李兆娜, 王萍, 寇晨, 武瑋, 王淑榮, 劉尊杰, 韓冬, 張亞南, 張巍, 馬建榮

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100026

·論著·

677例新生兒咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)及病原菌的耐藥性分析

李兆娜, 王萍, 寇晨, 武瑋, 王淑榮, 劉尊杰, 韓冬, 張亞南, 張巍, 馬建榮

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100026

為觀察首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)患兒主要定植細(xì)菌及其抗生素耐藥情況，以便采取相應(yīng)措施及時(shí)控制醫(yī)院內(nèi)感染，本研究選擇2014年8月1日—2015年5月31日住院患兒的咽試子標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行耐藥性分析。677例新生兒咽拭子培養(yǎng)結(jié)果顯示，230例陽性(34.0%)，其中革蘭陽性球菌159例(69.1%)，革蘭陰性桿菌71例(30.9%)。定植細(xì)菌中，革蘭陽性球菌主要為草綠色鏈球菌、克氏庫克菌及表皮葡萄球菌，革蘭陰性桿菌主要為大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及肺炎克雷伯菌。各細(xì)菌對常用抗生素的耐藥率不同，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)有助于指導(dǎo)臨床用藥。

細(xì)菌定植；新生兒；新生兒重癥監(jiān)護(hù)室

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)集中收治危重新生兒患者，是醫(yī)院內(nèi)感染的易感人群和易感因素集中場所，其醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率比普通病房高，是醫(yī)院內(nèi)感染管理的重點(diǎn)科室，也是預(yù)防和控制的重點(diǎn)、難點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，14.5%的NICU住院新生兒可發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染[1]，其中15%可預(yù)防[2]。細(xì)菌定植是發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的前提，細(xì)菌定植率在一定程度上代表了發(fā)生該細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)NICU患兒獲得病原菌尤其是多重耐藥菌定植后，機(jī)體免疫力減低時(shí)，定植細(xì)菌就可能轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【鴤鞑3]，從而發(fā)生感染，威脅生命安全，影響疾病愈后，嚴(yán)重者可因感染而死亡。因此，了解定植細(xì)菌的種類及其耐藥性，對有效控制醫(yī)院內(nèi)感染具有非常重要的臨床意義。

為了解首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(以下簡稱本院)NICU細(xì)菌定植及其耐藥性特點(diǎn)，更有效地控制NICU醫(yī)院內(nèi)感染，本研究對2014年8月1日—2015年5月31日NICU住院患兒進(jìn)行咽部定植細(xì)菌研究和耐藥性分析，為NICU感染控制及抗生素使用提供一定臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

以2014年8月1日—2015年5月31日本院NICU新生兒(住院時(shí)間>24 h)作為研究對象，共計(jì)677例。所有患兒均在家長簽署知情同意書后，于入院時(shí)采集咽拭子進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2 研究方法

患兒入院時(shí)行咽拭子檢查，取樣嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)操作。將采集的咽拭子標(biāo)本送微生物室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并對培養(yǎng)陽性的優(yōu)勢菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 主要儀器及試劑

采用法國Vitek2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀鑒定細(xì)菌，藥敏試劑盒均為法國梅里埃公司產(chǎn)品。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒共677例，男368例，女309例。剖宮產(chǎn)患兒396例，自然分娩患兒281例。胎齡27～36周的早產(chǎn)兒共344例，肺炎139例，低出生體重35例，新生兒窒息35例，高膽紅素血癥54例，濕肺28例，低血糖癥29例，肺動(dòng)脈高壓7例，氣胸2例，胸腔積液1例，消化道出血1例，胎母輸血1例，肺出血1例?；純撼錾w重800～4 710 g，其中體重<1 500 g 95例，1 500～2 500 g 232例，>2 500 g 350例。早產(chǎn)兒，低出生體重兒，窒息、肺動(dòng)脈高壓、氣胸、胸腔積液、胎母輸血、濕肺、肺出血患兒共454例，均為出生后第1天即轉(zhuǎn)入NICU，同時(shí)行咽拭子采集。肺炎、高膽紅素血癥、消化道出血、低血糖患兒，部分出生后即轉(zhuǎn)入NICU，部分由母嬰同室轉(zhuǎn)入NICU；全部入院時(shí)即行咽拭子采集，其中出生后第1天采集80例，出生后第2天采集53例，出生后第3天采集55例，出生后第4天采集35例。

