶內切除術、腎切除切除相比，血紅蛋白水平和孤立性轉移對生存率有較大影響。

腎癌；栓塞治療

腎細胞癌（RCC）[1]的發(fā)病率一直在增加。腎細胞癌的特點是缺乏早期征兆，尤其是小腫瘤很少產(chǎn)生癥狀。因此，診斷可能會延遲至疾病轉移[2]，肺和骨是最常見的轉移部位[3]。有研究表明，30–40%的患者在疾病的初期或者在隨后的發(fā)展有骨轉移發(fā)生[4]。新的治療選擇，如多靶向治療改善了RCC的治療效果[5]，藥物治療和放療是轉移性腎癌的一線治療方案。然而，作為轉移的RCC對這些治療比較有抵抗力，可能需要考慮骨轉移手術[6]；局部腫瘤控制的手術適應于嚴重的疼痛、功能受限和即將發(fā)生的或病理性骨折的癥狀。根據(jù)最近的一項研究，在過去的十年中，接受手術治療的轉移性腎癌患者的比例從4%提高到6%[7]。

5年內非轉移性腎細胞癌疾病生存率是77–92%[8]，而在被診斷為具有轉移性后降低到21%。第一次骨轉移術后5年生存率為11%[9]。影響轉移性骨疾病存活的因素已有若干研究。通常，在沒有內臟轉移和孤立性骨轉移的情況下，腎切除能提高生存率。孤立性骨病變邊緣切除也可以提高生存率[10]。

由于腎癌是多血管腫瘤而且手術范圍較廣，腎癌骨轉移的外科治療有大出血的風險[11]。術前栓塞經(jīng)常使用，大多數(shù)作者認為這將大大減少術中失血，使手術更容易和更徹底性的切除[12]。

因此，我們通過對我院144例非脊椎骨轉移的RCC患者回顧性分析研究，確定了術前栓塞和邊緣切除術對術中出血量和手術時間的影響。同時，我們還調查分析了影響術后生存的因素。

1 患者和方法

患者來自我院泌尿外科收治的非脊椎骨轉移的RCC患者；所有患者均于2002年十月至2016年六月接受過腎癌非脊椎骨轉移手術；術前影像學檢查CT、骨掃描提示存在骨轉移灶，術后標本病理學證實為轉移性腎癌組織。病人的統(tǒng)計資料包括：病理性骨折年齡、性別、慢性?。ㄌ悄虿『托呐K?。绹樽磲t(yī)師協(xié)會分類、吸煙習慣、轉移的尺寸（cm）和位置（肱骨，股骨、骨盆），術前診斷程序、血紅蛋白值、骨骼轉移灶數(shù)目。記錄原發(fā)腫瘤（包括腎切除術）和器官轉移的治療過程。轉移瘤的手術過程的信息包括邊緣切除術（外科手術邊緣被界定在沒有腫瘤的邊緣區(qū)域）、重建的方法、止血帶的使用、術中出血量（IBL）的估計和手術時間。詳細記錄每例患者術前栓塞的過程。對于術前栓塞沒有嚴格的方法，但栓塞患者和非栓塞患者的腫瘤大小是相似的；如果患者接受術前栓塞，栓塞手術在72小時內完成。

術前栓塞由專業(yè)的放射栓塞醫(yī)師完成，栓塞程序完成后，通過比較栓塞前和栓塞后的血管造影圖像評價栓塞是否成功，同時評估栓塞效果。介入性放射學家執(zhí)行程序評估和將斷流術的程度劃分為充足的（根據(jù)殘余腫瘤增強的目視檢查結果，阻斷腫瘤血液循環(huán)超過75%的情況），次優(yōu)（50%至75%阻斷腫瘤血液供應），或不足（低于50%血供應阻斷）；記錄且分析術后栓塞及術后并發(fā)癥。

2 統(tǒng)計

主要的研究結果是術中IBL，術中IBL量不是正態(tài)分布，因此使用對數(shù)變換。分析項目包括：手術切除余量、術前栓塞、腫瘤大小、手術時間、病人年齡、并存病、術前血紅蛋白值、手術方法。使用Mann-Whitney U檢驗來評價有無栓塞組的差異。手術時間被認為是一個依賴因素。患者的存活率是利用Kaplan-Meier方法和對數(shù)秩檢驗進行評估的，并采用Cox回歸分析確定影響生存率的獨立因素。死亡日期漏掉的病人或是是因為病人還活著但跟蹤丟了的病人，死亡日期設定為知道他們活著的最后時間。如果死亡的原因不是癌癥，案例將被刪掉。所有的變量使用Kaplan-Meier曲線檢查；所有的統(tǒng)計分析均使用IBM SPSS 20.0版。

3 結果

144個患者進行腎癌骨轉移手術中男性99例，女性45例，平均年齡為67（40 - 90）。144名腫瘤患者中的56名（38%）患者術前栓塞治療。有無栓塞患者的基本數(shù)據(jù)相似（表1）。栓塞術后充足的46例，次優(yōu)9例和不足的1例。

表1 RCC骨轉移手術治療患者基本數(shù)據(jù)

