袁 萍

（貴州遵義醫(yī)學(xué)院附院血液內(nèi)科，貴州 遵義 563003）

原發(fā)性免疫性血小板減少癥治療的臨床資料研究與分析

袁 萍

（貴州遵義醫(yī)學(xué)院附院血液內(nèi)科，貴州 遵義 563003）

目的分析原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）的臨床特點(diǎn)，分析治療方法和預(yù)后效果。方法將我院2013年6月～2015年12月收治的60例ITP患者的臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)行分析，并探究臨床治療方法。結(jié)果60例患者中22例發(fā)病前有感染史，34例患者有幽門螺桿菌感染（Hp感染），47例患者表現(xiàn)為慢性的過程，51例患者有出血的表現(xiàn)。發(fā)生出血的患者在發(fā)病的時(shí)候血小板計(jì)數(shù)比沒出血的患者低；在治療方式中60例初診ITP患者采用糖皮質(zhì)激素或者以激素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方法，有50例出現(xiàn)了治療反應(yīng)；有出血情況的患者比不出血的患者療效好（P＜0.05），Hp感染組34例聯(lián)合抗Hp治療總有效率較Hp陰性組高（P＜0.05）。結(jié)論ITP患者一般表現(xiàn)為慢性的過程，糖皮質(zhì)激素治療方法仍然為首選的治療方法，臨床治療中應(yīng)該根據(jù)患者的臨床出血癥狀及血小板減少程度選擇聯(lián)合治療方案；診斷ITP患者應(yīng)常規(guī)作Hp感染檢查。

免疫性血小板減少癥；糖皮質(zhì)激素；不良反應(yīng)

原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）是一種以血小板減少為特征的自身免疫性疾病。目前臨床發(fā)病機(jī)制仍然不十分明確，研究認(rèn)為可能與自身抗體產(chǎn)生及B、T細(xì)胞功能異常相關(guān)[1]。目前對(duì)于ITP的主要治療方法主要為糖皮質(zhì)激、靜注人免疫球蛋白，配合輸血小板、免疫抑制劑、促血小板生成素、利妥昔單抗及脾臟切除等方法。為了進(jìn)一步分析ITP的發(fā)病情況以及臨床的治療方法及預(yù)后的效果，本次筆者進(jìn)行以下的研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過臨床確診的ITP患者60例，患者資料的年限為2013年6月～2015年12月期間收治的，男性患者23例，女性患者37例，年齡（45.6±19.0）歲，就診時(shí)病程（4.1±0.2）個(gè)月。急性型13例（21.7%），47（78.3%）例患者表現(xiàn)為慢性的過程。

1.2 方法

1.2.1 考察指標(biāo)的收集

收集的資料包括患者是否具有感染史、出血情況、血小板計(jì)數(shù)、是否HP感染、治療過程、治療效果以及臨床不良反應(yīng)情況。

1.2.2 臨床治療方法

①激素治療，潑尼松1 mg·kg-1·d-1或地塞米松10～15 mg·d-1，待患者的出血癥狀改善并且療程在3～4周以后逐漸減少劑量。或地塞米松40 mg·d-1，連續(xù)使用4 d，然后根據(jù)血小板的具體情況選擇用藥，如果用藥兩周以后患者的血小板計(jì)數(shù)仍然低于50×109/L，就重復(fù)一次使用地塞米松。②如患者出血癥狀重，或同時(shí)合并其他疾病需減少激素用量，則同時(shí)加用免疫球蛋白：0.4 mg·kg-1·d-1，連續(xù)使用5 d。③如常規(guī)劑量激素治療4周無效，則加用重組人血小板生成素1.5萬u·d-1連續(xù)使用7～14 d，或免疫抑制劑2 mg/d的長(zhǎng)春新堿，1/周，共4周；4.0～6.0 mg·kg-1·d-1，的環(huán)孢素A。④利妥昔單抗100 mg/次或每次375 mg/m2，1次/周，共4周。⑤支持治療：感染者抗病毒或抗細(xì)菌（包括抗幽門螺桿菌感染，HP感染）治療，止血藥物及輸注血小板等支持治療。

1.3 臨床療效判斷

參照張之南主編《血液病學(xué)》的ITP療效標(biāo)準(zhǔn)[2]，分顯效、良效、進(jìn)步、無效?？傆行拾@效+良好+進(jìn)步。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較用x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)量資料均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病誘因

60例患者中22例發(fā)病前有感染史，14例為上呼吸道感染，3例支氣管炎，2例肺炎，2例腸炎，1例泌尿系感染，感染至發(fā)病時(shí)間為1-18d。用14C呼氣試驗(yàn)檢測(cè)出34例患者有幽門螺桿菌感染（Hp感染）。Hp感染組34例聯(lián)合抗Hp治療總有效率31例（91.18%），Hp陰性組26例總有效率19例（73.08%），兩組間比較差異顯著（P＜0.05）。

2.2 臨床癥狀

51例患者有出血的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為皮膚的淤點(diǎn)、瘀斑、月經(jīng)過多、口腔牙齦及鼻出血。9例患者沒有出血癥狀僅僅表現(xiàn)為乏力等非特異性的癥狀。

有出血癥狀的患者 與其他（乏力或無出血癥狀）組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 不同臨床表現(xiàn)患者血小板計(jì)數(shù)表比較（n）

2.3 兩組初治ITP患者臨床療效的比較

糖皮質(zhì)激素+免疫球蛋白聯(lián)合治療組有效率明顯高于單純糖皮質(zhì)激素治療組（95.24% vs 76.92%），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組初治ITP患者臨床療效的比較 [n（%）]