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)病原學(xué)分析

677例咽拭子培養(yǎng)結(jié)果顯示，230例細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，陽性率34.0%。其中，剖宮產(chǎn)患兒141例(61.3%)，自然分娩患兒89例(38.7%)。447例細(xì)菌培養(yǎng)陰性患兒中，剖宮產(chǎn)患兒255例，自然分娩患兒192例(表1)，不同分娩方式之間細(xì)菌培養(yǎng)陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.134，P>0.05)。230例細(xì)菌培養(yǎng)陽性菌中，革蘭陰性桿菌71例(30.9%)，革蘭陽性球菌159例(69.1%)。革蘭陰性桿菌中前3位分別是大腸埃希菌15株(21.1%)，鮑曼不動(dòng)桿菌12株(16.9%)，肺炎克雷伯菌11株(15.5%)。革蘭陽性球菌中前3位分別是草綠色鏈球菌54例(34.0%)，克氏庫克菌41例(25.8%)，表皮葡萄球菌33例(20.8%)(表2)。

表1不同分娩方式患兒中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

Tab.1Cultureresultsofdifferentdeliverymode

分娩方式陽性陰性剖宮產(chǎn) 141255自然分娩89192

χ2=1.134，P=0.287.

2.3 主要細(xì)菌藥敏試驗(yàn)及耐藥性分析

對230例培養(yǎng)陽性的菌株進(jìn)行耐藥性分析，主要革蘭陰性桿菌對頭孢曲松及頭孢唑林耐藥率高，對頭孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率低(表3)，主要革蘭陽性球菌對萬古霉素耐藥率低，對其他抗生素耐藥率較高(表4)。

表2 230株咽部定植細(xì)菌的分布和構(gòu)成比(%)

Tab.2Thedistributionandconstituentratio(%)of230strainsofpharyngealcolonizationbacterium

菌種菌株名稱株數(shù)(%)革蘭陰性大腸埃希菌15(21.1) 桿菌(71株)鮑曼不動(dòng)桿菌12(16.9)肺炎克雷伯菌11(15.5)嗜麥芽假單胞菌10(14.1)弗氏檸檬酸菌5(7.0)洋蔥伯克霍爾德菌5(7.0)陰溝腸桿菌4(5.6)腦膜膿毒性伊麗莎白金菌4(5.6)膠黏羅斯菌2(2.8)銅綠假單胞菌1(1.4)惡臭假單胞菌1(1.4)黏質(zhì)沙雷菌1(1.4)革蘭陽性草綠色鏈球菌54(34.0) 球菌(159株)克氏庫克菌41(25.8)表皮葡萄球菌33(20.8)溶血葡萄球菌11(6.9)糞腸球菌8(5.0)人葡萄球菌亞種5(3.1)金黃色葡萄球菌3(1.9)克里斯廷微球菌2(1.3)路鄧葡萄球菌1(0.6)無乳糖鏈球菌B群1(0.6)

表3主要革蘭陰性桿菌對常用抗生素的耐藥率(%)

Tab.3Resistancerates(%)ofmainGram-negativebacillitocommonlyusedantibiotics

藥物大腸埃希菌鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎克雷伯菌頭孢曲松40.083.372.7頭孢吡肟6.700美羅培南0-22.2頭孢他啶6.78.344.4哌拉西林53.30100哌拉西林/他唑巴坦0022.2亞胺培南0033.3頭孢唑林40.010077.8左氧氟沙星26.700

表4主要革蘭陽性球菌對常用抗生素的耐藥率(%)

Tab.4Resistancerates(%)ofmainGram-positivecoccustocommonlyusedantibiotics

藥物草綠色鏈球菌克氏庫克菌表皮葡萄球菌萬古霉素0-0青霉素--97.0利奈唑胺--0左氧氟沙星--36.3頭孢吡肟74.091.4-頭孢曲松81.590.2-紅霉素77.525.875.6頭孢他啶72.793.8-