其中140例患者有IBL的信息包括86例無栓塞和54例栓塞病例。轉移灶的位置（Mann-Whitney U檢驗，P＜0.01）和腫瘤大?。≒＜0.01）與增加的IBL相關。其他變量之間沒有相互作用；如年齡、肝轉移，總轉移量、孤立性骨轉移、術前血紅蛋白值、止血帶的使用、手術時間、手術方法、邊緣切除術、術前栓塞（包括足夠的情況下）等因素對IBL沒有明顯的影響（表2）。栓塞對手術時間在統(tǒng)計學上無顯著性的積極作用，無栓塞治療肱骨腫瘤的手術時間明顯縮短。

表2 在不同有無術前栓塞的亞組病例中，采用Mann-Whitney U檢驗進行影響術中出血量因素的比較（IBL）

栓塞過程中或栓塞后無相關并發(fā)癥；術后并發(fā)癥報告有23例（16%），包括進行性腫瘤（4例）、神經(jīng)損傷（1例）、插釘失?。?例）、大量失血（1例）、假體脫位（2例）、傷口愈合的問題（5例）、非愈合（2例）、肺動脈栓塞（3例）、深部靜脈血栓形成（1例）。

術后中位生存期為13個月（0 - 150）。與病灶內切除、孤立性骨轉移、缺乏器官轉移和血紅蛋白水平高于100 g / L的情況相比，邊緣切除和腎切除有更好的生存率。但年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、IBL，及術前栓塞生存率無關。在Cox模型，孤立性轉移、邊緣切除，血紅蛋白高于100 g/L，和腎切除與更好的生存率獨立相關（表3）。

表3 與生存相關的因素（Cox回歸分析）

4 討論

分析相關數(shù)據(jù)，我們研究發(fā)現(xiàn)得到：術前栓塞對非脊柱骨轉移瘤術中出血量的影響沒有統(tǒng)計學差異；這個結果與主張RCC骨轉移術前栓塞的是一種有效的對術中出血量控制的研究相反[13]。通過對比，我們甚至發(fā)現(xiàn)栓塞后，患者術中出血量反而有所增加，這可能與栓塞加重了局部的炎癥反應使腫瘤局部的血流量增加，血管脆性增加，加大手術出血風險以及手術難度；因此我們認為栓塞治療是應用于在更大、更集中的腫瘤并且止血帶不能控制IBL的位置[14]。在我們的研究中，栓塞能降低IBL的研究具有明顯局限性，可能造成的原因與回顧性設計和病例選擇偏倚、藥物治療偏倚、栓塞方法偏倚等眾多偏倚相關。

國外已有研究報道過：是否術前栓塞，腫瘤大小和IBL三者存有顯著的相關性。Pazionis等[12]人發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、IBL和手術時間之間的相關性。在他們的病例對照研究中，只是在肱骨轉移性腎癌治療中說明栓塞和出血量減少相關聯(lián)，但是考慮多因素分析時，其轉移灶的大小便成了影響IBL唯一重要的因素。我們分析可得到骨盆轉移灶的位置信息是術中失血的預測器，這一點可能與上訴提到的轉移灶的大小是影響IBL唯一重要的因素相關，因為骨盆的轉移性腎癌體積往往較大。

因為術中出血量很難做到準確的量化，并不是理論上很好評估術前栓塞較好的方法。我們對于研究中存在的混雜因素進行調整，包括手術方式的選擇及轉移灶的位置等，得到的結果仍然是IBL與有栓塞或無栓塞病例有任何顯著性差異；并且術前栓塞并沒有減少手術時間，反而增加了手術難度，手術時間大大延長。

目前已經(jīng)有大量研究[15]證明了腎癌轉移病灶腫瘤游離緣可以提高存活；盡管骨轉移放射治療可用于疼痛控制[16]，但手術對功能的恢復和防止局部進展的腫瘤更有效[12]。此外，我們研究發(fā)現(xiàn)腎癌轉移術后，孤立性骨轉移類型、腫瘤游離緣的手術類型、假體的置換影響病人的整體和重建物的存活率[17]。本研究中，我們對12例存在多發(fā)性骨轉移的患者也進行了邊緣性切除，隨訪發(fā)現(xiàn)這有限治療的群體仍比有著較好的生存率。在轉移性腎癌中，腎切除對患者所產(chǎn)生的作用仍存在大量的爭議；有學者認為骨轉移患者腎切除可以提高生存率[18]。然而此項回顧性研究并不能說明這個問題，我們還的數(shù)據(jù)表明邊緣切除能改善了孤立性轉移和多發(fā)性骨轉移患者的生存，因此我們建議，在RCC骨轉移，應該采取邊緣切除術而不是病灶內切除術。

綜上，術前栓塞在腎癌骨轉移手術治療過程中所起到的作用是有限的，如果患者轉移灶位于盆腔，那么可能受益于術前栓塞，可減少術中出血量。同時為了提高患者整體的生存率，邊緣切除術應該是腎癌骨轉移手術治療的金標準，特別是如果有孤立性病變存在的情況。

（作者單位：四川省人民醫(yī)院）

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