2.4 兩組初治ITP患者血小板上升及≥100＊109/L時(shí)間比較

聯(lián)合組開始上升時(shí)間早于單藥用藥組，中位時(shí)間3.8（2-6）天 vs 10（5-15）天，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。聯(lián)合組血小板恢復(fù)≥100*109/L時(shí)間比單藥用藥組短，中位時(shí)間7.6（5-10）天 vs 12.7（6-18）天，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.5 不良反應(yīng)

有21例出現(xiàn)了治療反應(yīng)，其中5例出現(xiàn)不同程度的肝損傷，4例出現(xiàn)血糖的升高，12例出現(xiàn)不同程度的血壓升高、痤瘡、滿月臉多毛等。聯(lián)合組發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生率低于單藥用藥組，19.04% vs 43.59%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討 論

ITP是最常見的出血性疾病，其病因和確切發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為與機(jī)體的免疫異常有關(guān)，表現(xiàn)為血小板減少相關(guān)的出血癥狀伴巨核細(xì)胞成熟障礙，目前臨床診斷仍然是一個(gè)排除性診斷。通過本次的臨床研究分析發(fā)現(xiàn)該疾病的主要臨床表現(xiàn)為出血，85%的患者出現(xiàn)不同程度的出血情況，且有出血癥狀的患者血小板計(jì)數(shù)明顯低于沒有出血患者，說該種疾病患者的血小板計(jì)數(shù)情況與出血關(guān)系密切。在本臨床研究中我們發(fā)現(xiàn)有出血情況的患者比不出血的患者療效好（P＜0.05），結(jié)果與前人報(bào)道的基本一致[3]。

ITP治療的目的是使血小板數(shù)快速上升達(dá)安全范圍，避免發(fā)生致命性出血，對(duì)于血小板數(shù)＜30×109/L或臨床有出血表現(xiàn)者應(yīng)給予治療。臨床的治療中應(yīng)該根據(jù)患者具體的情況選擇治療方式。在我院大多數(shù)的患者采取糖皮質(zhì)激素單藥治療，或激素+免疫球蛋白的聯(lián)合治療方法，總有效率83.33%。且聯(lián)合組治療總有效率95.24%，而單用糖皮質(zhì)激素組總有效率76.92%，進(jìn)一步比較聯(lián)合組血小板開始上升時(shí)間及血小板恢復(fù)≥100×109/L時(shí)間較單藥組早，兩組間比較有差異（P＜0.05），且聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于單藥用藥組。說明免疫球蛋白在ITP治療中有明顯優(yōu)勢(shì)，血小板恢復(fù)快，特別是對(duì)血小板降低明顯臨床有嚴(yán)重出血癥狀的患者，縮短血小板恢復(fù)時(shí)間可降低患者因血小板減少而導(dǎo)致的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，且可進(jìn)一步減少糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間、減少激素副作用的發(fā)生率，進(jìn)而還可以縮短患者住院時(shí)間。在經(jīng)濟(jì)條件允許條件下免疫球蛋白可作為初治ITP治療的常規(guī)方案使用，以利于早期獲得良好療效，并降低激素副作用。在本研究中，兩組治療無效的10例ITP患者，6例經(jīng)重組人血小板生成素治療其中5例有效，另有4例患者及血小板生成素治療無效的1例患者加用免疫抑制劑長(zhǎng)春新堿（3例）、環(huán)孢素A（2例）后，仍有1例無效，加用利妥昔單抗治療3次仍無效。其中有12例ITP患者病情復(fù)發(fā)返院，再次經(jīng)糖皮質(zhì)激素或加用免疫球蛋白治療仍有效。

各種感染是ITP常見的發(fā)病誘因。Hp感染是一種廣泛人群感染的細(xì)菌，寄生于口腔和胃，誘發(fā)多種胃腸道疾病和胃腸外疾病。Hp感染與ITP之間存在相關(guān)性，國內(nèi)外有研究顯示成人和兒童的ITP發(fā)病可能與Hp感染有關(guān)[4-5]。我院診斷ITP患者中發(fā)現(xiàn)24例Hp感染，通過比較經(jīng)抗Hp感染治療組總反應(yīng)率高于與Hp陰性組。

最后，經(jīng)過本次的臨床研究分析我們認(rèn)為：原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者一般表現(xiàn)為慢性的過程，對(duì)于診斷ITP患者應(yīng)常規(guī)作Hp感染檢查。糖皮質(zhì)激素治療方法仍然為首選的治療方法，條件允許條件下免疫球蛋白亦可作為初治ITP治療的常規(guī)方案使用，可縮短糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間、減少激素副作用的發(fā)生率。

[1] 楊 敏,劉文君.免疫性血小板減少癥發(fā)病機(jī)制研究最新進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2016,24(3):958-962.

[2] 張之南,楊天楹,郝玉書.血液病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,1637-1642.

[3] Cohen Y C,Djulbegovic B,Shamai-Lubovitz O,et al.The bleeding risk and natural history of idiopathic thrombocytopenic purpura in patients with persistent low platelet counts[J].Arch Intern Med,2000,160(11):1630-1638.

[4] Stasi R,Willis F,Shann MS,et al.Infectious causes of chronic immune thrombocytopenia.[J]Hematol Oncol Clinics North Am,2009,23(6):1275-1297.

[5] 盧 潔,王春美,許松濤,等.幽門螺桿菌感染與兒童急性特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系.[J]中華血液學(xué)雜志,2013,34(1):41-44.

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ISSN.2095-8242.2017.38.7370.02

本文編輯：吳玲麗