-：未行藥敏試驗(yàn)。

3 討論

細(xì)菌定植是細(xì)菌感染的前提，是指從患者體內(nèi)分離出細(xì)菌但沒有導(dǎo)致感染的癥狀。在人體與外界相通的很多部位，存在大量條件致病菌定植。正常足月兒圍生期從產(chǎn)道獲得細(xì)菌定植，出生后通過哺乳，或從醫(yī)護(hù)人員及周圍環(huán)境中獲得細(xì)菌定植。出生后第2天咽部獲得革蘭陽性球菌定植，第3天腸道獲得腸球菌及大腸埃希菌定植。Mahul等[4]關(guān)于腸桿菌定植路徑的研究認(rèn)為，消化道定植發(fā)生在咽部定植前，細(xì)菌在咽部定植后，再因微量吸入而發(fā)生肺部定植。胃部和糞便細(xì)菌監(jiān)測對新生兒免疫功能障礙起預(yù)示作用[5]。新生兒入院時(shí)即完成細(xì)菌學(xué)檢測，有助于及早發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)和產(chǎn)時(shí)發(fā)生的細(xì)菌定植。NICU細(xì)菌定植率高，患兒接觸感染源的機(jī)會(huì)增多，醫(yī)院內(nèi)感染的可能性增大。此外，患兒胎齡越小、出生體重越低、住院時(shí)間越長，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)越多，而醫(yī)院內(nèi)感染已成為早產(chǎn)兒后期死亡的主要原因。存在致病菌定植的新生兒發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的概率高于無細(xì)菌定植的新生兒，致病菌定植與醫(yī)院內(nèi)感染密切相關(guān)[6-7]。國外有研究報(bào)道，定植耐甲氧西林金黃色葡萄球菌發(fā)生感染的概率為11%～38%，定植產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase，ESBL)革蘭陰性桿菌發(fā)生感染的概率為25%[8-9]。因此，明確定植菌的種類及其特點(diǎn)有助于對醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行評估及預(yù)防。定植菌與導(dǎo)致感染的病原菌未必完全相同，但了解NICU定植菌的分布狀態(tài)對患兒后期感染的發(fā)生有一定預(yù)警作用。

本院NICU收治的高危新生兒于出生后即住院，或由母嬰同室轉(zhuǎn)入。了解這部分患兒細(xì)菌定植狀態(tài)及分布特點(diǎn)，有助于對醫(yī)院內(nèi)感染進(jìn)行評估、預(yù)防、控制和及時(shí)治療。本研究通過對NICU患兒入院后所采集的咽拭子進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測細(xì)菌定植情況，篩選主要定植菌，同時(shí)對細(xì)菌耐藥性進(jìn)行分析，了解其特點(diǎn)，有助于指導(dǎo)臨床用藥。

本研究共收集677例患兒咽拭子標(biāo)本并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，其中230例陽性，陽性率為34%，與國內(nèi)其他研究報(bào)道有較大差異。如張麗紅等[10]報(bào)道NICU患兒細(xì)菌定植率為10.47%，而王晶晶等[11]及陳先云等[12]報(bào)道NICU細(xì)菌定植率高于70%。陳興艷等[13]對209例入院新生兒咽拭子進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)感染性疾病患兒咽拭子陽性率達(dá)94.3%，非感染性疾病患兒咽拭子陽性率達(dá)74%。對不同分娩方式下的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示分娩方式對細(xì)菌培養(yǎng)陽性率無明顯影響。陳啟蓉等[14]研究指出，剖宮產(chǎn)患兒產(chǎn)ESBL腸桿菌陽性率高于自然分娩患兒，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在剖宮產(chǎn)與自然分娩患兒中的定植無明顯差異。本研究中革蘭陽性球菌和陰性桿菌分別為159例和71例，陽性球菌為主，主要菌群為草綠色鏈球菌和克氏庫克菌。而劉健慧等[15]研究顯示早產(chǎn)兒細(xì)菌定植主要為表皮葡萄球菌，張志玲等[16]研究發(fā)現(xiàn)NICU主要定植菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌。各研究中主要定植菌存在較大差異，考慮可能與研究對象為不同群體及地域和納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本院NICU主要收治本院分娩的新生兒，出生后即住院或由母嬰同室轉(zhuǎn)入，為早期新生兒，而無門診收治患兒。胎兒大多在子宮內(nèi)無菌環(huán)境中生長發(fā)育，適宜細(xì)菌生長的pH值為6.8～7.4，正常羊水pH值為7.0～7.5[17]，因此一般細(xì)菌可在羊水中繁殖，早期感染新生兒的細(xì)菌多源自宮內(nèi)。新生兒出生后，口咽、腸道等各部位獲得細(xì)菌定植。正常情況下，宿主黏膜表面存在保護(hù)機(jī)制，阻礙細(xì)菌定植，細(xì)菌在口咽部定植前需先依賴細(xì)菌與組織細(xì)胞間的特異識(shí)別系統(tǒng)進(jìn)行識(shí)別而黏附[18]。但細(xì)菌表面特征及局部微環(huán)境異常改變有利于致病菌定植，吸入口咽部定植菌能導(dǎo)致支氣管炎、菌血癥、深部膿腫、肺炎等一系列疾病[19-20]。因此，對新生兒定植細(xì)菌的研究，有利于早期發(fā)現(xiàn)感染，及時(shí)采取措施。

近年來，由于抗生素在臨床上大量應(yīng)用，病原菌的種類和構(gòu)成發(fā)生了很大改變，對抗生素的敏感性也明顯改變。多重耐藥菌的檢出率逐漸升高，耐藥率明顯上升，導(dǎo)致臨床治療時(shí)間延長，發(fā)病率和死亡率增高。因此，監(jiān)測定植細(xì)菌的藥物敏感性，對新生兒醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制具有重大意義。本研究對培養(yǎng)陽性的細(xì)菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌中占主要地位的大腸埃希菌對美羅培南、亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦敏感，對頭孢吡肟的敏感性也較高；鮑曼不動(dòng)桿菌對頭孢曲松、頭孢唑啉的耐藥率較高，對其他抗生素敏感性均較高；肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟、左氧氟沙星敏感，對美羅培南敏感性較高。革蘭陽性球菌中占主要地位的草綠色鏈球菌對萬古霉素完全敏感，對其他抗生素耐藥率較高；克氏庫克菌對抗生素的耐藥率均較高；表皮葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對其他抗生素的耐藥率較高。因此，在未明確致病菌前，可根據(jù)咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果初步選取抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。

定植是細(xì)菌與宿主之間建立長期共生或無害關(guān)系的最后一步，也可轉(zhuǎn)化為細(xì)菌感染和疾病發(fā)生發(fā)展的第一步[21]。細(xì)菌定植率隨住院時(shí)間的延長而上升[16]，因此對NICU細(xì)菌定植及感染情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，可為醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)因素的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制提供有利條件。早期進(jìn)行系統(tǒng)的定植細(xì)菌檢測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)定植的致病菌；對伴有高危因素的患兒進(jìn)行密切觀察隨訪；發(fā)現(xiàn)感染后，根據(jù)藥敏結(jié)果立即選用敏感抗生素殺滅病原菌，將有利于消除感染源，降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率。

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. MA Jianrong, E-mail: majian3706@163.com

Bacterialcultureofpharyngealswabspecimensfrom677newbornsandanalysisofbacterialdrugresistance

LI Zhaona, WANG Ping, KOU Chen, WU Wei, WANG Shurong, LIU Zunjie, HAN Dong, ZHANG Yanan, ZHANG Wei, MA Jianrong

NeonatalIntensiveCareUnit,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China

To establish the characteristics of bacterial colonization and antibiotic resistance in the newborn in Neonatal Intensive Care Unit (NICU) of Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, pharyngeal swab specimens of hospitalized newborns in NICU were collected from August 1, 2014 to May 31, 2015, and subjected to bacterial culture and drug resistance analysis. A total of 677 swabs were included in this study and 34.0% were positive on culture detection. Among these positive cases, 159 (69.1%) were Gram-positive cocci, and 71 (30.9%) were Gram-negative bacilli.Streptococcusviridans,KocuriakristinaeandStaphylococcusepidermidiswere the main colonized Gram-positive cocci.Escherichiacoli,AcinetobacterbaumanniiandKlebsiellapneumoniaewere the main colonized Gram-negative bacilli. Drug resistance of the isolates to commonly used antibiotics was studied and presented.

Bacterial colonization; Newborn; Neonatal intensive care unit

馬建榮

2017-02-13)